心肾综合征患者心脏结构功能、BNP、Cys－C变化与CKD分期的相关性

心肾综合征患者心脏结构功能、BNP、Cys-C变化与CKD分期的相关性

朱琼，张道友，李娟，汪裕伟,高潮清,杨沿浪,杨利才,葛俊,张胜楠

(皖南医学院附属弋矶山医院肾内科,安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)患者超声心动图变化及全血脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)水平等与慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)分期的关系。方法：我院肾内科符合标准的84例CRS患者，检测入院时的全血BNP、Cys-C水平，并检测超声心动图及心电图，收集相关参数进行分析。结果：CKD3、4、5期CRS患者之间，全血BNP、Cys-C水平有显著差异，各组之间左室舒张末期内径(LVDd)、左室后壁厚度(LVPW)、E峰、E/A、心率差异有统计学意义(P<0.05)，而BNP和LVDd与CKD分期的相关性更加密切。结论：CKD 3～5期CRS患者心脏结构改变主要表现在左室舒张末期内径、左室后壁厚度增加等，心功能障碍主要表现在舒张功能受累。联合全血BNP、Cys-C水平、超声心动图及心电图检查可以作为观察CRS病情的有效指标，有利于预防及早期治疗。

【关键词】心肾综合征；脑钠肽；胱抑素C；超声心动图

【文献标识码】【中图号】R 541.6A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.007

Association of changes of heart structure and brain natriuretic peptide and cystatin C levels with chronic kidney disease staging in patients with cardiorenal syndromeZHUQiong,ZHANGDaoyou,LIJuan,WANGYuwei,GAOChaoqing,YANGYanlang,YANGLicai,GEJun,ZHANGShengnan

Department of Nephrology,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To explore the relationship between the staging of chronic kidney disease (CKD) and changes of heart structure and brain natriuretic peptide(BNP) and cystatin C(Cys-C) in patients with cardiorenal syndrome(CRS).Methods:Total of 84 eligible patients with CKD were included between January 2011 and June 2012.All patients were undergone determination of whole blood BNP and cys-C levels as well as echocardiogram and electrocardiogram examination at admission.The data were gathered for analysis of the relationship among the indicators.Results:Of the patients in stage of CKD 3,4 and 5,the BNP and cys-C levels,left ventricular end diastolic diameter(LVDd),left ventricular posterior wall thickness(LVPW),and flow velocity at peak E and E/A ratio were statistically different(P<0.01).Conclusion:CRS patients in stage CKD 3 to 5 primarily demonstrated LVDd change and thickened posterior left ventricular wall and diastolic function impairment.Combined determination of whole blood BNP and cys-C with echocardiogram and electrocardiogram examination may be effective indicators for prevention and early treatment of this disease.

【Key words】 cardiorenal syndrome;brain natriuretic peptide;cystatin C;color doppler ultrasound

心力衰竭和肾功能不全均是临床上常见的综合征。心力衰竭患者出现肾功能不全或肾功能不全患者出现心力衰竭称为心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)。广义上CRS是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害。CRS发生率较高、预后较差，治疗较困难[1-2]，近年来引起了人们广泛重视。早期发现心脏病变及肾脏损害并及时干预，可改善患者预后[3-4]。为此，我们将本科84例CRS患者根据肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)分成CKD 3～5期3组，对各组患者的心脏结构和功能作了检查，并探讨BNP、Cys-C与各组患者心脏病变的关系。

