江浙两地社会资本参与公立医院改革的实践

公立医院改革一直是我国医改工作的重点和难点。2010年，《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号），已经明确了社会资本进入医疗领域的改革方向，但是由于已有体制机制的固化，一直没有找到好的模式和切入点。自2014年起，国务院、国家发展改革委、财政部等部门密集出台推进和规范PPP项目的文件，PPP一时间成为基础设施建设和公共服务供给的热点模式。5月22日，国务院办公厅转发财政部、国家发改委、人民银行《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式的指导意见》，鼓励在医疗、养老等公共服务领域广泛采用政府和社会资本合作的模式。PPP有望成为推动公立医院改革的突破口。

从全国来看，医疗PPP项目签约率不高，真正落地的PPP项目不多。浙江、江苏两地在医疗PPP探索上走在全国的前列，越来越多的浙江社会资本进入医疗健康行业，计划开展和正在开展的医疗类PPP项目相对较多，特别是已经着手探索股权合作项目。江浙地区率先做出一些具有创新意义的探索，对于解决医疗PPP中的体制机制障碍具有一定的借鉴意义。

一、江浙两地医疗PPP实践

（一）浙江探索

1、从省级层面推动合作

浙江成立省医院发展中心，中心作为与社会资本的合作主体，对存量公立医院资源进行部分或全部作股与社会资本形成合作关系。医院发展中心既是政府的代表，也是公立医院资产代表，基本具备了PPP模式中的政府投资方代表特征。省级政府层面的支持成为浙江医疗PPP的强大推动力。

2、社会资本进入仍有重重障碍

以浙江省百大集团为例。百大集团是浙江省重点支持的社会资本，资金实力较为雄厚。现已与浙江省肿瘤医院合作，计划建设综合性肿瘤国际医院，新建浙江西子国际医疗中心，打造一个高标准、国际化的专业肿瘤医疗中心。作为新进入医疗行业的社会资本，尽管有省级层面的大力支持，但在与公立医院合作的过程中也依然面临着种种困难，主要体现在以下方面：一是从发展来讲，需要借助公立医院的声誉、人力资源，希望形成合作关系。但是面临着与公立机构合作是否能够名正言顺盈利的问题。一方面需要以公立性质保留医生编制，留住人才；另一方面非营利性意味着无法分红，也就很难建立起现代医院治理结构，违背社会资本逐利本性。二是杭州市新建医疗机构用地按照商业用地的80%的价格进行招拍挂，价格仍然偏高，给企业造成了很大的负担。三是PPP项目融资比较困难，如果仅以项目本身无法融资，必须依靠集团企业的强大支撑。

3、公立医院寻找合作对象难

从公立医院角度来看，浙一医院、金华医院都表示发展中需要更多资金参与进来，愿意以混合所有制方式吸引社会资本进行股权合作。但在具体操作过程中发现要找到好的合作主体很难：一方面公立医院的非营利性质成为其与社会资本实现股权合作的巨大障碍；另一方面一旦转为营利性质，国有资产流失的责任由谁来承担并不明确，主要负责人面临追责风险。

4、金融机构支持度低

从银行角度来看，对于医疗PPP项目的盈利前景普遍不看好，认为这类项目投资期限长、投资回报率低，相比较而言银行更愿意支持市政工程类的PPP项目。即使是参与医疗PPP项目，银行也更愿意支持成立相关产业基金，而对支持具体项目的热情不高。

（二）江苏实践

江苏省三胞集团以PPP模式参与徐州市公立医院改革的项目已经落地，三胞集团同时参与了存量改造与增量建设，新建医院已经开工，旧院改造方案已经明确，具有一定的代表性。

1、合作背景

从参与合作的各方需求来看，PPP模式使政府、医院、三胞集团能够各取所需，因此合作能够较快的推动。

徐州作为区域医疗中心，共有13家三级公立医院，再加上妇产、儿童、传染病、康复等专科公立医院，政府的担子很重，全部靠政府来养活、办好这些医院是不可能的。引入社会资本，对不需要保留的公立医院进行改制，是政府减压的强烈需求。

