肝弹性成像联合透明质酸及血小板判断早期肝硬化与肝穿病理对照研究

肝弹性成像联合透明质酸及血小板判断早期肝硬化与肝穿病理对照研究*

陈春，杨智娟，江敏毓，李耀才

(广东省茂名市人民医院感染内科，广东茂名525000)

摘要：目的：观察肝弹性成像联合透明质酸及血小板判断早期肝硬化与肝穿病理判断早期肝硬化的差异。方法：对60例HBsAg(+)>6个月或丙肝抗体和HCV-RNA定量阳性>6个月的患者，行肝脏B超或CT检查提示脾大，怀疑存在早期肝硬化，且无腹水、无黄疸，无伴心肾功能不全者，同时予行肝弹性成像、透明质酸及血小板的无创伤性检查及肝脏穿刺肝活病理组织的有创伤性检查，并将自身的2种检查结果进行SPSS单因素方差分析及多因素回归分析进行对照，比较无创性的声脉冲辐射力成像(ARFI)超声技术联合血小板和肝纤维化指标中的透明质酸综合评价早期肝硬化与有创伤性的肝穿刺病理诊断肝硬化的差异。结果：无创伤性的肝弹性成像联合透明质酸及血小板判断早期肝硬化与有创伤性的肝穿刺病理诊断早期肝硬化符合率达93.1%(>90%)。结论：采用肝弹性成像联合透明质酸及血小板筛查早期肝硬化可使93%左右的人避免肝穿刺。

关键词：早期肝硬化；肝弹性成像；肝穿刺活检组织病理；血小板；透明质酸

文章编号：1006-6233(2015)10-1653-04

基金项目：*广东省茂名市科技立项，(编号：20140330)

文献标识码：B

肝硬化是各种慢性肝炎病情发展过程中形成的主要结局，传统早期肝硬化诊断依赖肝穿剌活检，但由于肝穿刺活检的有创伤性，患者难以广泛接受及普遍开展。随着影像技术及血清学检查的不断发展，以无创的弹性成像技术联合血清肝纤维化指标透明质酸及血小板等检查结果综合评估筛查早期肝硬化，患者可广泛普遍接受。现将我科在临床工作中对脾大者，但B超或CT又未发现肝硬化者应用声脉冲辐射力成像(ARFI)超声检测肝脏硬度值、联合血清肝纤维化指标中的透明质酸与血常规中血小板综合评价早期肝硬化敏感性汇报如下：

1资料与方法

1．1病例资料：入选标准：入选标准符合2010年版慢性乙型肝炎防治指南和2004年丙型肝炎防治指南标准[1]，①HBsAg(+)>6个月；丙肝抗体阳性和HCV-RNA定量阳性>6个月；②行肝脏B超或CT检查提示脾大；排除标准：各种急性肝炎，药物性肝炎，原发性胆汁性肝硬化及肝吸虫性肝硬化合并腹水、黄疸者，或伴心肾功能不全、HIV者；入选的60例患者中，男性48例，女性12例，平均年龄为(37±19)岁。

1.2主要仪器及试剂:血小板由SYSMEX公司进口的全自动血液分析仪XE-5000及其配套试剂检测；分离血清检测透明质酸值由日本BECKMAN COULTER AU5800公司进口的分析仪及期配套试剂。彩色多普勒B超采用购自日本ALOKASSD-5500SV公司的彩超。肝脏弹性成像采用法国进口的新声威特种鉴别诊断超声系统完成。肝穿刺肝活检组织用购自巴德医疗科技(上海)有限公司的BARD MAGUNM活检枪(迈能活检枪)及其配套的16 BARD Magnum一次性精细活检针。

1.3实验方法:在知情同意并充分理解实验过程的情况下，对入选者同时采用无创伤性及有创伤性2种检查结果进行自身对照研究。实验组(无创伤性检查组)：行肝脏声脉冲辐射力实时剪切波成像(ARFI)超声检查(即肝脏弹性成像)测肝脏硬度值(Emean)，参考值：F0-F1 6.2kPa；正常肝脏：5.1～6.8kPa；≥F2：7.62kPa；明显肝纤维化：7.2～8.32kPa；≥F3：10.0kPa；严重肝纤维化：9.2～10.1kPa；F4：肝硬化12.8～18.8kPa。脾脏厚度值(mm)及抽血查血常规中的血小板(×109/L)、肝纤维化指标中透明质酸值(ug/L)；对照组(有创伤性检查组)：对实验者行肝脏穿刺活检肝组织行银染色病理检查评价肝纤维化分度值(S0～S4)[2]。按METAV IR评分系统[3]确定肝组织纤维化分期诊断，0级(简称为S0)：无纤维化组织病变；1级(简称为S1)：汇管区、汇管区周围纤维化，无纤维间隔；2级(简称为S2)：汇管区与汇管区、汇管区与小叶中央静脉纤维化形成桥状连接；3级(简称为S3)：纤维组织进入肝小叶中央静脉周围；4级(简称为S4)：纤维组织呈多次弥漫性增生和假小叶形成。

