质量问题调查在管理归零中的实践与方法

柯尊智 李立群 邓建华 陈 童

质量问题调查在管理归零中的实践与方法

柯尊智 李立群 邓建华 陈 童

为适应新的形势任务变化，中国航天科工集团公司面对近年来研制生产周期短，产品“三边状态”以及新材料、新工艺、新设备、新技术的应用带来的问题，把强化“管理归零”工作作为提升质量管理水平的重要举措，相继出台一系列举措。其中“两彻底”的要求，即“质量技术问题归零要彻底，管理问题归零要彻底”，成为目前型号产品质量保证的一项重要措施。

质量问题调查报告是为管理归零中的“过程清楚”提供调查取证的技术和方法。然而，在实际质量问题调查过程中缺少行之有效的流程和方法，主要体现为：一是调查人员自身不知道如何开展调查，缺少有效的操作方法；二是缺少具体的调查流程，分析不出底层因素，不能形成调查报告，不能制定行之有效的措施。

鉴于此，红峰公司通过质量问题管理归零的实践运用，把“责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”实施过程具体化，总结出了“四查一问五步骤”调查法：即对人、机、料、法、环、测六要素，通过“四查一问”的现状查法（查原始记录、查设计文件、查工艺文件、查规章制度、问相关当事人），查找问题背后的管理因素，按照“五步骤”流程（查现状、撰写报告、组织研讨、形成结论、落实措施），切实落实管理问题归零要彻底的要求。

质量问题调查是通过对科研生产中出现的质量问题，寻找事实真相，判明造成原因和性质，提出解决问题的措施，为进一步持续改进提供依据。

质量问题的管理归零必须把“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”的五条要求逐项落实。过程清楚是要查明问题发生、发展的全过程，找出管理上的薄弱环节或漏洞；责任明确是要分清造成质量问题的责任单位和责任人，分清责任的主次；措施落实是针对薄弱环节或漏洞，制定并落实有效的纠正和预防措施，确保类似问题不再发生；严肃处理是为了吸取教训，改进管理，对重复发生和人为责任的质量问题，应根据情节严重程度和造成的后果，按规定进行处罚；完善规章则强调要从制度上防止杜绝质量问题的发生。

“四查一问五步骤”质量问题调查法的实施目的，是为了使挖掘质量问题背后的管理要素更具操作性，为质量问题管理归零的“过程清楚”以及制定预防措施提供依据。质量管理涉及到人，而人又是最“难以固化和控制”的因素。质量问题调查法就是要通过了解一线具体情况，关注问题发生的时间、人物、过程的相关细节，查找“蛛丝马迹”，避开虚假事实，查清事实真相，为管理归零制定有效的预防措施，真正使“四个两”工程的“管理归零要彻底”落地生根。

质量问题调查的主要流程简称“五步骤”，分别为“调查现状、撰写报告、组织研讨、形成结论、落实措施”。具体如下：

质量问题调查主要采取“四查一问”顺序开展调查。即查原始记录、查设计文件、查工艺文件、查规章制度、问相关当事人。

原始记录的调查：通常是质量管理人员依据故障信息，深入问题发生的第一现场，查阅产品相关原始记录记载的有关参数、指标、性能、尺寸等内容，第一时间了解情况，掌握第一手信息和原始状态。

设计文件的调查：针对发生质量问题产品的有关参数、指标、性能、尺寸等内容，查阅记录设计文件是如何规定的，是否满足系统、分系统的相关要求，从设计上分析造成问题的可能性。

工艺文件的调查：查产品的相关工艺文件。依据设计文件的有关规定，确认工艺规定是否明确，要求是否清楚，方法是否可行，从工艺上分析造成问题的可能性。

制度的调查：通过查制度，查阅标准、规范、制度和体系文件等，理清职责、流程、接口的规定，分析与制度的符合性，找出制度上是否存在盲点和断点。

询问当事人：通过询问当事人，进一步了解核实问题产生的过程细节，涉及到多名当事人时，必须一一问到，避免偏听偏信造成调查过程与实际不符，信息失真。

质量问题调查报告的撰写：将收集到的材料加以系统整理，分析研究，找出规律，提出指导性意见，以书面形式向组织和领导汇报调查情况。需要将感性认识和理性认识统一、知和行统一。

