经腹超声和经会阴超声联用在孕中期前置胎盘诊断中的应用价值

·论著·

经腹超声和经会阴超声联用在孕中期前置胎盘诊断中的应用价值

李春蕾曹丽萍刘素芳吕海英

作者单位： 054100河北省沙河市人民医院超声科(李春蕾)，产二科(曹丽萍)；河北省蠡县医院妇产科(刘素芳)；河北省涞源县医院手术室(吕海英)

【摘要】目的探讨孕中期前置胎盘诊断中经腹超声和经会阴超声联合应用的价值。方法对100例前置胎盘采用经腹超声和经会阴彩超进行检查，观察漏诊率和符合率。结果产后作出前置胎盘诊断的100例孕妇中，经腹部超声单纯检查前置胎盘72例，符合率为72%，漏诊率为28%；经会阴部超声单纯检查前置胎盘86例，符合率为86%，漏诊率为14%，经腹和经会阴联合检查96例为前置胎盘，符合率为96%，漏诊率为4%。联合检查组符合率均显著高于单纯经腹部和经会阴组，差异有统计学意义(P<0.05)。经腹超声检查漏诊28例，其中低置胎盘18例(侧壁胎盘8例，后壁胎盘10例)、边缘性前置胎盘10例，均为后壁胎盘。经会阴超声漏诊14例，其中低置胎盘9例(侧壁胎盘4例，后壁胎盘5例)、边缘性前置胎盘5例。联合诊断漏诊4例，其中低置胎盘3例，为后壁胎盘，边缘性前置胎盘1例，为后壁胎盘。 结论孕中期前置胎盘患者采用经腹超声和经会阴超声联合诊断，有较高的诊断符合率，协同作用得以发挥，对保障诊断质量意义显著。

【关键词】经腹超声；经会阴超声；联用；孕中期；前置胎盘；诊断；价值

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.047

【中图分类号】R 445.14【文献标识码】A

收稿日期：(2015-06-02)

胎盘附着位置在正常情况下，是子宫底或体部，若覆盖子宫内口或于子宫下段附着，较胎儿先露部低，即为前置胎盘。临床有多种诱导前置胎盘的原因，如子宫内膜炎及多次刮宫术导致的子宫内膜病变与损伤、膜状胎盘、胎盘形状异常、胎盘面积因多胎妊娠等引发过大等[1]。前置胎盘发生率为0.24%～1.57%，随着人工流产术与剖宫产术的增多，其病发率日趋上升，已为主要引发妊娠期阴道出血原因，常因产后感染、大量出血等病症，严重威胁到产妇生命安全，且可诱导胎儿出现缺血缺氧的情况，促使新生儿窒息，甚至引发死亡。对前置胎盘明确诊断，在其指导下，对分娩方式正确选择，可使剖宫产率和母婴病死率降低，增强围生期安全系数[2,3]。目前，应用超声检查是首选的对前置胎盘诊断的方法，具无创、简便、有效、定位准确优点。本次选取相关病例，采用经腹超声和经会阴超声联合方式诊断，并就结果与单纯经腹超声或经会阴超声进行比较，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取河北省沙河市人民医院产科2013年4月至2015年4月收治，前置胎盘100例，均经产后确诊，年龄20～38 岁，平均年龄(27.2±1.9)岁；初产妇60例，经产妇40例；孕13～27周；孕次1～4次；有人流史66例，产科剖宫产史25例。患者对本次试验均知情同意。

1.2方法准备彩色超声诊断仪用GE Voluson 730 PROV彩色超声诊断仪，腹部探头及四维容积探头频率设置为3～5 MHz。均先完成经腹部检查的相关操作后，再行后续的会阴部检查。具体操作如下：(1)经腹超声：嘱孕妇在检查前适度饮水，至膀胱达充盈状态，协助其取仰卧位，以在影像下充分对子宫颈内口与胎盘下缘显示。对宫颈管内口V字形特征确定后，对胎盘与宫颈内口及胎盘下缘与宫颈内口在位置上的相关性进行观察，细致对宫颈内口与胎盘组织距离测量，并准确记录，完成超声的相关诊断，并行分型处理。(2)经会阴超声：就经会阴超声检查的必要性和安全性在检查前向孕妇作出详细解释，避免其出现过度紧张的心理。嘱将膀胱排空，取截石位，对会阴充分暴露，探头涂上消毒耦合剂后，套一次性消毒塑料袋，并同样用消毒耦合剂在套外涂抹，探头于会阴部两侧大阴唇间放置，依据阴道方向，完成矢状切面的相关扫查，并对探头旋转及左右侧移动，完成多切面扫查，以便获取宫颈内口清晰图像，对胎盘下缘与宫颈内口相关性观察，并作出诊断，详细记录。同时需了解宫颈内口区羊水内及胎盘下有无异常血管通过，并观察宫颈管长度。(3)综合分析经腹部、经会阴超声检查特点：胎盘以侧后壁、后壁为主者，可经会阴予以参考诊断，胎盘以前侧壁、前壁为主者，可经腹部给予参考诊断。可供参考的原则是获取的图像需可靠、清晰，对膀胱过度充盈、孕妇过度肥胖等特殊案例，需对探头频率调整，休息一段时间或排尿后，再行相关检查，得出最终诊断的结果，并完成分型操作，准确对结果记录，与产后情况结合，对比分析经腹、经会阴联用和分别单用检查方案特征。