徐州第三人民医院曾经是徐州市参照三级医院管理的综合性医院。2008年医院在欠债2个多亿的压力下选择了转型发展，将综合性医院转型为肿瘤专科医院。在进一步转型升级的过程中，三院需要引入更加先进的技术、管理、设备以及进行大规模的扩建和改造升级，资金缺口比较大。

三胞集团资金实力雄厚，各类资源丰富，融资能力强大，管理经验先进。很早就涉足健康医疗产业，在健康医疗行业具备较为丰富的资源和经验。对于三胞集团来说，与徐州市政府的合作是其医疗健康版图的一个重要抓手。

2、核心做法

一是改变医院治理结构，明确打造股份制医院。三胞集团以现金入股，控股80%；徐州市政府以肿瘤医院资产和新院建设用土地，入股占股20%，双方共同成立了徐州三胞医院管理有限公司，由管理公司的董事会管理医院。同时江苏省人民医院在技术、人才、管理、品牌等要素方面提供全面支持和对接，打造以信息化为基础、以患者为中心的集团化、系统化、国际化医疗运行平台。这样就直接明确了产权结构，按照公立医院改革的要求，严格打造股份制的医疗平台。

新的医院管理模式为董事会领导下的院长负责制。江苏省人民医院与三胞集团形成战略合作，对医院进行托管。由江苏省人民医院院长担任董事长，七人董事会中三胞3人，政府1人，院方2人。

二是老人老办法，新人新办法形成人员管理的平稳过渡。医疗PPP项目中稳妥处理人员安置是一个相当棘手的问题，三胞集团采取了“老人老办法，新人新办法”的方式，在保持稳定的基础下形成过渡性方案，最大限度地减少阻力。

保留徐州市第三人民医院事业单位性质的 “壳”。原有具有事业编制的工作人员（也就是“老人”），其劳动合同将与肿瘤医院签署，退休1名，核减1名，直至核减完。医院现有人员保持事业单位编制，退休后享受事业单位的各项待遇，同时在改制过程中，享受股份制绩效水平。这样就在现有医护员工福利保持不变的情况下，同时采用绩效考核制度，提高员工积极性、提升服务水平。

而对于新人，徐州市政府“借”给徐州市股份制医院150个过渡性事业编制，用于招聘引进徐州市外医疗专业人才，政府相关部门、江苏省人民医院及徐州三胞医疗管理有限公司共同制定招聘方案，委托江苏省人民医院进行招聘，但不得在徐州范围内招聘具备高级职称的在编医务人员。新招聘医疗专业人才纳入江苏省人民医院统一培训，培训结束后由新医院统一使用。这样就解决了在现有体制下，吸引增量人才的编制困境。

3、PPP模式成效

通过PPP模式，徐州市政府与三胞集团形成利益共享、风险共担的稳定合作关系，基本达到了政府部门、公立医院、民众及私立投资部门四方共同受益的效果。除了存量的改造之外，更重要的是带来了优质医疗资源的增量。

一是医疗机构增加。徐州三院的股权合作项目中很重要的一条就是要建立一所现代化、专业化的北区新医院，这将增加相当一部分的医疗资源。三胞集团董事长袁亚非表示，计划在3年内，在徐州实现2500张以上的开放床位，为徐州百姓提供更好的健康医疗服务。

二是人才队伍扩大。此次改制中，徐州市政府和三胞集团达成了人才引进的协议，用于引进徐州以外的医疗人才。

三是品牌管理提质。改制双方特地邀请了江苏省人民医院为改制提供全方位的支持和对接。省人民医院的70年医疗经验、“三级甲等”医疗资质以及科学管理体系，将给徐州三院及北区新医院的品牌和管理，带来提档升级。