1.4肝穿刺活组织病理学检查：患者均在肝活组织穿刺前采用彩色多普勒测量脾厚度值，其后均在彩色多普勒B超引导下，用购自巴德医疗科技(上海)有限公司的BARD MAGUNM活检枪(迈能活检枪)及其配套的16 BARD Magnum一次性精细活检针， 1s钟快速肝穿刺术，取肝组织1.8～2.2cm，立即固定于10%甲醛溶液中，经石蜡包埋，连续切片，做常规苏木精伊红及嗜银染色，由2位主治以上病理医师独立进行读片诊断，肝脏炎症分级(G)、纤维化分期(S)参照《病毒性肝炎防治方案》[4]的标准完成，将标本分为G1～G4级和(S0～S4)期[5]。

1.5观察指标：肝实时剪切波弹性成像结果即肝脏硬度值(kPa)，脾脏厚度值(mm)，透明质酸值(ug/L)，血小板值(×109L-1)和肝脏活检组织银染色病理纤维化分度值。

1.6统计学处理：采用SPSS20.0统计软件包进行单因素方差分析及多因素回归分析，以判断各个因素及多个因素综合判断早期肝硬化与肝穿剌病理诊断符合率(即敏感性和特异性)。

2结果

2.1无创伤检查值，见表1。

2.2无创伤性综合判断结果与有创伤性病理检查结果对照，见表2。

2.3实验组及对照组的图表与曲线图，见图1。

图1　肝硬度分级肝纤维化分级

病理类型例数弹性成像值(kPa)脾厚度(mm)血小板(×109L-1)透明质酸(ug/L)F03<6.8<42>100<120F176.9～7.6142～4480～100160～200F297.63～9.145～4760～80220～320F3309.2～10.148～5040～60330～400F411>12.8>51<40>431

表2　无创伤性综合判断结果与

2.4肝脏弹性成像硬度值、脾厚度值和血清透明质酸值与肝脏组织病理纤维化分度值成正相关的关系。血小板值与肝脏组织病理纤维化分度值成负相关关系。无创伤性的肝弹性成像联合透明质酸及血小板判断早期肝硬化与有创伤性的肝穿刺病理诊断早期肝硬化符合率(曲线下面积接近率)达93.1%(>90%)，P<0.005。

3讨论

早期肝硬化与失代偿期肝硬化在治疗预后上有很大的区别，但早期肝硬化诊断比较困难。传统诊断早期肝硬化的金标准是通过肝穿刺病理检查，但由于肝穿刺的有创伤性及同一肝脏的标本也存在差异，且患者很难广泛接受及普遍开展，所以存在一定的局限性。由于发生肝硬化后部分患者通过肝脏B超或CT检查可发现脾大，甚至门静脉增宽等。但仅有脾大，未能足以诊断早期肝硬化。随着肝硬化病情进展，部分患者可出现血小板降低，甚至白细胞、红细胞降低。但就脾大、血小板或白细胞、红细胞降低就诊断早期肝硬化，误诊率增加。目前尚无单一指标可明确诊断或判断肝纤维化，所以通过联合应用影像学及血清学指标尽可能降低误诊率，提高诊断准确率。多项研究证明肝纤维化指标中透明质酸、层粘蛋白、Ⅲ型前胶原纤维及Ⅳ型胶原，血清透明质酸与肝纤维化分期正相关程度较高。血清Ⅲ型前胶原水平是活动性纤维生成及炎症的较好指标，与已有肝纤维化程度无关[6]。血清Ⅳ型胶原水平与肝纤维化分期相关性还未确定[7]。层粘蛋白是基底膜的主要成分，与肝纤维化分期无相关性，故层粘蛋白诊断早期肝硬化无实际临床意义。故目前较为公认血清透明质酸(HA)是所有纤维化血清标志中诊断价值较高的一个。多方报道较高显示肝纤维化检验生化指标按相关性大小排列次序是HA>PCⅢ>LN>CIN，HA最敏感。

