中西医治疗肛裂研究进展

2016-01-14张亚滨

河北中医 2015年8期

关键词：中医疗法肛裂综述

中西医治疗肛裂研究进展

张亚滨

(河北省石家庄市中医院肛肠科，河北石家庄050051)

【关键词】肛裂；中医疗法；综述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.055

【中图分类号】R657.140.5；R-5

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)08-1265-04

作者简介：张亚滨(1976—)，男，主治医师，硕士。从事肛肠科疾病临床诊疗工作。

收稿日期：(2014-03-19)

肛裂是临床比较常见的肛肠疾病，是齿状线下肛管皮肤纵行全层裂开后形成的缺血性溃疡，好发于青壮年，查体时可见肛管纵行裂口或纵行梭形溃疡，多位于截石位6点和12点处。临床表现为周期性疼痛、便时出血、习惯性便秘，严重影响患者正常生活，降低患者生活质量。肛裂临床上常用3期分类法：Ⅰ期，单纯性肛裂；Ⅱ期，溃疡形成期；Ⅲ期，陈旧性肛裂[1]。对于肛裂的治疗，一般先保守治疗，当保守治疗失败时再进行手术治疗。兹将近10年来中西医治疗肛裂研究进展综述如下。

1病因学说

肛裂的病因目前仍不清楚，普遍认为与肛门内括约肌痉挛有关。许大湖等[2]认为，精神紧张、一氧化氮(NO)代谢失常、内括约肌神经丛退变、神经肽变化等均能引起肛门内括约肌痉挛、肌张力增高，从而导致肛内压升高，肛管皮肤缺血，形成高肛压、低血流状态，最终导致肛裂。而饮食因素，如进食辛辣刺激食物则会进一步加重肛裂症状[3]。

肛裂属中医学裂痔、钩肠痔、裂口痔等范畴，认为此病属于“痔病”范畴。《医宗金鉴》载“肛门围绕，折文破裂，便结者火燥也”。《外科大成》谓“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血秽臭大痛”。其病因多责之嗜食辛辣炙脔，以致热结肠道，气血交错，流注肛门；或湿热之邪下迫肠道，局部气血瘀滞，运行不畅，破裂处缺乏气血营养；或素体阴血亏虚，肠道津亏失养，致使大便干燥秘结，强努力排，损伤肛门[4]。

2临床治疗

2.1中医治疗中医学对肛裂的治疗主要依据中医基础理论，从整体观念出发，辨证论治，标本兼顾，调理肠道，改善便秘，使肛门内括约肌张力降低，改善局部血供，止血止痛，减轻患者痛苦，在肛裂早期保守治疗、术后恢复等方面具有独特的作用。

2.1.1中药内服目前中医学对肛裂的辨证分型尚未完全统一，但只要以中医理论为指导，辨证论治，均能取得良好的效果。丁宇丽[5]将45例肛裂患者分为热结肠道、湿热下注、阴虚肠燥及阴血亏虚4型。热结肠道型，治宜泻热通便，凉血止痛；药用生地黄、槐角、泽泻、当归、栀子、防风、黄芩、黄柏、槟榔、大黄(后下)、白芷、枳实等；总有效率95.6%。王永芳[6]以芍药甘草汤(白芍药、炙甘草)为基础，加以辨证治疗肛裂120例，其中阴虚肠燥者合增液汤加味，属血热肠燥者合凉血地黄汤加减，气滞血瘀者合桃红四物汤加减，治疗10 d，治愈率80%，总有效率100%。孙士然等[7]自拟愈裂汤(药物组成：杏仁、白芍药、延胡索、地榆、槐米、生何首乌等)疏肝理气，活血化瘀，治疗早期肛裂60例，总有效率100%。

