神经外科术后颅内感染40例临床观察

张保云

【摘要】目的：分析神经外科术后颅内感染的治疗方法与效果。方法：研究我院自2011年6月～2015年6月期间收治的40例神经外科术后颅内感染患者，依据其总体病情做准确判断及评估后采用对应方式治疗。采用单纯抗生素静脉给药为8例，其余患者除静脉用药外，同时选择进行鞘内给药者为15例，脑脊液置换联合鞘内用药为7例，腰大池引流联合鞘内给药者为10例。并观察所有治疗方案的治疗效果。结果：40例患者中治愈率为97.5%，1例治疗无效死亡。结论：神经外科术后颅内感染通过合理的治疗方案可以有效的保证治疗效果，综合治疗可以有效提升治疗效果，改善患者预后。

【关键词】神经外科；颅内感染；治疗方法；临床效果

颅内感染属于神经外科手术后的高发并发症，其发生率为1.52%～6.6%，其发生主要是因为颅脑手术操作过程中术野较为狭窄，手术时间长，术中头皮、颅骨和硬脑膜被开放，手术区域血脑屏障受损，使脑组织抵御感染能力下降，进而导致颅内感染率上升。而积极选择相对应的治疗方案进行有效治疗，才能挽救患者生命，改善预后，严重情况下会引发患者死亡。

1、资料与方法

1.1一般资料

研究来自我院在2011年6月～2015年6月期间的40例神经外科术后颅内感染患者，年龄范围为18岁～67岁，平均年龄为（44.3土3.1）岁；男性为24例，女性为16例；疾病分类上，脑出血为8例，颅骨骨折为7例，脑挫裂伤为21例，颅内肿瘤为4例；所有患者均符合颅内感染相关诊断标准：术后患者出现发热、头痛、呕吐、颈强直、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征。其中头痛者为34例，头痛伴呕吐者12例，头痛伴高热者（体温超过39.0℃）19例。通过脑脊液（CSF）做细菌培养为阳性者13例；外周血中白细胞计数在lOx109/L以上；脑脊液化验白细胞计数在8x106/L以上，同时多核细胞比例在50%水平以上；脑脊液（CSF）表现为混浊状，糖<2.25mmol/L、氯化物<120 mmol/L、蛋白水平明显升高，蛋白>0.45 g/L。

1.2方法

所有患者术后一旦确诊为颅内感染，首先均重视对原发性疾病的综合治疗，进行水、电解质、酸碱平衡的调节，早期注意应激性溃疡的预防和治疗，并注意其它术后并发症的防治；运用药物提升患者免疫力。同时首选普遍敏感、疗效较为肯定的抗生素（稳可信、罗氏芬等）静脉用药外，联合采用多方式对抗生素使用，其次积极根据药敏试验和颅内感染情况选择针对性的用药，调整治疗方案提升治疗效果。

1.2.1单纯静脉给药

如果细菌培养表明为金黄色葡萄球菌，可以运用0.5g稳可信（注射用盐酸万古霉素）溶于lOOml生理盐水做静脉滴注给药，每天4次，将2g罗氏芬（头孢曲松钠）溶于lOOml生理盐水静脉滴注给药，每天2次，两种药物进行交替使用。当CSF检查中白细胞计数持续3次达到正常指标后可以再进行1周～2周的稳固治疗。

1.2.2鞘内注射用药

腰椎穿刺下将CSF缓慢放出，量为20ml～40ml，将标本采集后送检，将20mg稳可信溶于5ml～lOml生理盐水做鞘内注射给药，其药物配比也可以运用0.05g罗氏芬溶于5ml～lOml生理盐水做鞘内注射。注射过程中要将患者做100至150的头位调低，每天1～2次，疗程在1周～3周。

1.2.3鞘内注射联合脑脊液置换治疗

腰穿成功后测初压，在鞘内注射之前，进行CSF送检，运用20mg～50mg稳可信溶于lOOml生理盐水配伍，或者运用0.25g罗氏芬溶于lOOml生理盐水做配伍。将配置好的药物每次5ml～lOml通过鞘内注入，留置5min后，置换脑脊液lOml～15ml。缓慢重复上述操作5次～10次，即CSF的置换处理。CSF从混浊转化至脑脊液压力正常且颜色基本清晰为止，最后做抗生素鞘内注入给药，脑脊液置换总量50ml～80ml，治疗过程在1h～2h。依病情决定置换次数，一般每天1次～2次。

