超前镇痛结合疼痛护理干预在膝关节镜围术期的临床运用

曾　琳,李鹏程, 刘　莉,谢国省,崔亚西,李　沭

Clinical use of preemptive analgesia combined with pain nursing intervention

for patients undergoing knee arthroscopy surgery in perioperative period

Zeng Lin，Li Pengcheng，Liu Li，et al(West China Hospital,Sichuan University，Sichuan 611130 China)



超前镇痛结合疼痛护理干预在膝关节镜围术期的临床运用

曾琳,李鹏程, 刘莉,谢国省,崔亚西,李沭

Clinical use of preemptive analgesia combined with pain nursing intervention

for patients undergoing knee arthroscopy surgery in perioperative period

Zeng Lin，Li Pengcheng，Liu Li，et al(West China Hospital,Sichuan University，Sichuan 611130 China)

摘要：[目的]观察超前镇痛结合疼痛护理干预对膝关节镜病人围术期治疗的临床疗效。[方法]选取经全身麻醉行膝关节镜手术病人130例，A组采用传统镇痛及常规护理干预，B组采用超前镇痛结合疼痛护理干预，比较两组病人围术期不同时间点的疼痛评分、术后并发症发生率及睡眠情况。[结果]B组病人手术当日和术后第1天的疼痛评分明显低于A组(P<0.05)，而两组术后第2天的疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；B组术后并发症发生率明显低于A组(P=0.007)，病人的睡眠状况也得到了明显改善(P=0.001)。[结论]与传统镇痛及护理干预相比，超前镇痛及疼痛护理干预的实施减轻了膝关节镜病人术后早期的疼痛，降低其术后并发症发生率，改善其睡眠状况，有利于促进病人的早期功能康复锻炼，从而促进病人术后恢复。

关键词：超前镇痛；疼痛护理干预；膝关节镜手术；围术期

超前镇痛(preemptive analgesia)即在疼痛发作之前进行镇痛[1]。膝关节镜手术虽然创伤小，但病人术后仍无法避免疼痛，导致病人术后功能康复锻炼无法尽早开展。另外，随着护理观念的不断更新，无痛治疗

在外科围术期的治疗及护理过程中逐渐受到重视[2]。我科自2014年3月开展“疼痛关爱病房”以来，通过对膝关节镜围术期病人采用超前镇痛模式结合疼痛护理干预，有效地减轻了病人的术后疼痛，取得了较好的临床效果。现报道如下。

4小结

护理安全的相关事件是不可预知的，但可以通过RCA分析法，分析和确定问题原因，提出解决办法，并制定预防措施，通过完善系统中的制度加以预防。应通过建立自杀高危病人的心理评估体系、加强护士心理护理能力培训等解决病人自杀事件的根本原因，完善医院安全保障制度、陪护管理制度和病人外出管理制度等解决病人自杀事件发生的近端原因，减少相关护理不良事件的发生，提高医院的整体管理水平。

参考文献：

[1]Hawton K,van Heeringen K.Suicide[J].The Lancet,2009，373(9672):1372-1381.

[2]周郁秋.护理心理学[M].北京：人民卫生出版社,2006:148.

[3]曾月英.根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用[J].中国护理管理,2011,11(1):19-21.

[4]Cutcliffe JR,Barker P.The Nurses’Global Assessment of Suicide Risk:Development a tool for clinical practice[J].Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,2004,11:393-400.

[5]Manzanedo Sagredo MI,Ortiz Fernández MI.Suicidal patient identification[J].Rev Enferm,2012,35(1):16-18.

[6]Patterson WM,Dohn HH,Bird J,etal.Evaluation of suicidal patients:The SAD PERSONS scale[J].Psychosomatics,1983,24(4):354-359.

[7]殷大奎.中国精神卫生工作的现状、问题和对策[J].中国心理卫生杂志,2002,14:4-8.

[8]浦晓珍,吴海峰.222例自杀未遂病人临床资料分析[J].护理研究,2011,25(3B):688-689.