1资料与方法

1.1对象本院肾脏内科2012年1月～2013年6月住院CKD患者84例，男46例，女38例，均符合美国肾脏病基金会(K/DOQI)2002年CKD 3～5期诊断标准[5]。其中CKD 3期患者13例，CKD 4期患者15例，CKD 5期患者56例，病因包括慢性肾小球肾炎46例，高血压肾病30例，糖尿病肾病6例，多囊肾2例。诊断标准符合Ronco等[3]于2007年世界肾脏病学会议上提出的CRS定义。CKD 3～5期分期按照2002年NKF-K/DOQI指南，分为：3期GFR为30～59 mL/min/1.73 m2；4期，GFR为15～29 mL/min/1.73 m2；5期，GFR为<15 mL/min/1.73 m2或已行透析患者。GFR根据SPECT检查或计算得出，GFR值的估算即MDRD的简化公式：GFR=186×(SCr)-1.154×年龄-0.203(0.742女性)×1.210[6]。排除标准：①3个月内因病情危重行抢救治疗者；②伴有严重感染性疾病者；③伴有恶性肿瘤者；④有明显肝脏、血液系统、呼吸系统疾病者。

1.2方法患者入院后第2日清晨抽取空腹静脉血，检测尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)、Cys-C、血红蛋白(HGB)、BNP等；12导联心电图常规检查；应用飞利浦IE33多普勒超声检查仪检测左心房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDd)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)、左室短轴缩短率(FS)、射血分数(EF)、二尖瓣舒张早期与舒张晚期血流峰值速度E峰与A峰的比值(E/A)。

2结果

2.1各期CRS患者相关实验指标3组之间BUN、SCr、Cys-C、GFR、HGB、BNP差异有显著性(P<0.01)，其中BUN、SCr、Cys-C、BNP随着CKD加重而升高，GFR、HGB随着病情加重而下降。而3组之间UA的差异无统计学意义(见表1)。

2.2各期CRS患者超声心动图及心电图参数3组之间LVDd、LVPW、E峰、E/A、心率差异有统计学意义(P<0.05)，并且随着CKD病情加重，患者LVDd、LVPW、E峰、E/A、心率均升高。而LAD、IVST、FS、EF、A峰、P-R间期、QRS间期、Q-T间期差异无统计学意义(见表2)。

表1各期CRS患者相关实验指标

变量CKD3期(n=13)CKD4期(n=15)CKD5期(n=56)F值P值BUN(mmol/L)13.67±5.4622.72±10.2530.68±12.0513.750<0.001SCr(umol/L)206.82±37.08392.06±91.02991.49±332.8758.598<0.001UA(mmol/L)519.69±165.46526.87±150.21538.18±152.610.5830.561Cys-C(mg/L)4.03±1.995.18±1.788.05±3.3612.814<0.001HGB(g/L)110.69±24.4587.53±15.8375.09±18.7518.598<0.001BNP(pg/mL)200.62±78.72458.07±98.44938.54±347.4242.470<0.001GFR(mL/min/1.73m2)37.74±9.8517.29±2.486.11±2.28286.973<0.001

表2各期CRS患者超声心动图及心电图参数

变量CKD3期(n=13)CKD4期(n=15)CKD5期(n=56)F值P值LAD(mm)37.770±7.4738.670±7.3741.180±7.111.5930.210LVDd(mm)48.080±5.3350.070±4.8254.110±6.187.1410.001IVST(mm)8.920±1.389.400±1.779.680±2.170.7800.462LVPW(mm)8.850±1.359.330±1.540.110±1.843.4230.037FS(%)35.080±5.1232.270±6,1733.320±7.360.5950.554EF(%)63.770±7.8958.200±12.4961.110±11,190.8990.411E峰0.599±0.1740.835±0.2810.916±0.3056.5440.002A峰0.746±0.1560.807±0.2170.873±0.2571.6920.191E/A0.807±0.2071.046±0.2641.126±0.4673.2370.044心率(次/min)69.540±11.8778.670±11.2783.200±13.605.9830.004P-R间期(ms)174.380±32.93159.000±20.45157.480±30.131.7950.173QRS间期(ms)03.210±11.21102.000±18.18102.090±19.510.0250.975Q-T间期(ms)396.460±36.48391.470±31.74389.380±37.670.2010.818

