血栓抽吸及替罗非班联合治疗急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中无复流现象的疗效

于雁涛，蔡丽云

(厦门市第三医院心内科，福建 厦门 361100)

血栓抽吸及替罗非班联合治疗急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中无复流现象的疗效

于雁涛，蔡丽云

(厦门市第三医院心内科，福建 厦门 361100)

摘要：目的观察血栓抽吸与替罗非班联合应用治疗急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)时出现无复流的临床疗效。方法将66例行急诊造影术后提示冠状动脉无复流的急性心肌梗死患者按随机数字表法分为观察组(n=33)及对照组(n=33)。对照组在急诊PCI时单纯给予静脉注射替罗非班，观察组在PCI时行血栓抽吸并通过血栓抽吸导管注射替罗非班。比较2组术后血流 TIMI改善率、ST段回落率、肌钙蛋白(cTnT)和肌酸激酶同工酶( CKMB)的峰值，术后1周及术后6个月的左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)及术后6个月内主要心血管不良事件(MACE)(心绞痛发作、再发心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死、再次血运重建、死亡、负荷心脏事件)的发生率。结果观察组及对照组术后TIMI血流分级(0级、1级、2级、3级)分别为6.1%、33.3%、48.5%、12.1%及45.5%、42.4%、9.1%、3.0%(P<0.05)。观察组CKMB、cTnT峰值、6个月后LVEDD及MACE分别为(112.06±14.06) U·L-1、(57.82±15.81)ng·mL-1、(54.24±4.46)mm及15.2%，对照组分别为(140.67±27.4) U·L-1、(71.42±13.55)ng·mL-1、(57.94±2.90)mm及84.8%，观察组均明显低于对照组(均P<0.05)。2组ST段回落率，1周后LVEDD、LVEF及6个月后LVEF比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论急性心肌梗死行急诊造影术后提示冠状动脉无复流的患者，在PCI时行血栓抽吸并通过血栓抽吸导管注射替罗非班，能明显改善患者术后TIMI血流，降低CKMB、cTnT峰值及MACE的发生，明显改善患者预后。

关键词：急性心肌梗死； 经皮冠状动脉； 介入治疗； 无复流现象； 血栓抽吸； 替罗非班

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的主要原因是冠状动脉不稳定，粥样斑块破溃、急性血栓形成，使管腔闭塞导致心肌坏死。治疗的关键在于尽快开通冠状动脉内梗死相关血管(IRA)，其中急诊经皮冠状动脉介入术(PCI) 治疗对于开通IRA、恢复远端心肌灌注是目前公认的最有效的治疗方法[1]。但在介入治疗过程中有10%～42%的患者会出现“慢血流”或“无复流”现象[2-3]，从而导致患者出现再梗死、恶性心律失常、血流动力学不稳定及病死率增高，严重影响急性心肌梗死患者预后。替罗非班是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能抑制血小板聚集，有效地减少血栓负荷和远端微循环栓塞，减少无复流的发生[4-6]。而血栓抽吸在急诊PCI中应用可清除冠状动脉内血栓，有效地改善无复流及心肌灌注效果[7]。本研究探讨替罗非班与血栓抽吸联合应用是否较单独应用替罗非班能进一步提高急性心肌梗死患者的临床疗效。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准

纳入标准：均符合《2012年中国经皮冠状动脉治疗介入指南》诊断标准[8]。1)所有患者具有典型胸痛症状及ST-T动态演变，伴血清心肌损伤标志物出现改变；2)患者同意行急诊PCI，并在起病12 h内开通IRA；3)无抗血栓治疗禁忌证；4)IRA闭塞部位管腔直径>3.0 mm，病变近段及病变部位无明显迂曲及严重钙化；5)冠状动脉造影证实有明显血栓影，或提示有冠状动脉内血栓的形态特征，前向血流TIMI 2级。