2.1.2熏洗坐浴熏洗坐浴通过药物与病变部位直接接触，可以起到局部清洁伤口、减轻刺激、缓解痉挛、改善循环、促进溃疡修复等作用；应用热疗作用和皮肤黏膜吸收功能，减轻局部病变组织充血，增强新陈代谢，促使白细胞加快释放蛋白溶解酶，溶解坏死病变组织。此外，温热刺激可以降低痛觉神经兴奋性，减轻局部炎性水肿，使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，内括约肌张力降低而起到消肿止痛作用。赵美玉[8]以芒硝、明矾、硼砂、生川乌头、红花、荔枝草组方，将各药研碎过筛，充分混匀，分别装入无纺布袋200包，每包65 g，外用熏洗治疗Ⅱ期肛裂31例，并与高锰酸钾溶液坐浴治疗31例对照。结果：治疗组痊愈率及愈显率均高于对照组(P<0.05)。韩艳芳[9]以苦参、荆芥、防风、花椒、五倍子、明矾各20 g，冰片(研细另包)10 g，煎煮后先熏后洗治疗肛裂50例，总有效率94%。

2.1.3中药膏剂中药膏剂具有较强的抗感染能力，溃疡面完全被膏剂覆盖，能有效降低病原微生物侵袭繁殖，具有较好的止痛作用；能保持溃疡面湿润，避免溃疡面干裂疼痛；能使神经末梢免受外界因素刺激，减轻疼痛；可使肛门括约肌松弛，缓解疼痛；能祛腐生肌，促进创面愈合；改善局部微循环，促进溃疡面组织新陈代谢及肉芽组织生长。朱峰[10]采用自制中药膏剂裂痛软膏(药物组成：黄连、苦参各100 g，五倍子60 g，寒水石70 g，冰片20 g，白及、硼砂各30 g)外敷治疗Ⅰ期肛裂109例，总有效率100%。胡桂枝等[11]运用自制紫冰膏(药物组成：紫草、大黄、黄连、当归、金银花、黄柏、白芷、生地黄、乳香、没药各50 g，冰片25 g，珍珠粉12 g，蜂蜡20 g)外敷治疗早期肛裂160例，并与马应龙麝香痔疮膏外敷治疗160例对照观察。结果：治疗组有效率(91.9%)高于对照组(85.6%，P<0.05)。王菁等[12]自制紫白膏(由紫草、大黄、冰片等组成)治疗湿热下注型肛裂70例，总有效率94.29%。

2.1.4中药栓剂目前，肛门栓剂以对症治疗为主，旨在短期缓解患者痛苦，如消炎止痛栓、九华栓、太宁栓等塞肛，具有消肿止痛、祛腐生肌、清热解毒的作用，对缓解患者疼痛、改善出血症状、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间等有一定效果。李春雨等[13]采用自制抗炎止痛栓(主要由汉三七、丹参、黄芩、延胡索、冰片组成)治疗肛裂57例，总有效率100%。李明等[14]将80例肛裂术后患者随机分为对照组和观察组，对照组40例常规方法换药，治疗组40例在常规换药基础上加用太宁栓肛门给药。结果：治疗组平均愈合时间短于对照组(P<0.05)，术后第7 d平均疼痛积分低于照组(P<0.05)，提示肛裂术后换药加用太宁栓能明显缩短疗程，减轻术后疼痛。

2.1.5穴位注射穴位注射可以解除肛裂疼痛，缓解括约肌痉挛，改善创面血液循环，从而达到肛裂愈合的目的。程建修[15]采用长强穴、承山穴穴位注射伊痛舒注射液、盐酸利多卡因注射液混合液，肛门局部阿是穴注射盐酸利多卡因注射液、亚甲蓝注射液混合液治疗肛裂76例，治愈率100%，其中治疗1次痊愈51例，占69.1%。陈升见[16]取穴医肛(肛门前正中线0.5 cm处)、长强穴注射2%盐酸普鲁卡因、维生素C注射液，配合美宝湿润烧伤膏纳肛治疗肛裂54例，治愈率92.6%。