2.3实验数据、超声心动图及心电图相关性等相关参数分析

2.3.1BNP、Cys-C水平与CKD分期的相关分析经相关分析，BNP与CKD分级相关系数r=0.709(P<0.001)；Cys-C水平与CKD分级相关系数r=0.481(P<0.001)。

2.3.2超声心动图、心电图相关参数与CKD分期的相关分析经相关分析显示，CKD分期与LVDd、LVPW、E峰、E/A、心率的相关系数分别为0.383、0.278、0.361、0.263和0.354，呈正相关(P值均<0.05)，其余参数与CKD分级无显著相关性(P>0.05)。

3讨论

3.1CRS分型根据不同的病因、临床表现、病理生理学特征可将CRS分为5个亚型。①急性心肾综合征：急性心功能衰竭导致急性肾功能衰竭；②慢性心肾综合征：慢性心功能不全导致慢性肾脏损害；③急性肾心综合征：急性肾脏病导致急性心功能损伤；④慢性肾心综合征：慢性肾脏病导致慢性心脏病变；⑤继发性心肾综合征：由全身系统性疾病(如系统性红斑狼疮、糖尿病等)导致心脏与肾脏的共同损伤。

3.2CRS心脏病变特点CRS患者心脏结构及功能常有改变。本研究通过对84例CRS患者的心电图及心脏彩超分析发现：心脏结构改变主要表现在LVDd、LVPW等的增加，心功能异常主要表现在舒张功能受累。随着GFR下降，E峰、A峰以及E/A均有所上升(P<0.001)。CRS患者左心舒张功能减低是由于高血压及贫血的发生率较高，同时存在毒素蓄积，使心肌细胞内环境发生紊乱，影响其正常代谢，从而造成心肌的顺应性下降及充盈障碍，导致舒张功能障碍。心脏结构及功能受损，导致血流动力学及心脏供血异常，又进一步加重肾脏损害，形成恶性循环。

3.3BNP与CRSBNP的生理功能主要包括：①通过调节血管渗透压，使冠脉血管舒张，抑制冠脉痉挛，增加冠脉血流量；②直接作用于肾小球及髓质内的集合管，抑制肾素释放和醛固酮分泌，引起尿钠排泄增多；③舒张血管平滑肌，扩张血管，使血管容量增加而降低心脏后负荷；④抑制心肌细胞纤维化，抑制血管平滑肌、纤维母细胞及系膜细胞的增生，减缓或逆转心肌重构，从而改善心功能[7-8]。Van Kimmenade等对165例高血压患者的实验数据研究分析发现，血压、LVPW和GFR与BNP浓度显著相关[9]；Niizuma等对伴有心功能损害的CKD及终末期肾脏病患者的心脏改变与BNP浓度研究分析发现，心衰类型、LVDd、贫血、肥胖都与血浆BNP浓度密切相关[10]。

本研究发现CRS患者血浆BNP水平随GFR下降而显著增加，且CKD 3～5期3组之间有显著差异，说明CRS患者随着肾脏损害的加重心室压力及负荷亦相应增加。而且CRS患者血浆BNP水平的增高多早于临床症状及心脏彩超、心电图指标的异常，故血浆BNP浓度亦是反映CRS患者心脏及肾脏损害的较早期、敏感的指标之一[11-16]。

综上所述，CRS患者CKD 3～5期心脏结构改变主要表现在LVDd、LVPW等的增加，心功能异常主要表现在舒张功能受累；此外，血液中Cys-C、BNP水平与CRS患者CKD分期密切相关。在CRS早期，心脏病变表现并不十分明显，但结构改变则已发生，超声心动图及心电图作为便捷且无创性的辅助检查，可在CRS早期判断患者的心脏结构及功能改变。因此，结合Cys-C、BNP水平及超声心动图、心电图检查能够更加客观准确地判断患者的心脏结构、功能及肾脏损害，并及时干预，有助于减缓CRS病情进展。

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