四是资金技术增加。徐州三院的改制让大家看到了一片潜力巨大的投资“热土”，这对徐州吸引社会资本、国际资本建设更现代化、产业化的医疗配套等都有很好的促进作用。

二、江浙两地医疗PPP探索的经验及难点

（一）经验总结

1、医疗PPP发展有空间，政医资三方均有需求

相较于市政基础设施建设，在医疗服务领域运用PPP模式还是一个比较新的概念。但从各方需求来看，合作意向更为强烈，股份合作型的医疗PPP项目大有空间可为。公立医院掌握了优质的人力资源，具有较高的声誉，对于自身转型、提高效率有引入新鲜血液的需求；私人部门掌握大量的投资资金，看好医疗产业的发展前景，但在公立机构为主的格局下，苦于寻找切入点；政府需要盘活现有公立医疗资源，在投入能力有限的情况下需要其他资本的介入。

2、政府盘活公立医院资产，作为与社会资本合作的主体

两地均没有采用公立医院与社会资本直接合作的模式，而是政府部门或代表政府部门的机构将医院资产进行转化，作为公立医院的出资人与社会资本进行合作。这样，以公立医院已有的资产和人力资源、品牌价值等作价入股，地方政府不再形成新的负债。

3、医疗PPP项目绕不开人才问题，过渡方案需优化设计

人才是医疗行业的关键性要素，也是公立医院的宝贵资源。医疗PPP项目绕不过去的一道坎是如何妥善处理人员问题。长期以来，我国固有的编制管理制度使得医生的职称评定、退休待遇都难以离开体制内。公私合作后如果不能保障核心人才的待遇问题，将会面临人才大量流失的困境。徐州的解决方案可以说是在无奈之下的一种变通。而对于一般的社会资本来说，在没有特事特办的条件下，要想人才顺畅流动，必须通过顶层设计推动全国范围内的医疗人才管理体制改革才能实现。

4、存量与增量并举，引资与引智并行

从社会资本的需求来看，新增医疗服务供给需要存量优质公立医院资源为支撑。从政府需求来看，希望通过引入社会资本带来更多的优质医疗资源增量。因此两地都采取了存量改造与增量建设并举的方式，满足两方需求。同时在筛选主体的过程中，两地也都十分重视新的管理理念和管理方式的引入，希望社会资本带来的不仅是资本的增加，还有效率和质量的提升。

（二）核心难点

尽管从基本面上来讲，各方都有合作需求，但在合作过程中仍然面临着诸多体制机制障碍。这些障碍不解决，医疗PPP不可能在更大范围内得到运用。

1、公立医院的非营利性与社会资本逐利本性之间的矛盾突出

在增量建设中，社会资本多定位于营利性机构。但在存量合作上，就面临着进退两难的困境。公私合作如何合理、合法，成为各方关注的焦点。目前来看，能够达成合作意向的项目还是对增量保留了非营利性质，但这仅能作为权宜之计，从社会资本的长远发展需求来看，仍然需要转为营利机构，国有资产流失这一敏感话题需要有制度性的规范和界定。

2、盈利前景不明确，社会资本顾虑较多

医疗项目前期投入很大。据粗略估计，在一线城市中投建医院的平均支出大致每个床位100万元，也就是说，一家300张床位左右的二甲医院的投资额大约需要3亿元。与水务、燃气、公路等PPP项目的支付以法律、条例或文件形式固定下来不同，医疗PPP的盈利前景并不明确。投入大、周期长、回报不确定这些因素，使得社会资本的担忧比较多，能够有胆量有能力进入医疗PPP项目的社会资本主体比较少。再加上社会资本融资难度很大，一方面根据现有政策不能以公立医院资产抵押进行负债经营；另一方面银行对于医疗PPP项目普遍不看好，对于贷款的资本金条件、抵押条件更高，这就使得进入医疗PPP的资金门槛很高。

3、政府理念与能力建设不到位，远未适应PPP的要求

在与政府的合作过程中，社会资本主体多认为自己处于弱势，难以与政府进行平等合作。企业普遍反映和政府打交道难，政府不按市场规则办事的事情时有发生，企业面临的政府违约风险比较高。从理念上讲，政府没有把自己摆在与社会资本相对平等的位置上。从能力上讲，医疗项目对于专业能力要求较高，专业性政府合作主体还未培育出来。

