浅谈开展门诊处方点评工作的效果

马小军

（江苏省南通市如东县岔河镇中心卫生院 江苏 如东 226403）

处方点评是指根据开具各种用药处方的规定对处方中用药的适宜性进行评价，同时对存在的问题进行纠正，从而提高临床用药的合理性，确保患者用药的安全。2007年5月1日开始实施的《处方管理办法》中的第四十四条明确规定[1]：医疗机构应当建立处方点评制度，并需填写处方评价表，以便对处方实施动态监测及超常预警，对登记并通报的不合格处方应及时予以整改。在此规定中，明确地要求各级医院实行处方点评制度。2010年2月10日卫生部再次下发了《医院处方点评管理规范（试行）》再一次强调了处方点评工作的必要性。为了进一步贯彻落实卫生部对处方点评工作的要求，我市多次召开医院处方公开点评会，对每家医院选出的处方进行公开点评，以提高我市各医院用药的合理性。我院根据本院的实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会的领导下，由医务科和药剂科共同组织实施了处方点评工作，取得了很好的效果。为此，笔者对2013年2月～2014年9月期间我院门诊各科室开具的2000张普通处方的点评结果进行回顾性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究的对象为2013年2月～2014年9月期间我院门诊各科室开具的2000张普通处方（不包含麻醉药和精神类药品的处方）。这2000张处方覆盖了我院所有的科室，且具有代表性。

1.2 研究方法 在2013年2月～2014年9月期间每月随机抽取100张门诊处方。按照相关的规定对这2000张处方均进行点评。具体的方法为依据药典、药品说明书、《处方管理办法》、循证医学理论、国家制定的药物使用规范、高等医药院校教科书等相关的权威参考文献，对每张处方书写的规范性和用药的合理性进行点评。然后，将点评结果分类填写在《处方点评工作表》中，每月填写一张。《处方点评工作表》的内容包括患者就诊的科室、患者病情的诊断结果、每张处方用药的品种数、国家基本药物的品种数、药品通用名的使用率、是否使用抗菌药和注射剂、处方的金额、处方中存在的问题等。

2 结果

2.1 这些处方的一般情况 在这2000张处方中，合格处方有1784张，处方的合格率为89.2%。在这2000张处方中，每张处方用药的品种数平均为2.2种，抗菌药的使用率为46.15%，注射剂的使用率为18.75%，国家基本药物的使用率为75.99%，药品通用名的使用率为99.40%。每张处方的平均金额为96.62元。

2.2 这些处方中不合格处方的情况 在这2000张处方中，不合格处方有216张，处方的不合格率为10.8%。其中，书写不规范的处方占不合格处方总数的89.4%，用药不当的处方占不合格处方总数的9.7%，超量用药的处方占不合格处方总数的0.9%。处方合格率较低的三个科室为：五官科、外科和急诊科。其中，五官科处方的合格率为79.22%，外科处方的合格率为85.19%，急诊科处方的合格率为85.42%。

2.3 这些处方中使用抗菌药的情况 在这2000张处方中，使用抗菌药的处方有923张。使用抗菌药的种类有青霉素类药物、头孢菌素类药物、喹诺酮类药物、大环内酯类药物、氨基糖苷类药物等。其中，头孢菌素类药物的使用率最高。这些处方中的抗菌药均以单一用药为主。抗菌药使用率较高的科室有妇产科、五官科和外科。其中，妇产科抗菌药的使用率为74.64%，五官科抗菌药的使用率为56.52%，外科抗菌药的使用率为46.56%。在20个月内，按月进行上述统计的结果显示，在门诊处方中抗菌药的最高使用率为60%，最低使用率为32%。这说明，我院门诊处方中抗菌药使用率波动的幅度较大。但是，对我院门诊处方中抗菌药的整体使用率进行线性预测的结果则呈下降趋势。详情见图1。

2.4 这些处方中使用注射剂的情况 在这2000张处方中，使用注射剂的处方有375张，占处方总数的18.75%。外科是抗菌药使用率最高的科室，其注射剂的使用率为34.13%。详情见图2。