[9]Yip PS,Caine E,Yousuf S,etal.Means restriction for suicide prevention[J].Lancet,2012,379:2393-2399.

[10]Horowitz LM,Snyder D,Ludi E,etal.Ask suicide-screening questions to everyone in medical settings:The asQ’em Quality Improvement Project[J].Psychosomatics,2013,54(3):239-247.

[11]邓云龙,钟瑜,潘辰.躯体疾病住院患者自杀意念预警量表初步编制[J].中华行为医学与脑科学杂志,2014,23:469-471.

[12]熊宇,胡德英，颜巧元，等.对消化内科护士开展住院患者自杀认知与防范行为培训[J].护理学杂志,2014,29(6)：39-42.

(本文编辑李亚琴)

1资料和方法

1.1一般资料选择2013年11月—2014年6月在四川大学华西医院骨科运动医学中心经全身麻醉行膝关节镜手术的病人130例，其中男63例，女67例，年龄16岁~73岁，麻醉分级均在Ⅰ级~Ⅱ级之间。手术方式：半月板修整成形术和/或半月板囊肿切除术76例，骨性关节清理术30例，滑膜部分切除及异物取出术24例。将2013年11月—2014年2月手术的65例病人设为A组，2014年3月—2014年6月的手术65例病人设为B组。所有手术均由同一组医生操作，手术入路与程序大致相似。病人均无明显的心、肺、肝、肾等功能障碍，且在性别、年龄、临床体征、手术时间及住院时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法A组病人采用传统镇痛模式和常规护理干预。B组病人采用超前镇痛结合疼痛护理干预。超前镇痛和疼痛护理干预具体实施方法如下。

1.2.1超前镇痛给药方案手术前36 h开始口服西乐葆200 mg，每日2次，术前晚口服西乐葆400 mg，术后当日病人睡前予特耐40 mg肌肉注射，术后3 d每日2次口服西乐葆200 mg。对磺胺类药物过敏者遵医嘱使用其他镇痛药物，如口服扶他林25 mg，每日3次，肌肉注射曲马多100 mg等。本研究采用多模式镇痛原则，联合应用作用机制不同的药物从而发挥镇痛的协同或相同作用，降低单一用药的剂量和不良反应[3]。

1.2.2疼痛护理干预①入院宣教：病人入院后，护士详细介绍病区环境，建立良好的护患关系，主动关心体贴病人，耐心听取病人的诉说;及时进行疼痛健康宣教，讲解手术疼痛的发生机制和原因，并告知病人术后发生疼痛时不要强忍疼痛；教会病人掌握疼痛尺的使用方法，且能快速地复述出疼痛评分，护理人员在记录单上准确记录疼痛评分。②术前护理：术前1 d介绍手术相关事宜，向病人说明止痛药能迅速控制术后疼痛，其疗效显著，且不良反应小；教会病人正确认识疼痛及减轻疼痛的方法，消除病人的顾虑和疑问；每日严格执行疼痛评分并记录。③术后护理：尊重病人对疼痛的反应，并以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人，避免引起疼痛加重的因素，提供舒适的环境，将治疗、护理集中在适宜的时段进行，以使病人获得最佳的睡眠质量；保持病人体位舒适，使肌肉放松，肌张力下降；抬高患肢并在24 h内进行间断加压冷疗，促进血液循环，减轻其肿胀和疼痛；早期指导功能康复训练，行踝泵运动和直腿抬高训练；观察伤口包扎的松紧度、患肢的感觉运动度及末梢的血运情况。④疼痛处理原则：对疼痛评分≤3分的轻度疼痛病人实施非药物干预措施，如心理干预、分散注意力、物理治疗等；对疼痛评分4分～6分的病人，实施非药物及药物(弱阿片类药物与非甾体类抗炎药等联合使用)干预措施；对疼痛评分≥7分的病人，实施非药物及药物(强阿片类药物与非甾体类抗炎药等联合使用)干预措施。护士严格遵医嘱采用药物治疗，遵循多模式、个体化镇痛原则，按时给药而不是按需给药[4]。

