营养支持管理在机械通气患者中的临床应用

营养支持管理在机械通气患者中的临床应用*

龙训辉1，陈健1,李国晖2

(1.新疆医科大学附属中医医院重症医学科,新疆乌鲁木齐830000

2.云南省中医医院放射科，云南昆明650021)

摘要：目的：旨在评价营养支持管理方案指导营养支持治疗对机械通气患者预后的影响。方法：选择2012年1月1日至2013年12月31日入住重症监护病房，且因呼吸衰竭需机械通气的危重症患者共98例，随机分为营养支持组和对照组。检测所有受试者营养支持治疗后第1、7和14天的血清总蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、丙氨酰氨基转氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基转氨酶(AST)和血红蛋白(HGB)。比较两组患者的营养指标、肝功能指标、肠内营养达标率、静脉营养支持比例、平均机械通气时间、平均ICU住院时间及28d病死率。结果：治疗第7天，营养支持组PA水平高于对照组，而AST水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而在营养支持治疗14d后，营养支持组TP、ALB、PA和HGB水平均显著高于对照组，AST和ALT水平显著低于对照组；而且，营养支持组肠内营养达标率显著高于对照组(P<0.05)；静脉营养支持比率低于对照组(P<0.05)。此外，与对照组相比，平均机械通气时间和平均ICU住院时间均明显缩短(P<0.05)。结论：营养支持管理方案有助于提高肠内营养达标率，降低静脉营养支持比例，有效改善危重症患者营养状况。

关键词：机械通气;肠内营养;肠外营养

文章编号：1006-6233(2015)10-1591-04

基金项目：*卫生部医药卫生科技发展项目，(编号：W2013GJ09)

通讯作者*

文献标识码：B

Clinical Application of Nutritional Support Management

in Patients with Mechanical Ventilation

LONGXunhui,CHENJian,etal

(The TCM Hospital Affiliated to Xingjinag Medical University, Xinjiang Urumqi 830000, China)

Abstract:Objective: To evaluate the efficacy of nutritional support guided by nutritional support management in patients with mechanical ventilation．Methods:98 critically ill patients with mechanical ventilation because of respiratory failure in ICU were randomly divided into nutritional support group and control group. Detecting the serum total protein(TP),albumin(ALB),prealbumin (PA)and liver function on the lth,7th and 14th day after nutritional support management. Compared nutrition index,liver function,the rate of achieve nutritional goal,intravenous nutritional support rate，the average time of mechanical ventilation，the average time in ICU and 28 days mortality.Result: PA level in nutritional support group on the 7th day was higher than control group,AST was lower than control group.On the 14th day, the level of TP,ALB,PA and HGB in nutritional support group was higher than control group, the level of AST and ALT was lower than control group.And the rate of achieve nutritional goal in nutritional support group was higher than control group, intravenous nutritional support rate was lower in nutritional support group. Futhermore, compared to control group, the average time of mechanical ventilation，the average time in ICU of nutritional support group were shorter.Conclusion: Nutritional support management programmes can shorten the time of achieve nutritional goal，improve the rate of achieve nutritional goal，reduce the rate of intravenous nutritional support，so as to more effectively improve nutritional status of the patients．

Key words: Mechanical ventilation;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