排除标准：1)急性非ST段抬高性心肌梗死；2)有活动性内脏出血；3)主动脉夹层；4)妊娠期或哺乳期；5)既往有经皮冠状动脉成形术、支架置入术和冠状动脉旁路移植术史；6)既往有出血性脑血管意外病史或在近6个月内出现缺血性脑血管意外，近2周曾有过外伤史或有较长时间(7～10 min)的心肺复苏史；7)对盐酸替罗非班过敏；8)既往曾有过出血、凝血性疾病和血小板减少症等血液系统疾病；9)血压≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；10)严重肝肾等重要脏器功能障碍。

1.2病例资料

选取2011年3月至2014年3月在厦门市第三医院诊断为急性心肌梗死、行急诊冠状动脉造影均显示IRA TIMI血流分级≤2级的患者66例，均符合上述纳入及排除标准。将66例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组33例。观察组：男21例，女12例，年龄(61.36±8.32)岁，发病至球囊扩张时间(20.09±10.49)h。合并高血压18例，糖尿病20例。对照组：男24例，女9例，年龄(60.08±8.03)岁，发病至球囊扩张时间(20.27±10.38)h。合并高血压 20 例，糖尿病18例。2组患者在年龄、性别、发病至球囊扩张时间、高血压、糖尿病等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.3治疗方法

2组患者在造影前嚼服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀80 mg，PCI术中给予肝素100 U·kg-1，手术超过1 h后，每小时追加肝素1 000 U。采用Judkins方法行左、右冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况及IRA，选择合适支架置入。

对照组：PCI前给予替罗非班(鲁南贝特制药有限公司，批号：21140401)，起始负荷剂量10 μg·kg-1，静脉推注>3 min，然后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度持续静脉泵入24～36 h。

观察组：在PCI过程中，应用常规的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)方法，经6 F股动脉鞘送入6 F指引导管至冠状动脉开口，然后将PTCA钢丝经过冠状动脉闭塞部位至冠状动脉远端，再沿该钢丝送入血栓抽吸导管至存有病变血栓前约2 cm处，其尾端接一支50 mL注射器，通过导管头端的X线标记确认导管的位置后打开旋塞，开始抽吸。从近端至远端尽可能深入地进行负压抽吸，重复2～3次，直至血栓影不明显、前向血流好转后，撤出抽吸导管。血栓抽吸后以肝素盐水冲洗抽吸导管，再次送至IRA，经血栓抽吸导管朝IRA内缓慢推注替罗非班注射液5～10 mL，再给予球囊扩张病变部位，根据冠状动脉造影病变特点植入支架。

2组术后继续应用阿司匹林和替格瑞洛或氯毗格雷抗血小板、肝素抗凝等治疗。

1.4诊断标准

无复流：指开通IRA后，冠状动脉内原病变处排除夹层、血栓形成、痉挛和明显的残余狭窄，但前向血流为TIMI 0～1级；把血流TIMI 1～2级定义为慢血流[9]。

TIMI分级，TIMI 0级：血管闭塞远端无前向血流；TIMI 1级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；TIMI 2级：造影剂可完全通过冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；TIMI 3级：造影剂完全、迅速充盈远端血管并清除。

1.5观察指标

1)2组术后TIMI血流恢复情况；2)2 h心电图ST段回落率；3)肌钙蛋白(cTnT)和肌酸激酶同工酶( CKMB)的峰值；4)术后1周及术后6个月的左室射血分数(LVEF)和 左室舒张末期内径(LVEDD)；5)术后6个月内主要心血管不良事件(MACE)(心绞痛发作、再发心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死、再次血运重建、死亡、负荷心脏事件)的发生率。

1.6统计学方法

2结果

2.12组患者临床资料的比较

2组性别、年龄、吸烟，合并高血压、糖尿病，CKMB、cTnT、低密度脂蛋白、罪犯血管、发病至球囊扩张时间及植入支架个数等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1　2组患者临床资料的比较