2.1.6针刺针刺疗法可调和气血，清热利湿，止痛止血等，对肛裂有良好的疗效。何倜等[17]运用长强、大肠俞、曲池针刺治疗肛裂60例，总有效率96.6%。针刺长强穴可调气和血，祛瘀通络，并调节与此相连的肛门括约肌功能；大肠俞可调理肠胃，清热润燥；曲池清利大肠湿热。诸穴合用，可改善局部神经营养，达到止痛止血、使裂口愈合的目的。有研究表明[18]针灸对肛管直肠动力学有明显改善作用。

2.2西医治疗

2.2.1药物治疗主要是将药物注射到肛裂周围，阻断恶性循环刺激，即解除疼痛和内括约肌痉挛，从而使裂损创面得到修复，达到治愈肛裂之目的。一些药物外用可降低肛管静息电压，这些药物用来治疗肛裂，相当于化学性肛门内括约肌切开术，大大降低了手术切断肛门内括约肌引起肛门失禁等风险。

2.2.1.1有机硝酸盐NO具有内括约肌抑制性神经介质的作用。有机硝酸盐类如硝酸甘油可提供NO，松弛肛门内括约肌，降低肛管最大静息压，从而改善肛管皮肤血运，促进肛裂愈合[19]。陈兴长[19]采用自制复方硝酸甘油膏外涂治疗肛裂103例，有效率95.1%。齐光富等[20]使用消毒棉球将5%硝酸甘油注射液涂于肛门部并塞入肛门治疗肛裂36例，治疗后疼痛均于10 min内消失，治愈率86.2%。

2.2.1.2肉毒素肉毒素能不可逆的、选择性的阻止乙酰胆碱释放到突触间隔，在外周神经末梢发挥神经阻滞作用，引起肌肉松弛性麻痹。A型肉毒素产生于肉毒杆菌生长繁殖过程中，属于细菌外毒素，可在神经-肌肉接头处与周围胆碱能运动神经元突触前膜特异性结合，从而抑制钙离子介导的乙酰胆碱释放，进而降低肌张力，从而发挥缓解肌肉痉挛的作用。杨绍明[21]采用A型肉毒素内括约肌肉注射联合小切口切扩引流术治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂60例，并与传统肛裂切除术联合肛管内括约肌切断术治疗30例对照观察。结果：治疗组治愈率明显高于对照组，手术时间及切口愈合时间明显短于对照组，愈合后瘢痕面积小于对照组，术后并发症发生率及24 h疼痛评分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。提示A型肉毒素可以解除内括约肌痉挛，减轻疼痛，促进缺血性溃疡愈合，避免了内括约肌切断带来的一系列并发症，具有微创特点。周恒等[22]运用肉毒素肛门内括约肌注射治疗慢性肛裂30例，并与肛门内括约肌侧切术治疗30例对照观察。结果：治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，控便能力恢复正常，随访6～12个月无复发。提示肉毒素肛门内括约肌注射具有疗效好、安全性高、操作方便及无永久大便失禁等优点。

2.2.2手术治疗

2.2.2.1小针刀松解小针刀松解可有效、完全地解除肛门内括约肌痉挛，降低肛管压力，改善肛管皮肤血液循环，缓解疼痛，促进肛裂愈合。同时小针刀松解不易损伤肛门外括约肌，具有创伤小、出血少、并发症少的特点[24]。李兆俊等[25]以小针刀松解加综合疗法治疗陈旧性肛裂265例，总有效率100%。杨苏琴等[26]运用微创小针刀术治疗肛裂47例，并与肛裂切除术治疗47例对照观察。结果：治疗组肛裂疼痛消失时间、创面出血消失时间及创面愈合时间均早于对照组(P<0.05)，排尿障碍发生率低(P<0.05)，临床治愈率高(P<0.05)。