1.3诊断标准依据宫颈内口与胎盘下缘位置关联，按三种类型对前置胎盘划分：(1)完全性：胎盘完全对宫颈内口覆盖；(2)部分性或边缘性：胎盘组织对部分宫颈内口覆盖或达宫颈内口边缘；低置胎盘：子宫颈内口与胎盘下缘距离<2.0 cm。诊断指标：以产妇产后观察的情况作为对前置胎盘诊断的“金标准”。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1检查情况产后作出前置胎盘诊断的100例孕妇中，经腹部超声单纯检查前置胎盘72例，符合率为72%，漏诊率为28%；经会阴部超声单纯检查前置胎盘86例，符合率为86%，漏诊率为14%。经腹和经会阴联合检查96例为前置胎盘，符合率为96%，漏诊率为4%。联合检查组符合率均显著高于单纯经腹部和经会阴组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　不同检查方法检出前置胎盘的情况　例

注：与经腹超声比较，*P<0.05；与经会阴超声比较，#P<0.05

2.2漏诊情况经腹超声检查漏诊28例，其中低置胎盘18例(侧壁胎盘8例，后壁胎盘10例)、边缘性前置胎盘10例，均为后壁胎盘。经会阴超声漏诊14例，其中低置胎盘9例(侧壁胎盘4例，后壁胎盘5例)、边缘性前置胎盘5例。联合诊断漏诊4例，其中低置胎盘3例，为后壁胎盘，边缘性前置胎盘1例，为后壁胎盘。

3讨论

在产科针对前置胎盘的诊断中，应用经腹部超声检查方案，可对宫颈内口与前壁胎盘的相关性较为清晰显示，但当胎盘于子宫侧后壁或后壁附着时，尤其是妊娠中晚期，先露部位渐趋降低，胎儿较大，局部羊水减少，孕妇腹部有过厚的脂肪，加之耻骨联合遮挡等，使经腹部超声检查无法对宫颈内口与胎盘下缘的关系充分显示，特别是代置性和边缘性前置胎盘[4,5]。故经腹部超声检查单纯应用，极易引发前置胎盘漏诊事件，本组为28%漏诊率。另外，单纯采用经腹部超声的方式检查，也有较高的将正常位置胎盘按前置胎盘误诊的几率，分析引发此种情况的因素，是经腹超声检查，需充盈膀胱，但充盈膀胱的尿液的量易对结果产生影响，过度充盈可促使子宫下段前后壁出现靠拢的情况，诱导胎盘呈位置过低显示的假象，而充盈不足时，无法清晰显示宫颈和子宫下段，宫颈内口与胎盘下缘关系较难暴露[6,7]。

经会阴超声单纯检查，本组漏诊率为14%。分析原因：(1)低置侧壁胎盘，受探查角度限制，在经会阴检查时，测量宫颈内口与侧壁胎盘的距离常出现不准确的情况，引发漏诊事件[8]。(2)经会阴检查，在一定程度上限制了显示范围，深度仅达与宫颈内口处靠近的子宫下段，易漏诊低置性前置胎盘。另外，经会阴部单纯超声检查，可将胎儿毛发按胎盘组织评估，诱导假阳必出现[9]。(3)患者在检查时过度紧张，可促使子宫下段发生局限性收缩，诱导此处的肌壁隆起或增厚，回声出现增强的情况，与胎盘回声类似，增加了按前置胎盘误诊的几率，故在检查前，需做好安慰，使患者放松，也可对子宫收缩情况观察，缓解后，再予以复查。

