静脉血栓栓塞症的综合预防管理研究



静脉血栓栓塞症的综合预防管理研究

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)。DVT和PE是同一疾病的两个不同阶段[1]。静脉血栓栓塞症的发生率处于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病[2]，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死[3]。全球32个国家调查显示，多于一半的住院病人有形成静脉血栓栓塞症的风险，但半数具有血栓形成风险的病人并没有接受适当的预防措施。在西方国家总人群中的PE年发病率约为0.05%，在美国PE年新发病例数约为20万人[4]，且首次诊断为DVT和PE病人28 d的死亡率分别为9.4%、15.1%[5]。1990年我国在华东四省一市进行血管病流行病学调查[6]，发现下肢静脉血栓栓塞症的发病率为8.72%，而近20年来19 000余例下肢静脉造影资料分析表明，下肢DVT及后遗症病人占29.3%。对静脉血栓栓塞症这种具有高发病率和死亡率的疾病，预防管理尤为重要，预防DVT的发生是降低静脉血栓栓塞症发生率的有效方法[7]。我院自2013年开始对住院病人实施静脉血栓栓塞症风险评估的预防性管理，建立血栓高危网上传报系统、三级高危随访监控制度，成立血栓专业学组，开展以护理会诊、血栓知识培训等形式对有血栓风险的病人采取重点的护理和干预措施，经一年多对血栓的预防管理，有效地降低了静脉血栓栓塞症的发生率。现总结如下。

1对象与方法

1.1研究对象

1.1.1病人以静脉血栓栓塞症发生率较高的骨科病人[8]为研究对象。选取2012年1月—2013年12月我院骨科住院病人共3 921例。其中2012年1月—12月尚未完善血栓预防管理前的骨科住院病人1 893例，男927例，女966例，年龄(59.67±14.86)岁；2013年1月—12月我院实施血栓预防管理后的骨科住院病人2 028例，男993例，女1 035例，年龄(60.23±13.58)岁。两组病人年龄、性别分布差异无统计学意义，具有可比性。

1.1.2护士采用便利抽样的方法，于2012年11月选择我院骨科、血管外科、神经外科、ICU、妇产科5个科室的200名护士为研究对象。纳入标准：已取得护士执业资格证书，经研究人员说明研究目的后愿意配合本调查者。排除标准：实习生，进修生，未取得护士执业资格证书者。200名护士均为女性，年龄21岁~35岁，护士96名，护师84名，主管护师20名。

1．2综合预防管理

1.2.1引进血栓风险评分工具自2013年1月起我院引用2012年美国胸科医师学会(ACCP)血栓预防指南中提出的Caprini风险评估模型表[8]作为医院血栓管理的评价工具。该模型已经过国外和国内研究的广泛性验证，能够在内外科等人群中预测静脉血栓栓塞发生的风险[9-11]。其评估时间为病人入院时(内科入院12 h内完成首次评估；外科在手术后6 h内完成首次评估)，发生病情变化时随时进行评估。Caprini风险评估模型评估内容包括：①临床基本危险因素。1分：外科小手术；2分：外科大手术(>45 min)、腹腔镜手术(>45 min)、病人卧床时间>72 h、下肢石膏固定、中心静脉通路；3分：外科大手术伴心肌梗死/严重心力衰竭/严重的脓毒症/感染、有其他危险因素的内科病人；5分：择期下肢关节置换手术、髋或骨盆或腿骨折、脑卒中、多发创伤、急性脊髓损伤(瘫痪)。②病人相关危险因素。1分：年龄41岁~60岁、有外科大手术史、静脉曲张、肠炎、肥胖、口服避孕药或激素替代疗法、怀孕或产后1个月内；2分：年龄大于60岁，恶性肿瘤；3分：有DVT/PE病史、抗Leiden因子Ⅴ/活化蛋白C、抗凝血因子Ⅲ缺乏、蛋白C或S缺乏、血纤维蛋白原异常、凝血素20210A、半胱氨酸异常、狼疮抗凝血剂阳性、抗磷脂抗体阳性、骨髓及外骨髓增殖紊乱、血纤维蛋白溶解原及血纤维蛋白溶酶异常、肝素引起的血小板减少症、高黏综合征、半胱氨酸异常。评估结果为临床基本危险因素和病人相关因素的评分之和：1分为低危，2分为中危，3分或4分为高危，5分及以上为超高危。

1.2.2建立健全血栓报告制度病人入院(内科入院12 h内完成首次评估；外科在手术后6 h内完成首次评估)或病情变化时，责任护士进行血栓评估，评分≥3分或入院时已发生血栓者，将病人信息传报至护理部高危传报系统。发生血栓者，按发生血栓应急预案进行处理，组织护士分析发生的原因，制定整改措施，进行网上传报。

