腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌43例疗效观察

腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌43例疗效观察

张同，孙亮，曾玉剑，舒若，田衍，施承民，郭姝婧，罗华友

(昆明医科大学第一附属医院，昆明 650032)

摘要：目的观察腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的效果。方法将85例进展期胃癌患者随机分为观察组43例及对照组42例，观察组行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术，对照组行开腹远端胃癌D2根治术，比较两组术中情况、术后康复及并发症发生情况。结果观察组术中出血量、切口长度、术后肛门排气时间、开始下床活动时间、进食时间和平均住院时间均明显少于对照组(P均<0.05)；两组手术时间、淋巴结清除数、术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；随访4～34个月，患者术后定期化疗、复查均未发现复发、转移，均未出现死亡病例。结论 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌效果较好，且有创伤小、出血少、手术风险小和术后恢复快等优势。

关键词：胃肿瘤；腹腔镜；胃癌D2根治术

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.018

中图分类号：R735.2文献标志码：B

收稿日期：(2015-08-20)

通信作者：罗华友

胃癌是来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤[1]，外科手术是最主要的治疗手段，开腹胃癌根治术和腹腔镜胃癌根治术为常用术式。腹腔镜D2根治手术已成为早期胃癌的标准术式，但对于进展期胃癌的治疗效果却存在争议[2，3]。目前国内对进展期胃癌的腹腔镜D2根治术已进行了很多探索性的临床研究[4，5]，但效果不一。2012年1月～2014年10月，我们观察了腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择本院收治的进展期胃癌患者85例，男48例、女37例，年龄45～75岁。均通过胃镜、活检确诊为胃癌，其中肿瘤位于胃窦53例，胃体35例。病理类型为高分化腺癌27例，中分化23例，低分化17例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌8例，未分化癌3例；术前以超声内镜及上腹部螺旋CT进行临床分期为cT2N0M0～cT4aN3Mo(NCCN标准)；TNM分期为ⅠB期8例，ⅡA期23例，ⅡB期16例，ⅢA期20例，ⅢB期13例，ⅢC期 5例；cT4a患者均术前给予奥沙利铂+多西他赛+氟尿嘧啶辅助化疗。排除早期胃癌、周围组织器官或远处转移、危重及不能接受手术等手术禁忌证。根据年龄、性别、手术方式、病理类型、分期及病情等将85例患者分为腹腔镜组43例及开腹组42例，两组一般资料具有可比性。

1.2手术方法及观察指标两组均采用全麻气管插管。全麻成功后，开腹组取平卧位，腹腔镜组取用头低脚高、两腿分开仰卧位。腹腔镜组进行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术：建立气腹，置入腹腔镜，常规探查，注意肝脏、腹盆腔及大网膜有无明显转移，明确肿瘤位置及是否侵及浆膜等。超声刀游离横结肠系膜前叶，左至结肠脾曲，向右游离至结肠肝曲。沿结肠中动脉及其分支分离，向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉，胃网膜右静脉及Henle干，清扫14v组淋巴结。沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫，裸化胃网膜右动脉于根部切断。清扫胰腺前被膜，助手将大网膜置于肝脏下方，向上翻起胃体，先暴露胃十二指肠动脉，然后沿胃十二指肠动脉向上解剖寻找肝总动脉、胃左、脾动脉和腹腔干，切断胃左动脉并清扫第7、8、9、11p组淋巴结。继续游离、切断十二指肠后壁与胰头间的小血管，裸露十二指肠球部。沿肝下缘游离小网膜，剪开肝十二指肠韧带被膜，向下剥离肝十二指肠韧带，清扫第12 a组淋巴结，并向上彻底清扫第1、3、5组淋巴结。上腹正中另做长约5 cm切口，以切口保护器保护切口，由此切口将胃提出切口外，移除病灶后，使用管状吻合器在腔外行毕-Ⅰ式或毕-Ⅱ式吻合，吻合口旁常规放置引流。开腹组进行开腹远端胃癌D2根治术：取上腹正中15～20 cm切口，左绕脐如入腹部，探查，按胃D2根治术要求，方法步骤与腹腔镜组大致相同。统计手术时间、术中出血量、淋巴结清除数、切口长度、肛门排气时间、开始下床活动时间、开始进食时间、住院天数；观察术后并发症情况。

2结果

两组手术时间、术中出血量、切口长度及淋巴结清除数比较见表1。两组术后肛门排气时间、开始下床活动时间、进食时间和住院时间比较见表2。观察组术区感染1例，吻合口狭窄1例，反流性食管炎1例；对照组术区感染2例，吻合口狭窄1例，反流性食管炎1例，肠梗阻1例。两组术后并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组随访4～34个月，平均22.2个月，患者术后定期化疗、复查均未发现复发、转移，均未出现死亡病例。

表1　 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清除数

注：与对照组比较，△P<0.05。

表2　 两组术后肛门排气时间、开始下床活动时间、

注：与对照组比较，△P<0.05。

3讨论

胃癌的发病率居全球恶性肿瘤第4位，病死率居全球恶性肿瘤第2位，居我国消化道恶性肿瘤第1位。目前，我国胃癌死亡病例占全球胃癌死亡病例1/4，每年胃癌发病数为40万，死亡数约30万[6]。胃癌在我国有发病率高、转移率高、病死率高和早诊率低、根治切除率低、5年生存率低的特点，总体预后较差[7]。胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌，临床中进展期胃癌多见，肿瘤多浸润胃壁肌层及以下，增加了胃癌的风险和治疗难度[8]。

目前胃癌的主要治疗手段是手术，同时亦可实行化疗、放疗、生物治疗、基因治疗等手段。手术方式分为开腹性手术和腹腔镜手术。最新版日本胃癌治疗规范中腹腔镜手术已成为胃癌手术方案之一[9]。腹腔镜胃癌根治术操作难度较大，因此临床医师应有娴熟的技术并遵循根治性切除原则[10]。研究[11，12]显示，对进展期胃癌采取腹腔镜胃癌D2根治术能达到根治性效果。本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组，术中出血量少、切口长度短、术后肛门排气时间快、开始下床活动时间早、开始进食时间早、住院天数短,而两组淋巴结清除数比较差异无统计学意义。

胃瘫、吻合口瘘、吻合口出血等为胃癌根治术后常见的手术短期并发症，本研究两组术后并发症比较差异无统计学意义。术中放置引流管对吻合口瘘患者十分重要；约1/3的吻合口瘘需再次手术，非手术无法稳定患者病情，则需行二次手术。多数吻合口狭窄患者可通过内镜下球囊扩张术成功治疗，不成功者行放置支架扩张。术中超声刀使用时应避免工作面直接接触血管和腹腔内器官，做到适当牵拉、止血彻底。生存率能全面反映腹腔镜进展期胃癌手术的中远期疗效，本组随访患者术后定期化疗、复查均未发现复发、转移，均未出现死亡病例。

综上所述，腹腔镜辅助远端进展期胃癌D2根治术治疗进展期胃癌效果较好，且有创伤小、出血少、手术风险小和术后恢复快等优势。

参考文献：

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