1.3观察指标①选择入院时和术后4 h、24 h、48 h(即术前、手术当日、术后第1天和术后第2天)4个时间点，对16岁~60岁病人采用数字等级评定量表(Numerical Rating Scale，NRS)[5]进行疼痛评分并记录，0分～10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛；1分～3分为轻度疼痛(尚不影响睡眠)；4分～6分为中度疼痛；7分～9分为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10分为剧痛。对61岁~73岁病人采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)[6]进行疼痛评分并准确记录。FPS-R采用6种面部表情，从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度。②评估病人48 h的睡眠情况，如入睡困难、间断入睡和睡眠良好等。③收集病人住院期间术后48 h并发症的发生情况，如体温升高、尿潴留等。④记录药物的不良反应如恶心、呕吐、头痛、腹部不适等。

2结果

(见表1、表2)

表1　两组病人不同时间点疼痛评分比较±s)　分

表2　两组术后48 h并发症发生及睡眠情况比较　%

3讨论

疼痛，即组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[7]。而外科术后疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征[2]，也是临床护理工作中最常见的手术并发症之一。膝关节镜手术虽然创伤小，但是仍然无法避免术后疼痛，本研究中病人的疼痛发生也证实了这一临床现象。有研究显示，75.5%的外科择期手术病人会担心手术疼痛，有50%以上的病人术后72 h仍疼痛不止[8]。随着病人对术后疼痛要求的不断提高以及疼痛医学的迅速发展，各种镇痛药物及镇痛方法的应用极大地减轻了病人的疼痛，促进了病人的恢复，而超前镇痛就是目前的热点之一[9]。

超前镇痛的概念最早是由Crile等[10]在1914年提出。随着疼痛医学的发展，用于超前镇痛的方法及药物越来越多，如地佐辛、曲马多、西乐葆等药物都已被证明是超前镇痛药物的良好选择，能够明显减轻病人的术后疼痛[11-14]。其中西乐葆(或扶他林)属于非甾体类解热镇痛抗炎药，主要是通过抑制中枢和外周环氧化酶活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，抑制其介导的化学或机械感受器增敏，从而达到镇痛的效果[15-17]，这即是本研究选择该药物的理论基础。但是，超前镇痛目前还是存在一些争议，它的临床疗效会因手术方式、护理措施、研究方法等的不同而产生不同的结论，需要进一步研究证实[18]。

随着疼痛医学及护理观念的不断更新，解决术后镇痛问题，不仅需要提高镇痛技术，还需要建立有效的术后疼痛管理体系，建立疼痛关爱病房的护理工作模式，最大限度地体现对病人的人文关怀。国外疼痛研究历程发生的“两次”重大转变[19，20]，也使护理工作者在疼痛的基础理论研究、临床技能实践和疼痛管理发展等方面发挥着越来越重要的作用[21]。在护理过程中，一切以病人为中心，建立良好的护患关系，使病人获得安全感，树立抵御疾病的信心，积极配合疾病治疗和疼痛护理，从而有效地缓解术后疼痛，减轻病人恐惧感，促进伤口早期愈合，缩短住院天数，有利于病人早日康复。

膝关节镜手术虽然在国内已广泛开展，但目前尚未见关于超前镇痛和疼痛护理干预对该类手术病人的临床疗效报道。本研究对B组病人在术前一天晚上口服西乐葆400 mg，减轻了病人的疼痛反应，提高了其疼痛阈值；而在术后当晚病人发生疼痛反应前，给予特耐40 mg肌肉注射，使病人的镇痛时间尽量延长，结果B组病人在手术当日和术后第1天的疼痛评分都明显低于A组(P<0.05)，而在术后第2天的疼痛评分差异无统计学意义(P=0.955)，说明超前镇痛结合疼痛护理干预在膝关节镜术后早期可以较好地改善病人的疼痛，但对出院时病人的疼痛并无明显影响。另外，本组多数病人认为术后疼痛是正常的身体反应而不需要镇痛治疗，镇痛药物对身体也会产生不良反应。我科自开展“疼痛关爱病房”以来，护理人员在病人刚入院时即对其实行规范化疼痛干预，讲解疼痛相关知识，使病人掌握疼痛评分方法，转变陈旧的疼痛观念，告知病人使用镇痛药物可促进其尽早开展康复锻炼及术后恢复等，有效地减轻了病人对术后疼痛的恐惧感和疼痛感，促进病人早期开展功能锻炼，使其更舒适地度过围术期，有利于病人的康复，也提高了手术质量，这与以往一些研究结果一致[22，23]。另外，B组病人的术后并发症(主要是发热)发生率显著降低，这可能与本研究中的超前镇痛药物(西乐葆)能够有效减轻机体应对损伤性刺激的炎性反应，降低机体关节液中的前列腺素E2水平有关[24，25]。同时，通过有效控制疼痛程度和降低并发症发生率，病人的睡眠质量也得到了明显提高，从而促进了病人的康复。