2.22组患者介入治疗效果的比较

观察组术后TIMI血流分级、CKMB峰值、cTnT峰值、6个月后LVEDD及MACE发生率等与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；2组ST段回落率，1周后LVEDD、LVEF及6个月后LVEF比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。观察组出现牙龈出血7例，鼻出血5例，肉眼血尿1例，皮肤瘀斑或紫癜8例，穿刺部位出血2例；对照组出现牙龈出血6例，鼻出血4例，皮肤瘀斑或紫癜9例，穿刺部位出血3例。2组均未出现消化道大出血、脑出血及血红蛋白降低等情况。

表2　2组患者介入治疗效果比较

3讨论

近年来随着生活水平的不断提高，人们的生活方式及饮食结构发生了巨大的改变，急性心肌梗死的发病率逐年上升，其治疗的重点是尽快行心肌再灌注治疗，而急诊PCI是目前公认最有效的治疗方法。但单纯的PCI无法消除冠状动脉内已经形成的血栓，相反由于其对血栓的挤压，血栓破裂流向远端常常造成 “无复流” 或“慢血流”现象[10]。有研究[2-3]证实，急诊PCI术后有10%～42%的患者会出现“慢血流”或“无复流”现象。无复流是指开通IRA后，冠状动脉内原病变处排除夹层、血栓形成、痉挛和明显的残余狭窄，但前向血流为TIMI 0～1级的临床情况，而把血流TIMI 1～2级定义为慢血流。无复流的可能机制包括：1)微栓塞形成；2)微血管痉挛；3)内皮的缺血损伤和心肌细胞水肿；4)血小板和纤维蛋白作用；5)白细胞作用。因此，如何有效地减少无复流现象是一个棘手的问题。有研究[11-12]表明，冠状动脉血栓抽吸及强化抗血小板聚集治疗可预防急诊PCI术后无复流现象，改善患者预后。

急性ST段抬高性心肌梗死的发病的机制主要是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成，因此抗血小板聚集治疗在其治疗过程中起着至关重要的作用。目前常用的抗血小板聚集药物如：阿司匹林、氯吡格雷等主要作用于血小板聚集的初始环节，而血小板膜糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂可以作用于血小板聚集的最终共同通路，抑制血小板的活化、黏附及聚集，从而达到更强效的抗血小板作用。有研究[13-15]结果表明，积极应用Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂可以减少AMI行急诊PCI治疗的“无复流”及“慢血流”现象的发生率，提高心肌的再灌注。2013年ACCF/AHA公布的ST段抬高型心肌梗死诊治指南[16]，将静脉应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗、高剂量替罗非班、依替非巴肽)作为急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI的Ⅱa类推荐(B级证据)药物，同时提到直接在PCI术中冠状动脉内给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能较为合理(Ⅱa类推荐，B级证据)，但指南中提及的Ⅱb/Ⅱa受体拮抗剂单指阿昔单抗，未提及替罗非班，这表明冠状动脉内应用替罗非班的临床获益尚需要进一步讨论。有研究[17]表明,对于进行PCI的AMI患者，冠状动脉内应用替罗非班是安全、有效的，与静脉内应用相比可以进一步改善心肌的再灌注，从而改善患者预后。

在AMI中罪犯血管往往血栓负荷较重并有较多的粥样斑块碎片，而药物治疗在这方面有一定的局限性。血栓抽吸疗法是针对急性冠状动脉闭塞性病变，尤其是血栓性病变导致的心肌梗死所应用的开通IRA的新疗法[18-19]。血栓抽吸导管装置有破碎及吸出血栓的功能，可通过吸出血栓和粥样斑块碎片，有效地预防急诊PCI术中冠状动脉微栓塞，降低无复流的发生，从而改善患者的预后。在2008年心血管导管治疗年会(TCT)上公布了血栓抽吸研究(TAPAS)的试验结果，研究[20]显示，急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI时进行血栓抽吸有益，不仅改善患者短期预后，而且在长期随访中也显示出了明显的益处。鉴于血栓抽吸装置在TAPAS试验中的优异表现，应该对所有要进行急诊PCI治疗的AMI患者先进行血栓抽吸，该项研究作为迄今规模最大的前瞻性随机对照试验，为应用普通血栓抽吸导管提供了依据。Min[21]等的研究也进一步证实了血栓抽吸在急诊PCI术中无复流现象的应用价值。

