不典型胃癌前病变1 例

韩 冰，张其胜

上海市第一人民医院分院消化内科，上海200081

病例 患者，女，58 岁，因社区大肠癌筛查发现粪便隐血阳性，于2013 年5 月10 日前来就诊，自述平素体健，无反酸、纳差，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便等不适，否认特殊既往病史及家族史。肠镜检查未见异常改变，建议进一步行胃镜检查以排除上消化道疾病，遂患者于2013 年5 月21 日行第1 次胃镜，检查中发现胃窦近胃角处可见一处微隆红斑，表明黏膜呈细颗粒状(见图1A)，NBI 图像提示局部黏膜血管较丰富(见图1B)，予以局部活检2 块，胃镜结论仅提示慢性浅表性胃炎(Ⅱ级)伴胆汁反流，但活检病理为黏膜高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，幽门螺杆菌(Hpylori)阴性。与患者沟通后在首次胃镜检查2 周后行内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗，术前相关血液学检查及影像学检查均未见异常，术中可见胃窦小弯侧近胃角处一微隆灶，范围约1.2 cm×1.2 cm，予氩气刀边缘标记，注射针注射美兰液于微隆灶基底部，待基底隆起后，用IT 刀行ESD，完整剥离后用热活检钳局部电凝止血，剥离病灶边缘光整(见图1C ～1E)，术后给予患者禁食、抑酸及补液好转后出院，术后病理证实为(胃窦)HGIN，切缘未见病变累及，慢性萎缩性胃炎。患者于ESD 术后3 个月随访胃镜提示胃角疤痕灶(见图1F)，活检病理为中度慢性炎，轻度肠化，Hpylori 阴性，术后18 个月再次随访胃镜提示胃角疤痕灶，活检病理为慢性萎缩性胃炎伴肠化，H. pylori 阴性。患者长期随访粪隐血均为阴性。

讨论 胃癌是危害人类健康的重大疾病之一，早期胃癌5年生存率＞90%，中晚期胃癌5 年生存率＜20%，因此早期发现、早期诊断、早期治疗能够明显提高预后。胃癌前病变是与胃癌发生密切相关的病理变化，即既往所指的异型增生，按照其分化程度和范围分为轻、中、重度三级，目前该概念逐渐被上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia，IN)所替代，它是以细胞学和结构学异常、基因克隆性改变、且易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变［1-2］，分为两级，低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)相当于轻度和中度异型增生，HGIN 则等同于重度异型增生和原位癌。

图1 胃镜检查结果 A:首次胃镜检查病灶处;B:首次胃镜检查病灶NBI;C:行ESD 术时病灶处;D:ESD 手术创面;E:ESD 手术病灶标本;F:ESD 术后随访原病灶处Fig 1 Gastroscopy results A:lesion in the first gastroscopy;B:lesion of NBI in the first gastroscopy;C:lesion for ESD;D:surgical wound of ESD;E:surgical specimen of ESD;F:original lesion in postoperative following-up

HGIN 实则为病理学诊断，镜下病灶形态学表现则各不相同，目前对于胃HGIN 的大体表现的文章并不多见，更无直接的图片可供参考。有文献报道镜下胃内病灶主要表现为溃疡凹陷、黏膜充血，病灶大小多＞2 cm，以分布在下1/3 胃(胃窦胃角区域)为主［3-4］。上文所提患者胃镜下病变处于胃窦近胃角处，与大多数文献相符，但病灶仅表现为微隆红斑，病变较为孤立，范围约1.2 cm，与文献报道不完全相符，在常规胃镜检查中极易被忽视，因此首次胃镜仅提示Ⅱ级浅表性胃炎，但活检及ESD 术后病理均证实为HGIN。我国现共识认为内镜下治疗如内镜下黏膜切除术(endoscopic submucosal resection，EMR)及ESD 多用于胃癌前病变的切除，且治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方法［2］，所以该患者在确认没有淋巴结及其他脏器转移的前提下行ESD 手术，术后定期随访均未见复发征象。从该病例中可以发现胃癌前病变镜下病灶形态不完全一致，要求内镜医师在胃镜检查过程中仔细观察每一处胃黏膜的病变，在任何可疑病灶处定点取活检病理，以免遗漏重要的疾病，对于胃癌前病变及早期胃癌待病理明确后，个体化评估疾病状态，严格掌握内镜及外科手术指征，选择合理的手术方式进行治疗。

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