需要注意：在报告中交待清楚问题发生过程中的“时间、地点、人物”三要素；在撰写过程中必须客观地评价事情的过程，通过摆证据、对标准，梳理问题发生过程中的各个管理流程、操作过程是否符合相关制度、文件的要求，完整地将问题发生过程中的相关环节“还原”；在撰写的过程中切忌凭个人的主观臆断阐述过程，遇到无法阐述清楚的过程或疑点时，要及时停下来，继续深入调查、取证，以确保调查报告清楚、清晰、准确。此外在撰写报告时，根据问题的发展过程选择不同的叙述方式，如倒叙法、顺叙法、插叙法等，使读者更好地读懂调查报告。调查报告初稿完成后报告撰写人员请其他人员阅读，以判断调查报告是否将问题交待清楚。

组织对调查报告的讨论：调查报告撰写完成后，应及时组织相关管理部门、技术部门、操作车间、检验部门及当事人对调查报告进行讨论，对调查进行最终的核实，确保现状调查准确，阐述清楚；通过与相关当事人当面沟通，发现调查过程中没有调查到的盲点，以便后续补充调查；使大家深刻地认识到问题产生过程中工作不到位的地方，并使之受到深刻的教育，不断提高意识；通过反复研讨，对拟定的改进措施进行“评审”，吸取更好的改进建议，达成共识。

质量问题调查报告结论的形成：通过调查、诊断、分析、对标，明确在问题发生过程中存在的不足，判断是有制度执行不到位，还是有制度不执行，或者是制度本身有规定但不完善，还是缺少制度规定；对相关部门和责任人在问题发生过程中所负有的责任进行清晰界定，起到教育警示作用。

质量问题调查相关落实措施：通过质量问题调查形成的改进建议，质量主管部门要及时下发质量技术问题闭环单到责任单位，限期闭环。每月末对闭环单的闭环情况进行清查、预警，对于无正当理由超期未闭环的及时进行点评、惩罚，确保改进措施落实到位。对于重大、典型质量问题形成的调查结论应进行点评、预警。同时，对需要转化形成管理归零报告的质量问题，按照航天质量问题管理归零报告的要求及时有效地实施转化。

质量问题调查实施的效果评价：红峰公司自2011年实施 “四查一问五步骤”调查法以来，坚持以问题为导向原则，将“四查一问五步骤”调查法嵌入到人、机、料、法、环的科研生产各环节中去，围绕科研生产任务，查找典型问题背后的管理原因。2011年至2015年期间先后共形成质量问题调查报告和管理归零报告110余份，针对发现的问题，共修订完善规章制度及质量程序文件50余份。如修订完善《闭环控制管理办法》，增加对产品证明文件的闭环要求；修订完善《不合格品控制程序》，细化了质量问题报告流程；新编了《外协机加件管理办法》，从外协机加件（机加工序）的技术状态管控到入厂复验等环节进行详细地规定，提升外协机加件的质量等。同时，质量问题调查法不仅仅是一种方法，更是一种思维方式的应用，已深入到每个员工的思想行为及工作当中，员工能够自觉地运用“四查一问”法，自发自能地发现问题、解决问题，成为一种航天企业从系统纠正和局部预防成功迈向系统性预防的重要途径和方法。

航天事业决定了航天型号任务的极端复杂性和高风险性，而航天质量管理是在质量问题的攻坚中发展起来的。新时期、新任务、新课题，都从客观上要求我们深入研究当前存在的质量问题，不断改进管理方法。“四查一问五步骤”调查法继承了航天质量问题“双五条”归零要求的精华，是对航天质量问题归零工作的进一步深化和提升。“四查一问五步骤”法是一种流程方法，它强调了按系统工程规律办事，倡导提高质量问题归零的主动性和责任意识，从提升组织解决问题的能力上升到综合能力以及效率的同步提升，使集团公司提出的“四个两”工程之“质量问题管理归零要彻底”真正地落地生根。（湖北三江航天红峰公司）