4小结

本研究通过我科专业化的超前镇痛方案及规范化的疼痛护理管理，再次肯定了超前镇痛结合疼痛护理干预的临床疗效，同时也论证了二者在膝关节镜术后的早期能够有效地改善病人的疼痛，可以明显地降低膝关节镜术后病人的并发症发生率，改善术后的睡眠质量，有利于术后早期的功能康复锻炼，从而促进术后恢复。

[1]Ong CK,Lirk P,Seymour RA,etal.The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management:A meta-analysis[J].Anesth Analg,2005,100(3):757-773.

[2]陈海莹.护理干预对减轻外科患者术后疼痛的效果观察[J].中国医药导报,2011,8(2):159-160.

[3]Kelly DJ,Ahmad M,Brull SJ.Preemptive analgesia Ⅱ：Recent advances and current trends[J].Can J Anaesth,2001,48(11):1000-1010.

[4]黄天雯,何翠环,陈晓玲,等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志,2011,46(3):221-224.

[5]郭向丽,赵继军.疼痛评估的研究进展[J].护理学报,2008,15(12):8-10.

[6]吴英,聂发传,陈金梅.疼痛的评估与护理措施[J].局解手术杂志,2006,2(15):140-141.

[7]Foley KM,Posner JB.Pain and its management[M]//Wyngaarden JB,Smith LH Jreds.Cecil Textbook of Medicine.18th ed. Philadelphia:Saunders,1998:104-112.

[8]田子明,郭建军.外科疼痛的评估及护理进展[J].全科护理,2010,8(178):1201-1202.

[9]Kissin I.Preemptive analgesia:Why its effect is not always obvious[J].Anesthesiology,1996,84(5):1015-1019.

[10]Crile GW.The kinetic theory of shock and its prevention through anoci-association(shockless operation)[J].Lancet,1913,185:7-16.

[11]Moiniche S,Kehlet H,Dahl JB.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief:The role of timing of analgesia[J].Anesthesiology,2002,96(3):725-741.

[12]邓军.地佐辛用于超前镇痛效果的临床观察[J].现代诊断与治疗,2013,24(16):3700-3701.

[13]杨利民.曲马多超前镇痛用于膝关节镜手术患者的观察[J].实用诊断与治疗杂志,2016,20(12):891-892.

[14]徐平.西乐葆超前镇痛用于膝关节镜手术的观察与术后护理[J].中国初级卫生保健,2010,24(5):91-92.

[15]McCormack K.The spinal actions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the dissociation between their anti-inflammatory and analgesic effects[J].Drugs,1994,47(Suppl 5):28-45.

[16]Karaman Y，Kebapci E，Gurkan A.The preemptive analgesic effect of lornoxicam in patients undergoing major abdominal surgery:A randomised controlled study[J].Int J Surg,2008,6(3):193-196.

收稿日期：(2014-11-25；修回日期：2015-08-14)

通讯作者

作者简介曾琳，护师，本科，单位：611130，四川大学华西医院；李鹏程()、刘莉、谢国省、崔亚西、李沭单位：611130，四川大学华西医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.031

文章编号：1009-6493(2015)09A-3156-04