呼吸衰竭是威胁危重症患者生命的最常见并发症之一，随着重症医学的发展，越来越多的呼吸衰竭患者使用呼吸机治疗，机械通气已成为抢救危重症患者的重要支持治疗手段之一。但是，有研究显示，机械通气虽可替代或辅助呼吸肌做功，使疲劳的呼吸肌得到休息，但也会使患者营养消耗增加、摄入减少，长期机械通气治疗甚至有可能会导致营养不良；而营养不良会引起肺功能下降，造成患者脱机困难[1]。因此，正确评估机械通气患者的营养状况，给予合理的营养支持治疗具有非常重要的意义。本研究旨在探讨营养支持管理方案是否有利于营养支持治疗的有效实施，从而改善机械通气患者的营养状况及总体预后，为临床实践提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象:选择2012年1月1日至2013年12月31日期间入住重症监护病房(ICU)，且因呼吸衰竭需机械通气治疗的危重症患者98例，其中男50例，女48例，年龄30～75岁，平均年龄(62.4±7.1)岁。受试者入选标准为：①符合入住ICU标准；②符合呼吸衰竭诊断标准；③有机械通气应用指征；④不能经口自主进食。并排除短期内可能死亡的患者；有肠内营养(Enteral nutrition,EN)禁忌症的患者；肝、肾功能衰竭患者；以及严重高血糖未得到有效控制的患者。经医学伦理委员会批准及患者授权家属同意，受试者被随机分为两组：营养支持组52例，平均年龄(62.7±6.7)岁；对照组46例，平均年龄(61.8±7.3)岁。两组患者在性别、年龄、身高、体重、病种构成以及APACHE Ⅱ评分等方面比较无明显统计学差异(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法:在积极治疗原发病、控制感染、纠正内环境电解质紊乱、维持生命体征等治疗基础上，待患者血液动力学稳定、胃肠功能恢复后，在机械通气早期(48h内)给予患者肠内营养液输注治疗。营养支持组由专业的营养支持团队制定营养支持方案，确定营养供给的总能量及总氮量，并依据患者病情选用肠内营养制剂，治疗期间严密监测患者胃肠道耐受情况。如果患者不能耐受肠内营养治疗，治疗7d后肠内营养仍未能达到目标摄入量(25kcal/kg·d)，不足的部分由肠外营养(Parenteral nutrition,PN)治疗补充。而对照组未计算患者所需的总能量及总氮量，仅根据医师经验进行营养支持治疗，营养支持治疗时机、途径、制剂、量、速度等因素选择根据医师经验确定，未进行动态监测。

1.3实验室指标监测:机械通气治疗后第1、7、14天抽取患者空腹静脉血，检测血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase,AST)和血红蛋白(hemoglobin,HGB)，上述指标检测由全自动生化自动分析仪及血细胞分析仪完成。

1.4临床指标监测:记录两组间肠内营养达标[定义为治疗第3天肠内供给能量达到目标供给量(25kcal·kg-1·d-1的60%)]患者例数、静脉营养支持例数、机械通气时间、ICU住院时间、及28d内患者死亡例数，并计算肠内营养达标率(肠内营养达标例数/总例数)、静脉营养支持比例(静脉营养支持例数/总例数)，平均机械通气时间、平均ICU住院时间和28d病死率。

1.5统计学分析:全部数据采用SPSS16.0统计软件进行分析处理，定量资料以均数±标准差(±s)表示。定量资料的比较采用t检验，定性资料的比较采用卡方检验。P<0.05时有统计学意义。

2结果

2.1营养支持治疗前后两组实验室指标比较:营养支持治疗第1天，两组间各项营养指标(TP、ALB、PA、HGB)和肝功能指标(ALT、AST)均无明显差异(P>0.05)；营养支持治疗第7天，营养支持组PA水平高于对照组，而AST水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而在营养支持治疗14d后，营养支持组TP、ALB、PA和HGB水平均显著高于对照组，AST和ALT水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　营养支持治疗前后两组间各项营养指标和肝功能指标的变化

注：与治疗第1d比较，* P<0.05；干预治疗后，与对照组比较，# P<0.05

2.2营养支持治疗后两组临床指标的比较:营养支持组肠内营养达标率显著高于对照组(P<0.05)；静脉营养支持比率低于对照组(P<0.05)。此外，营养支持组平均机械通气时间和平均ICU住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表3。

表2　营养支持治疗后两组各项临床监测指标比较

注：与对照组相比，*P<0.05

3讨论

机械通气是指使用机械辅助通气，以期达到维持、改善和纠正患者因诸多原因导致急/慢性呼吸衰竭的一种治疗措施。机械通气治疗的出现使得许多呼吸衰竭患者得到有效救治，大大提高了临床抢救成功率，目前，机械通气已经成为ICU病房必不可缺的支持治疗手段之一。机械通气治疗可通过替代或辅助呼吸肌做功，使患者疲劳的呼吸肌得到休息，从而达到缓解病情的目的。但是，机械通气治疗会导致患者营养消耗增加、摄入减少，甚至有可能引起患者呼吸肌萎缩、无力、以及营养不良，长期机械通气治疗患者容易出现呼吸机依赖，造成脱机困难[2]。既往研究显示，患者营养状况的好坏与呼吸肌肌力密切相关，营养不良可直接损害呼吸肌和膈肌的收缩舒张功能，导致通气动力减弱，进而引起患者肺功能下降[3]。此外，营养不良还可削弱机体的免疫功能，增加患者并发症和病死率，故营养状态是危重症患者的重要预后因素之一[4]。合理的营养支持治疗能改善患者的营养状态，有助于增强免疫功能，预防呼吸肌衰竭，延缓肺功能进行性下降，有利于促进康复[5]。