1.2.3落实静脉血栓栓塞症风险级别预防措施根据2012年美国胸科医师学会血栓预防指南[12]和中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[13]中的建议，结合Caprini风险评估模型中级别预防措施，不同血栓风险级别给予相应的措施。低危：无须特别措施，尽早活动；中危：告知、宣教(戒烟、增加活动量等)、穿抗血栓弹力袜或充气压力泵、根据医嘱抗凝；高危：告知、宣教(戒烟、增加活动量等)、穿抗血栓弹力袜或充气压力泵、根据医嘱抗凝；超高危：告知并签字、宣教(戒烟、增加活动量等)、高危随访监控、观察肢体循环及全身情况、穿抗血栓弹力袜或充气压力泵、根据医嘱抗凝。

1.2.4跟踪检查与指导血栓预防质量护理部成立血栓质控管理组，各科室有血栓护理质控员，并实施三级高危随访监控。具体为责任护士每班随访监控超高危病人肢体循环情况并记录；科室血栓护理质控员、护士长到病人床边了解病人血栓的危险评估、护理措施等是否正确及落实情况，并对责任护士工作予以评价、指导；总护士长3 d跟踪检查1次，提出指导意见并签字。通过高危传报系统，护理部接到报告后，血栓护理质量管理人员到科室了解情况，重点了解血栓评估是否准确、预防措施是否落实到位、措施是否有效，每周进行评价、检查和指导。

1.2.5强化“预防重于治疗”理念基于对全院护士预防静脉血栓栓塞症知信行的调查，发现护士在掌握静脉血栓栓塞症的危险因素、明确自身在参与预防静脉血栓栓塞症的重要作用以及根据病人病情变化予以相应的护理措施等方面存在不足，分析护士仍然存在知识欠缺、预防意识淡薄、预防行为水平较低的现状。加强对临床护士静脉血栓栓塞症相关知识与技能的培训，编写《静脉血栓栓塞症的预防与护理》并发放至各科室，要求各科室组织学习。通过规范的培训、学习和具体的案例分析，使护士在实际工作中以理论指导实践，变被动为主动，强化预防为主的理念，使预防为主的理念植入护士心中。

1.3评价指标

1.3.1病人方面①骨科住院病人中静脉血栓栓塞症超高危人群：采用Caprini风险评估模型, 5分及以上为超高危。②超高危人群静脉血栓栓塞症的发生率：静脉血栓栓塞症包括DVT、肺栓塞。DVT通过上、下肢静脉彩超或(和)静脉造影确诊。肺栓塞通过CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气和(或)灌注扫描、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影4种确诊方法中的1项或2项确诊。

1.3.2护士方面采用自行设计的知识问卷进行调查，问卷共设40题，每题得分正确计为1分，错误计为0分，满分40分。问卷初稿形成后经血管外科、骨科以及护理资深专家教授进行内容效度检验，内容效度为0.90。在使用前进行预调查(30例)，重测信度为0.78。于2012年11月对选取的200名护士进行调查，当场发放，当场收回，共发放问卷200份，回收问卷200份，有效问卷183份，有效率为91.5%。于2013年12月应用同样的知识问卷对172名护士(原记录的183名中有11名护士流失)进行调查。比较172名护士在综合预防管理前后预防静脉血栓栓塞症的知识水平。

2结果

2．1两年骨科住院病人血栓高危程度比较通过病案室查阅，回顾性病例分析2012年骨科住院病人资料，得到血栓高危者(即评分≥5分)共675例；2013年骨科住院病人血栓高危者通过高危传报系统共691例。两年骨科血栓高危病人比例差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两年骨科住院病人中血栓高危病人情况比较

2．2两年骨科病人血栓发生率比较2013年骨科住院病人的血栓发生率明显低于2012年，说明通过建立全院范围的综合预防管理体系，可有效降低病人静脉血栓栓塞症的发生率。见表2。

表2　高危病人发生血栓情况比较

2．3实施综合预防管理前后护士知识水平比较2013年护士预防静脉血栓栓塞症知识得分27.76分±0.18分，较2012年(21.39分±0.14分)提升，差异有统计学意义(t=45.73，P<0.05)。

3讨论

3.1应用风险评估工具，早期合理预防以往血栓预防措施单一，仅指导病人早期活动，且护士仅凭经验预知部分高危病人可能会发生血栓，随意性较强，缺乏科学依据。实施血栓预防管理，开展血栓危险评估工作[14]，提前对有血栓发生可能的病人进行血栓风险评估，早期识别不同病人发生血栓的不同危险程度，并采取相应的预防措施，避免和减少血栓发生。与过去血栓的预防相比，通过利用风险评估工具，护士对有血栓危险尤其是高危病人做到早干预、重点关注，具有预防时间提前、措施更有针对性等优点，能有效预防血栓的发生。