肝硬化时肝纤维化指标升高，肝脏弹性(硬度)测量是近年比较重视的无创伤性诊断肝纤维化的方法。日本学者Sanada等在2000年提出一个超声成像系统，能重建软组织受到强制机械振动下的振动图谱，并以振动速率作为评价软组织切变弹性特征的指标，对慢性肝炎患者进行定量检测发现振动速率与肝组织纤维化形成率显著正相关，能较客观地评估肝纤维化程度。2003年法国学者Sandrin等根据声波传导速率与组织硬度相关的原理，采用一种切变弹性探测仪，对慢性丙型肝炎患者进行肝脏瞬时弹性图测定，结果显示其硬度测值与肝纤维化分期有显著相关性，诊断肝纤维化和肝硬化的ROC曲线下面积分别为0.88和0.99。且测定不受操作者影响，可重复性好，认为是一种无创伤性、无痛苦、且快速、客观的定量检测肝纤维化的方法。Castera等对瞬时弹性图测定肝脏硬度进行前瞻性研究，并与两种重要的无创血清诊断模型(FibroTest 和APRI)进行了比较，结果验证了该定量测定有良好的诊断价值，且发现其与FibroTest联合检测的诊断效率最高，可使大部分(84%～95%)慢性肝炎患者避免行肝活组织检查。 Ziol等最近在一个前瞻性多中心研究中也证实了用同样方法测定肝脏硬度的诊断价值。这一系列研究提示，肝脏弹性(硬度)测量有希望在今后相当多的患者中(除了合并腹水、肋间隙狭窄、黄疸以及中心性肥胖者)替代肝穿刺作为首选的诊断方法。我院采用法国进口的新声威特种鉴别诊断超声具有与fibroscan和fibroTest相同的功能，可检测肝脏硬度、检测甲状腺、乳腺肿瘤等疾病的功能。

本研究在对60例具有慢性乙肝或丙肝肝炎伴有脾脏大，怀疑早期肝硬化，但肝脏B超或肝脏CT影像学却未能发现其肝硬化者分别进行无创伤性及有创伤性2种方法检查，比较两种检查结果差异(符合率或敏感性)，结果如上述图表及曲线图。肝穿刺病理发现明显肝纤维化28例，肝硬化12例，无创伤性综合评价结果明显纤维化30例，肝硬化11例，与有创病理检查结果非常接近，ROC曲线下面积分别是0.83与0.81，符合率达93%，P>0.05，差异无统计学意义，所以说采用肝脏弹性成像检测肝脏硬度联合血小板、透明质酸综合评价早期肝硬化与肝穿刺病理检查结果差异无统计学意义，与北京大学第一感染疾病科暨肝病中心的王贵强在第十四次全国病毒性肝炎及肝病学术会议中发表的“无创性肝纤维化诊断进展”一文中提出的fibroscan和fibroTest联合应用效率最高，可使84%～95%的慢性肝硬化患者避免肝穿刺[8]。

参考文献：

[1]中华医学会肝病学分会，感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中华肝病杂志，2011,19:13～24.

[2]Boursier J，Bertrais S，Oberti F，et al.Comparison of accuracy of fibrosis degree classifications by liver biopsy and non-invasive tests in chronic hepatitis C[J].BMC Gastroenterol,2011，11:132.

[3]陈永鹏, 冯筱榕,吴爱华,等.血清透明质酸联合血小板准确预测代偿性乙肝肝硬化[J].广东医学,2009,30(2):223～226.

[4]中华医学会传染病与寄生虫学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000,8:324～329.

[5]曾达武，董箐，陈丽红,等.免疫清除期慢性乙型肝炎患者血清HBsAg水平与肝组织炎症分级及纤维化分期的关系[J].中华肝脏病杂志,2012,20(10):746～749.

[6]骆抗先.乙型肝炎：基础与临床[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006.578～579.

[7]王平，叶丽华，田德英，等.联用安洛化纤丸及苦参素胶囊治疗肝纤维化疗效探讨[J].中西医结合肝病杂志,2009,19(4):246～247.

[8]王贵强.无创性肝纤维化诊断进展[J].第十四次全国病毒性肝炎及肝病学术会议，49～50.