自从1968年，Dudrick等开创了腔静脉置管输注全营养混合液以来，肠外和肠内营养支持治疗已逐渐广泛应用于临床，改善了大量不能摄食和摄入不足的危重症患者的营养状态。随着临床营养支持治疗的进展，营养制剂、输注方法和代谢理论上都取得了巨大的进步，临床医生对于营养支持治疗的理念也在不断的更新，对于营养支持治疗越来越加重视，已成为危重症患者综合治疗的重要组成部分之一。然而，虽然营养支持治疗理念已被广大临床医护人员所接受，但由于缺乏正确理解和系统管理方案，大部分患者仍未能得到最佳的营养支持治疗，并因此而加重病情，甚至危及生命[6]。正确认识、评估危重病患者的代谢状态及能量和营养素需求，是实现合理营养支持的第一步。由专业营养团队确定适应症、禁忌症与治疗目标，针对不同的疾病和患者，给予个体化的营养支持管理，并进行有效的疗效评估，将有助于更加规范营养支持治疗的临床应用[7]。由于个体化营养支持管理根据不同病情确定不同的营养成分及营养给予量，并严密监测营养过程的实施，既避免了过量营养供给导致的脏器功能损害和内环境紊乱，同时，又避免长期过低营养摄入导致的营养不良[8]。此外，个体化营养支持管理实施过程中对患者进行密切监测，及时加用合适的肠外营养治疗，既可避免单独应用场外营养治疗造成的肠粘膜萎缩、肠道微生态系统紊乱、肠道功能异常、以及免疫系统损伤等并发症，又可以避免单独应用肠内营养治疗可能导致的营养不良，可以更快的实现营养支持达标，改善患者的营养状况，有利于病情恢复。

本研究中，营养支持组经治疗后，TP、ALB、PA和HGB等指标都明显改善，提示营养支持管理有助于改善患者营养状况。此外，虽然在治疗前两组患者均有不同程度的肝功能损伤，但是，经营养支持治疗后，营养支持组肝功能恢复速度显著快于对照组。考虑其可能的原因包括：营养支持组根据患者不同的代谢特点制定了个体化营养支持治疗方案，提供了更加合理有效的营养支持治疗，显著降低了营养过量或不足发生率，减少脏器负荷，有助于脏器功能的恢复。研究期间，营养支持组肠内营养达标率显著高于对照组，而静脉营养支持比例显著低于对照组。考虑与营养支持管理期间严密监测营养实施过程，避免了不必要停用肠内营养治疗，增加了肠内营养治疗达标率，降低了肠外营养治疗应用比率，阻止蛋白质热量的进行性消耗，改善机械通气患者的营养状态和代谢状况。此外，我们还发现，与对照组相比，营养支持治疗组平均机械通气时间和平均ICU住院时间都明显缩短，考虑其可能的原因包括：①营养支持组患者的营养状态明显优于照组高，营养状态的改善有助于增强机体防御能力和免疫功能；②营养支持组的营养治疗方案更加合理，快速纠正了机体的高分解代谢状态，呼吸肌肌力及总体病情得到较快恢复。但是，两组间28d病死率无明显差异，考虑与两组患者均接受了有效的抗感染、抗休克、纠正内环境电解质紊乱等综合治疗，且后期营养不良也在逐渐得到纠正有关。

综上所述，营养支持管理方案有助于提高肠内营养达标率，降低静脉营养支持比例，有效改善危重症患者营养状况；而且，营养支持管理方案还可以患者缩短平均机械通气时间和平均ICU住院时间，因而对机械通气患者实施营养支持管理方案具有重要的临床意义。

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