1.2.4鞘内注射联合脑脊液腰大池置管引流治疗

取患者侧卧位，在L3-4或者L4-5的椎间隙处做常规消毒与局麻，而后运用硬膜外穿刺针做腰椎穿刺，穿刺针置入到腰大池处时有脑脊液引流出后进行颅内压初压测量，如果其压力在2.67kPa以上，应该快速将125ml～250ml的20%甘露醇静脉滴注降低颅内压，而后置入腰大池引流管到蛛网膜下腔4cm～6cm位置。当脑脊液表现为畅通引流，没有神经根刺激等情况为最佳。粘贴腰大池引流管到一侧的背部，其末端应该与连接器做接通，同时与三通阀、防返流引流瓶及引流袋做连通，让引流袋置于低位，引流瓶位置高于患者腋中线lOcm～15cm，悬吊在患者床旁，将患者头部做15°～30°调高。同时将引流管的相关连接位置做稳固，形成一个整体的封闭引流装置状态。24h内的脑脊液引流量控制在250ml～400ml，同时可以在三通装置的调控下做抗生素的鞘内注入，给药后应将引流管关闭4h～6h后再开放引流，在给药前要进行CSF采集送检。

1.3评估观察

评估观察治疗效果、细菌培养情况和不同治疗方式治疗结果等。临床治愈标准为患者临床症状缓解，意识状态逐渐好转，体温持续3天以上恢复到正常标准，脑脊液穿刺检查结果提示：连续3次以上白细胞计数在8x106/L以下，糖和氯化物逐渐接近正常，蛋白降至正常。脑膜刺激征呈现为阴性，脑脊液做细菌培养表现为阴性者。

2、结果

经过细菌培养得出阳性率为32.5%（13/40）。40例患者中治愈率为97.5%，1例治疗无效死亡，死亡原因为患者重症颅内感染合并严重肺部感染。具体情况如表1和表2所示。

3、讨论

神经外科领域的颅内感染多由外伤和手术引起，血源性脓肿，寄生虫病，肉芽肿，结核也很常见。常常导致精神障碍，病情加重影响预后，需早期发现及时治疗。颅内感染性疾病，以往常规治疗是应用大剂量抗生素胃肠外给药，但由于以下因素，常使治疗效果不太理想：（1）血脑屏障存在，使脑脊液中药物浓度不能达到有效抗菌浓度；（2）严重颅内感染的致病菌对大多数抗生素耐药；（3）被感染的脑脊液中杀菌活性降低，需要杀菌而非抑菌药物；（4）治疗过程中高额的治疗费用，增加患者及家庭负担，常使部分病人终止治疗。颅内感染治疗原则中，静脉用药为首选，同时应根据患者的具体情况、感染程度及颅内压选择其他给药方式。合理的治疗方案可缩短治疗疗程，减轻患者及家庭负担，节约医疗资源。

目前除静脉用药外，同时选择通过鞘内给药的方式较为常见。鞘内注射由于操作简单、疗效肯定，已经逐渐在临床上广泛运用。药物在不通过血脑屏障而进行蛛网膜下腔的直接性给药，脑脊液中的药物浓度相对较高，药物起效快，作用性高。同时鞘内给药的方式不会过重的刺激中枢神经，药物不良反应较小，因此药物过敏或者癫痫的发生可能性降低。静脉给药或联合鞘内输入给药方式一般适用于轻度的颅内感染患者中，且颅内压较低或者增高幅度低。鞘内输入给药联合脑脊液置换治疗方案多用于重度的颅内感染患者，要求患者配合度较高，应在颅内压相对不是特别高的情况下实施。鞘内用药联合腰大池引流主要适用在顽固性重症的或者严重性的颅内感染患者群体中，可以减少反复腰穿所带来的痛苦，提升患者的治疗配合度。总之，神经外科术后颅内感染重在预防，治疗棘手，临床医师要高度警惕，应做到早发现、早诊断、早治疗。同时治疗过程中要严格对患者总体病情做准确判断及评估，而后及时采取针对性的治疗方式和药物选择，从而提升治疗的有效性及治愈率，改善患者预后。