2.2.2.2肛管扩张术内括约肌是直肠环状肌远端的延续部分，属于不随意肌，而内括约肌痉挛及收缩是造成肛裂疼痛的主要原因。肛管扩张术可使病理增生的纤维组织断裂，解除痉挛收缩，改善局部血液循环，进而使裂伤修复。田泽云[27]采用扩肛疗法为主治疗肛裂40例，总有效率100%。鞠应东等[28]应用指扩加保持器治疗慢性肛裂163例，治愈率98.78%。

2.2.2.3内括约肌切断术内括约肌痉挛及收缩是造成肛裂疼痛的主要原因。故内括约肌切断术通过缓解括约肌痉挛及收缩，降低内括约肌压力，使肛管静息压下降，改善局部血液循环，从而达到治疗肛裂的目的。目前，侧方内括约切开术被认为是治疗肛裂的标准手术方法[29]。

2.2.2.4纵切横缝术纵切横缝术是沿裂口正中做纵形切口，切断部分内括约肌，一并切除哨兵痔、肥大肛乳头和潜行肛瘘管，游离切口下端皮肤，从而减少皮肤张力，促进裂口愈合。该法对纠正肛管狭窄、消除肛裂疗效确切。杨彬[30]应用纵切横缝术治疗Ⅲ期肛裂63例，一次性治愈率98.4%，随访10～36个月，恢复良好无复发。

2.2.2.5皮瓣修复术适用于顽固性慢性肛裂、肛门溃疡高度瘢痕增生经久不愈、肛管高度狭窄、肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管明显狭窄者。移动皮瓣成形术由于Ⅰ期覆盖了肛裂切除后的创面，术后疼痛轻，治愈快，复发少，并发症也较少，但偶有术后肛门失禁发生。白清华等[31]采用轴型皮瓣移行术治疗肛裂40例，并与肛裂切除敞开治疗40例对照观察。结果：2组治愈率均为100%，创口无感染，但轴型皮瓣移行术疼痛时间短，疼痛程度轻。高激泳[32]研究结果表明，采用“U”形皮肤移动术治疗陈旧性肛裂，其效果优于肛裂切除术和纵切横缝皮肤移动术，疼痛轻，便血发生率低，创口愈合时间短。

2.2.2.6肛裂切除术此法适用于典型肛裂三联征的慢性陈旧性肛裂。围绕肛裂溃疡面做一菱形或扇形切口，要深达溃疡基底层，全部切除肛裂及病变隐窝、肥大的肛乳头和皮垂，肛裂切口必须深达溃疡肉芽基底层，才能全部切除肛裂溃疡。必须切断肛门外括约肌皮下组织，以减轻术后括约肌痉挛引起的疼痛，有利于引流和创面愈合。切断括约肌的方向要与肌纤维垂直，切断后再用手指扪及索状物已消失，切口上端不要切得过深。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，缺点是有些创面太大，伤口愈合较慢，肛门脓肿、肛门狭窄和肛门失禁发生率高。针对上述缺点，周春来等[33]运用CO2激光手术治疗肛裂680例，收到满意效果，优点为切割、止血、止痛效果好，抗感染作用强，水肿轻，一期治愈率99.3%。

3小结

肛裂的近代概念是，肛裂为一缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛诱发肛门血供严重不足所致。一切合理的有效疗法应尽力解除缺血—痉挛—更缺血这一恶性循环。急性肛裂诊断后予以高纤维饮食，预防便秘，软化大便。若病程超过2个月未愈即转化为慢性肛裂。慢性肛裂病情较轻者首先考虑药物治疗，病情较重的陈旧性肛裂则优先考虑手术治疗。中医治疗以中药内服、中药膏剂栓剂、中药坐浴熏洗、穴位注射、针刺等治疗为主，在肛裂的预防、保守治疗及术后恢复过程中具有独特优势。总之，对于不同程度的肛裂应采用不同的治疗方案，不可一概而论，以患者痛苦少、复发率低为目。

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