4、法律法规建设缺位，医疗PPP项目推进的随意性高

目前能够规范和指导医疗PPP的法律法规基本还处于空白，这就使得医疗PPP项目带有很强的随意性。在调研过程中，企业多次表示，没有政府的支持，项目就无法推进，目前的项目大多具有浓郁的特事特办的色彩，随意性很强。一旦政府换届或地方主要领导替换，项目就有可能中断。

三、以PPP模式推动公立医院改革的启示

从全国范围来看，通过PPP模式推动公立医院改革大有可为。在推动合作项目落地过程中，必须考虑到政府、医院、投资者、人员、融资等多个要素，勇于突破创新，打破体制机制障碍。

（一）打破制度障碍，为社会资本盈利创造合理合法的空间

从长远来看，有必要打破目前对医疗机构营利性与非营利性分类管理体制。对于除公立医院之医疗外的机构一视同仁，统一管理，允许各类主体按照市场规律，按照股权比例获得合理回报及退出。对于国有资产安全问题，要通过设计科学的退出机制和监督机制，降低流失风险。允许合理范围内的亏损；政府设立回购基金，如果出现预警线以上的亏损，可以通过回购的方式保障国有资产的安全。

若不改变目前营利性和非营利性分类管理方式，就要进行制度创新，通过增量与存量相结合的方式，给予社会资本合理的盈利空间。新建项目允许私人投资者按股权获取投资回报，政府可按股权获得的收入，用于医院自身发展或用于地方医疗卫生事业。根据实际情况，当医院运行较为良好的时候，政府可考虑退出。

（二）明确合作主体，形成政府与社会资本平等的合作机制

在医疗PPP项目中，政府需成立专业部门，与社会资本进行谈判和合作。可以成立类似于浙江省医院发展中心的机构，代表公共部门作为专业谈判方，对医院整体打包，也可以从部分业务转型入手，与社会资本进行合作。政府要转变根深蒂固的官民思想，把自身摆在一个合作者的位置上，形成相对平等的市场谈判地位。特别是要明确公共部门违约的追责机制，降低社会资本面临的政府违约风险。

（三）建立卫生与财政部门协调工作机制，保障项目有效推进

医疗PPP项目的推进紧紧依靠卫生部门是难以实现的，卫生部门要与财政部门形成有效的协调工作机制，分工合作，保障项目的专业化与规范化管理。作为主导方和操作方，卫生部门可以架设项目组织结构，细化公立医疗资源评估、项目建立、项目控制、项目管理、绩效考核责任。财政部门作为项目投资的核心决策部门与合同管理部门，与卫生部门合作对项目进行全生命周期管理的规范性管理，确保合同的实施质量。

（四）改革医疗人才管理制度，实现优质人才要素合理流动

保障医务人员在学术地位、职称晋升、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不因所从业的机构受到限制，按能力而不按出身进行职称评定、科研课题招标和成果评价等。特别是在科研平台的建设上，要对所有机构一视同仁。鼓励符合条件的所有医疗机构申报认定住院医师规范化培训基地、医师定期考核机构、医学高（中）等院校临床教学基地，参与各医学类行业协会、学术组织。

（五）完善法律法规环境，形成社会资本稳定预期

加快与PPP相关的立法工作，降低社会资本面临的政府违约风险。通过立法保障社会资本与政府处于相对平等的地位，明确政府违约后的利益追偿途径和标准。在PPP项目统一立法的框架下，中央层面应出台专门政策文件，明确公立医院国有资产评估定价及管理规则，确定医疗领域公私合作的内容、模式、回报途径、监督管理、绩效评估等细则。

（六）优化融资环境，降低社会资本融资难度

从实践来看，政府参与医疗PPP项目，多以已有资产作价，不会新增债务，社会资本就需要承担起全部新增投入融资责任。人民银行、财政部门要加快对信用贷款、项目贷款等适应PPP项目特点的贷款探索工作。财政部门可以与银行加大合作，成立医疗PPP产业基金。鼓励开发性金融参与其中，借鉴国家开发银行支持棚户区改造的经验，开发符合医疗产业规律的金融产品，推动医疗PPP项目落地。

（李晓琳，国家发展改革委体管所）