3．2提高护士对血栓预防的认识与护理能力要使40%的人发生行为转变，就要有60%的人持有参与改变行为的实践的积极态度，有80%的人相信这种实践是有益的，有90%以上的人具有改变这种行为所必须具备的知识[15]。通过对护士进行定期的知识与技能培训，使护理人员掌握其危险因素、高危人群、危险人群的分级，提高血栓预防与护理的理论知识；通过培训、会诊等形式对病人进行具体的指导，帮助护士将理论知识应用于临床实践，强化血栓预防和护理的相关知识。卫生保健知识是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础[16]。通过提高护士预防血栓的知识水平，从而增强“预防重于治疗”的护理理念，最终达到提升护士预防血栓行为的目的。

3．3健全预防管理制度落实对高危病人按病情及时评估措施，将每次评估记录在护理记录本上，评分变化或下肢有异常时及时网上传报等，这些预防监控措施的实施可增强各级护理人员的责任感，有利于发掘护士的工作潜能，提高护理人员的积极性。完善网上传报制度，加强过程控制，实施三级高危随访监控[17]，即责任护士的动态监控、护士长的中间监控、总护士长的宏观监控，使血栓管理工作逐步从经验管理过渡到规范的流程管理，使管理者能够充分参与血栓管理的每个环节，提高护理管理的实效性。院内血栓信息集中网上传报，护理部对血栓预防效果进行护理质量跟踪，使血栓监控成为一个不断改进的动态过程[18]，使血栓的预防管理制度化、程序化、规范化。

4小结

由于静脉血栓栓塞症起病隐匿，若不能及时发现会延误治疗的最佳时间，因此，导致疾病的高发病率和高病死率。发生PE时若不及时抢救，大部分病人在30 min内死亡[19]。早期发现、早期预防是降低静脉血栓栓塞症发病率和病死率的关键。通过建立全院范围的预防管理体系[20]，包括加强预防管理与教育培训，完善监控措施，在评估照护病人过程中严格执行预防措施等，可最大限度地减少静脉血栓栓塞症的发病率和死亡率[21]。

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(本文编辑李亚琴)

刘晓涵，乔安花，卢根娣

摘要：[目的]探讨住院病人静脉血栓栓塞症预防管理模式，有效降低病人静脉血栓栓塞症发生率。[方法]采用Caprini风险评估工具筛选高危病人，并对不同危险级别的病人采取相应的预防措施，比较实施血栓综合预防管理前后住院病人静脉血栓栓塞症发生率和护士预防静脉血栓栓塞症知识水平的变化。[结果]实施综合预防管理措施前后骨科住院病人中血栓高危病人所占比例无差异(P>0.05)，实施静脉血栓栓塞症综合预防管理后，血栓发生率明显下降(P<0.05)，护士知识水平有了明显提高(P<0.05)。[结论]住院病人静脉血栓栓塞症管理重在预防，建立全院范围的综合预防管理体系可有效降低病人静脉血栓栓塞症的发生率。

关键词：静脉血栓栓塞症；预防；管理；Caprini风险评估模型；高危人群；骨科

Study on comprehensive prevention and management of venous thromboembolism patients

Liu Xiaohan,Qiao Anhua,Lu Gendi(Shanghai Changzheng Hospital,Shanghai 200003 China)

AbstractObjective:To probe into the prevention and management model of inpatients with VTE and to reduce the incidence of VTE effectively.Methods:The Caprini risk assessment tool was used for screening high risk patients and the corresponding preventive measures were taken for the patients at different risk levels,then to compare the change of incidence of VTE inpatients and nurses’ VTE prevention knowledge level before and after the implementation of comprehensive prevention and management.Results:The proportion of patients with high risk of thrombosis(P>0.05) was not different in the department of orthopedics before and after the implementation of comprehensive prevention and management.After the implementation of comprehensire prevention and management of VTE,the incidence of thrombosis significantly decreased(P<0.05),and the knowledge level of nurses was significantly improved(P<0.05).Conclusion:VTE management of inpatients should be focused on prevention.The establishment of the comprehensive prevention and management system can effectively reduce the incidence of patients with VTE in total hospital.

Key wordsvenous thromboembolism;prevention;management;Caprini risk assessment model;high-risk groups;orthopedics

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-13)

通讯作者

作者简介刘晓涵，硕士研究生在读，单位：200003，上海长征医院；乔安花、卢根娣()单位：200003，上海长征医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.017

文章编号：1009-6493(2015)09A-3124-04