联合应用经腹部和经会阴的超声检查方式，本组漏诊率为4%，其中侧壁低置胎盘3例，孕妇均较肥胖，且胎头被遮挡，采用经腹超声检查时，宫颈内口与胎盘关系未清晰显示，采用经会阴方案检查时，限制了探查范围，且探查侧壁胎盘的角度同样受限，引发漏诊情况[10]。有报道指出，一些应用超声检查未检出的前置胎盘，而在手术过程中按低置胎盘证实的病例，分析原因，与胎儿未娩出前行产前超声检查，羊水在其中占据，但实施剖宫产时，羊水在胎儿取出后吸净，子宫下段回缩，子宫体积缩小，胎盘与距离宫口缩小[11,12]。故产前超声检查时按正常胎盘诊断者，实施剖宫产后，可能会按低置胎盘诊断，本组属于此种情况的有1例孕妇。

经腹单纯超声检查具可重复性强、操作简便等优点，除孕妇需对膀胱充盈，无需准备其他较为特殊的设备，有较宽广的视野，可对胎盘整体情况观察，不具侵入性，规避了出血和感染事件，在妊娠中期诊断准确率居较高水平，为目前对前置胎盘检查的常用手段[13,14]。但因受孕妇腹壁脂肪层厚度、胎先露引发的遮挡程度及膀胱充盈程度等影响，行前置胎盘诊断时，有较低符合率，本组仅为72%。单纯经会阴超声检查，其优势在于可对子宫体部下段、子宫颈官及附着胎盘清晰显示，明确胎盘下缘、子宫内口、外口位置，胎盘下缘可清晰显示，无需胀尿，外界干扰较低，对妊娠中期、晚期前置胎盘有较高确诊率，但有角度受限和深度不够缺点，引发漏诊事件[15]。而两种检查方式联用，可有效弥补上述不足，协同发挥诊断效果，本组两种方法联合诊断符合率为96%。

综上所述，孕中期前置胎盘患者采用经腹超声和经会阴超声联合诊断，有较高的诊断符合率，协同作用得以发挥，对保障诊断质量意义显著。

参考文献

1周红缨，李红平，颜林淋，等.经腹及经会阴超声联合应用诊断前置胎盘.临床超声医学杂志，2007，9：693-694.

2Miura K,Miura S,Yamasaki K,et al.Increased level of cell-free placental mRNA in a subgroup of placenta previa that needs hysterectomy.Prenat Diagn,2008,28:805-809.

3胡凤，杨晓君.经腹部与会阴部超声联合运用在诊断前置胎盘中的临床价值.中国当代医药，2012，19：97-98.

4Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta accreta:areview.Ultrasound Obstet Gynecol,2005,26:89-96.

5Warshak CR,Eskander R,Hull AD,et al.Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta.Obstet Gynecol,2006,108:573-581.

6刘燕，胡萍，李洪娥，等.前置胎盘经腹与经会阴超声检查对照分析.现代医药卫生，2011，27：2900-2901.

7Shih JC,Palacios Jaraquemada JM,Su YN,et al.Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta:comparison with gray-scale and color Doppler techniques.Ultrasound Obstet Gynecol,2009,33:193-203.

8熊初琴，张蒂荣，陈颐，等.经会阴部超声诊断后壁、侧后壁前置胎盘的诊断意义.齐齐哈尔医学院学报，2012，33：1741-1742.

9Cho JY,Lee YH,Moon MH,et al.Difference in migration of placenta according to the location and type of placenta previa.J Clin Ultrasound,2008,36:79-84.

10尹燕青，杨光.经腹及经会阴超声联合诊断后壁侧后壁前置胎盘的价值.医学信息，2010，23：34.

11Getahun D,Oyelese Y,Salihu HM,et al.Previous cesare an delivery and risks of placenta previa and placental abruption.Obstet Gynecol,2006,107:771-778.

12李雪霞.经会阴超声在前置胎盘诊断与鉴别诊断中的应用.国际医药卫生导报，2013，19：1815-1817.

13Yee YH,Kug FT,Yu PC,et al.Successful conservative management of placenta previa totalis and extensive Percreta.Taiwan J Obstet Gynecol,2008,47:431-434.

14马小卿，秦平，吴青青.经腹与经会阴两种超声途径比较诊断前置胎盘及并发症.北京医学，2008，30：285-288.

15张红梅，聂红艳，孙玉革，等.经腹联合经会阴超声对前置胎盘的诊断价值分析.河北医科大学学报，2013，34：734-736.