由于目前国内没有专门针对冠状动脉内注射药物的ClearWayRX导管，因此本研究中，笔者在使用Rebrith Pro血栓抽吸导管进行多次抽吸后，用肝素盐水反复冲洗，然后通过抽吸导管向冠状动脉内缓慢注入替罗非班。研究结果证实了急诊PCI时血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班较急诊PCI单独静脉应用替罗非班可以显著改善术后TIMI血流、降低cTnT峰值,并减少术后6个月的LVEDD及 MACE的发生率。有研究[22-23]发现，在急诊PCI中，血栓抽吸联合血小板膜糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂能进一步减轻冠状动脉血栓负荷，提高血栓成形术的成功率和疗效，减少再狭窄以及远端血管闭塞的发生率。但替罗非班的冠状动脉内应用尚待更多的研究来证实。

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(责任编辑：周丽萍)

收稿日期：2014-12-11

作者简介：于雁涛(1964—)，男，本科，副主任医师，主要从事心血管内科的临床研究。

中图分类号：R542.2+2文献标志码： A文章编号： 1009-8194(2015)07-0007-05

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.003

Effect of Thrombus Aspiration Combined with Tirofiban
on No-Reflow Phenomenon in Patients with ST-Elevation
Myocardial Infarction during PCI

YU Yan-tao,CAI Li-yun

(DepartmentofCardiology,theThirdHospitalofXiamen,Xiamen361100,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the clinical effect of thrombus aspiration combined tirofiban on no-reflow phenomenon in patients with ST-elevation myocardial infarction(STEMI) during percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 66 acute myocardial infarction patients with angiographic no-reflow phenomenon were randomly divided into two groups,with 33 patients in each group.The control group was given intravenous injection of tirofiban during PCI.The observation group was simultaneously given thrombus aspiration and tirofiban injection during PCI.The improvement in thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) flow,ST segment depression and peak cardiac troponin T(cTnT) and creatine kinase MB(CKMB) levels were compared between the two groups after PCI.In addition,left ventricular ejection fraction(LVEF) and left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD) were determined 1 week and 6 months after PCI.The incidence of major adverse cardiovascular events(MACE,including angina,reinfarction,heart failure,sudden cardiac death,vessel revascularization,death and load events) was recorded within 6 months after PCI.ResultsThe incidences of postoperative TIMI grades 0,1,2 and 3 flow were,respectively,6.1%,33.3%,48.5% and 12.1% in observation group,and 45.5%,42.4%,9.1% and 3.0% in control group(P<0.05).The peak CKMB and cTnT levels were,respectively,(112.06±14.06) U·L-1and(57.82±15.81) ng·mL-1in observation group,and(140.67±27.4) U·L-1and(71.42±13.55) ng·mL-1in control group(P<0.05).The LVEDD and incidence of MACE were,respectively,(54.24±4.46) mm and 15.2% in observation group,and(57.94±2.90) mm and 84.8% in control group(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in ST segment depression rate,as well as in LVEDD 1 week after PCI,and in LVEF 1 week and 6 months after PCI(P>0.05).ConclusionThrombus aspiration combined tirofiban injection during PCI can ameliorate TIMI flow,decrease peak CKMB and cTnT levels,reduce MACE and improve prognosis in acute myocardial infarction patients with angiographic no-reflow phenomenon.

KEY WORDS：acute myocardial infarction; percutaneous coronary artery; interventional therapy; no-reflow phenomenon; thrombus aspiration; tirofiban