图1 这些处方中使用抗菌药的情况

图2 这些处方中使用注射剂的情况

3 讨论

3.1 我院门诊处方点评的结果 本次研究的结果显示，（1）我院门诊的不合格处方涉及到全院的所有科室。这些不合格处方的具体问题主要有：①处方上的字迹难以辨认。由于本院使用的是传统的纸质处方，部分医师书写处方的字迹潦草难以辨认，故在调配药师进行药品调配时，极易出现调配失误的情况。②处方的前记、正文和后记的内容缺项，常见的缺项内容有科别、年龄等。其中，年龄数字后面的“岁”“月”“日”填写不完整的情况最为严重。③处方中药品的剂量、规格、数量、单位等书写的不规范或不清楚。此类情况在医师开具不常用的药物及非本专业的药物时较为常见。④处方的书写不规范。A.在修改处方时未签名或未注明修改日期，在药品超剂量使用时未注明原因等。B.处方中对患者病情的诊断有空缺或诊断的书写不规范，如在诊断处仅写体检、待查、AD、术后等。C.为同时患有几种疾病的患者配药时，只写一种疾病的诊断，如诊断：高血压。用药：缬沙坦胶囊、左氧氟沙星胶囊等。⑤在处方中同时使用有配伍禁忌的药物。如同时使用双歧杆菌和左氧氟沙星治疗腹泻，同时使用罗红霉素缓释胶囊和氨茶碱治疗支气管哮喘合并感染等。⑥遴选的药品不适合患者使用。部分医生为14～15岁的青少年使用左氧氟沙星胶囊，为儿童和孕妇使用氟喹诺酮类药物等。（2）我院门诊处方抗菌药的使用率平均为46.15%，此结果低于卫生部在《医院感染管理规范》中规定的低于50%的标准，但高于世界卫生组织（WHO)规定的32%的标准[2]。在选定的时间段内，我院抗菌药使用率的线性预测呈下降趋势，但下降的幅度并不大。在抗菌药的选择上，我院门诊处方中第三代头孢菌素的使用率较高，且未按照《抗菌药临床应用指导原则》中规定的分级标准使用。我院门诊抗菌药不合理用药的主要问题是给药的次数不合理，一天一次给药，甚至一次性为患者使用一天的药物使用量。在我院门诊处方中，联用抗菌药的情况较少，抗菌药多为单独使用。（3）我院门诊处方中注射剂的平均使用率为18.75%，略高于世界卫生组织（WHO）推荐的15%的标准[3]。

3.2 提高处方点评工作质量的具体措施 （1）根据门诊处方中存在的问题，我院相继制定了《处方点评制度》、《处方点评实施细则》、《抗感染药物使用管理规范实施细则》等规章制度，并明确了对开具不合格处方者的具体处罚措施。（2）指导临床医务人员规范性地开具和使用处方。①对医务人员进行合理用药知识培训和三基考试。②对不合格处方中存在的问题进行分析研究，并提出具体的解决方法。③制定比《医院药品目录》更详细的本院处方集，并做到医务人员人手一册，以便于其及时查阅。④处方调配药师要认真审核整张处方的完整性。⑤建议临床医生在开完处方后再检查一遍，并再次核实患者的相关信息和药物的使用情况。（3）加强对抗菌药使用率的管理工作。①严格贯彻执行国家制定的《抗菌药临床应用指导原则》、《抗菌药临床应用管理办法》等规章制度，以促进抗菌药的合理使用，降低致病微生物的耐药性，从而保证临床用药的安全性。②普及信息化系统（包括电子处方系统）的相关知识，并使用信息系统中对药物进行分级管理和安全预警。③将抗菌药的使用情况纳入到对医务人员的绩效考核中。（4）受“大处方环境”的影响，我院门诊处方中注射剂的使用率较高。注射剂虽然具有疗效迅速的特点，但极易使患者发生过敏、静脉炎等药物不良反应，严重时甚至可导致其猝死。张凤书[4]对158例患者的药品不良反应与药品剂型和给药途径的关系进行分析的结果显示，静脉给药导致的药物不良反应最多，占所有给药途径所致药物不良反应总发生率的86.71%。因此，建议取消门诊临时输液，将需要输液的患者转为急诊留院观察。（5）处方点评是评价处方质量和保证用药安全的有效方法之一，但却存在事后解决问题的缺陷。因此，医院领导应该使用两手抓的管理方法，一手抓临床医生合理用药知识的培训和药师审方技能的培训，一手抓处方点评工作，并侧重于事前干预，以确保患者用药的安全性。

3.3 处方点评在我院医院管理工作中的成效 在进行处方点评前，我院处方的合格率平均为70%。在进行处方点评后，我院处方的合格率平均为89.2%。这是因为，通过对不合格处方进行点评，并将其中存在的问题及时反馈给临床医生，让其进行改正，从而逐步提高了其合理用药的水平。另外，进行处方点评还使临床医生在用药的思想认识上发生了根本性的改变，很多医生由原来退回处方时有抵触情绪转变为积极配合，从而提高了处方的合格率。

综上所述，我院开展处方点评工作的效果显著，有效地促进了全院的合理用药。但是，我院处方的合格率为89.2%，此结果与国家规定的≥95%处方的合格率还存在一定的差距，需在今后的工作中进一步提高处方的合格率。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号。

[2]宁德娥，常翠，刘春，等.923份住院病历抗菌药使用情况调查分析[J].药物流行病学杂志，2004,13（6）：338。

[3]王涛.急诊处方抗菌药使用分析[J].中国医院药学杂志，20 08,28（5）：401-402。

[4]张凤书.我院2007-2008年158例药品不良反应报告分析[J]中国医院药学杂志，2009,29（21）：1889-1890。