经伤椎固定联合伤椎植骨治疗胸腰椎骨折50 例临床分析

江红艳，刘守正（沭阳县人民医院康复科，江苏223600）

胸腰椎骨折临床常见，多采用后路短节段复位内固定进行治疗，但存在伤椎高度恢复不理想、椎体高度丢失、内固定失效等问题。本院自2010 年2 月至2012 年5 月采用经伤椎椎弓根螺钉内固定联合伤椎植骨治疗胸腰椎骨折50 例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共50 例，其中男30 例，女20 例；年龄22～60 岁。受伤原因：高处坠落伤29 例，交通事故伤16 例，重物砸伤5 例。骨折部位：T115 例，T1213 例，L120 例，L212 例。神经症状Frankel 分级：A 级2例，B 级3 例，C 级3 例，D 级4 例，E 级38 例。所选病例伤椎椎弓根至少一侧无骨折，无严重椎体脱位及骨质疏松。

1.2 方法

1.2.1 影像学资料 所有患者行X 射线、CT 和MRI 检查，了解椎弓根完整性、椎管占位、椎体塌陷及脊髓损伤情况。

1.2.2 手术方法 患者在全身麻醉成功后取俯卧位，以伤椎棘突为中心作后正中切口，显露伤椎及相邻两椎体上下关节突及横突。于伤椎及上下相邻两椎体分别拧入合适的椎弓根螺钉。于椎体塌陷轻的一侧保留椎弓根螺钉，对侧拧出椎弓根螺钉后使用直径5、6、7 mm 的手锥逐级扩孔，留作植骨通道；应用椎弓根螺钉进行撑开复位，有脊髓损伤者，根据脊髓受压部位及程度采用全椎板、半椎板或开窗式减压，对突入椎管的骨块顶压复位。C 臂透视证实伤椎高度恢复满意，将椎板减压骨或同种异体骨制成细小骨粒，经伤椎椎弓根植骨通道将骨粒植入椎体内，安装横联，置引流管，关闭切口。

1.2.3 术后处理 根据引流量情况在1～2 d 内拔除引流管，术后2 周在腰背支具保护下负重行走，并进行腰背肌锻炼，术后12～18 个月拆除内固定。

1.2.4 随访与评估 测量术前、术后及随访时伤椎前、后缘高度、后凸Cobb 角。根据Frankel 分级评估神经功能恢复情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者术后均随访12～18 个月。术中置钉位置好，未发生血管、神经损伤。术后随访未发现内固定松动、断裂等并发症（图1）。根据Frankel 分级评估术后脊髓功能，均较术前有2～3 级恢复（表1）。手术前后及随访时伤椎前、后缘高度、后凸Cobb 角比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

图1 患者手术前后X 线片影像

表1 50 例患者手术前后脊髓神经功能变化（n）

表2 50 例患者术前、术后及随访时X 射线检查情况比较（±s）

表2 50 例患者术前、术后及随访时X 射线检查情况比较（±s）

注：与术前比较：aP＜0.05。

时间术前术后随访椎体前缘高度（%） 椎体后缘高度（%） Cobb角（°）56.2±2.1 91.1±1.9a 90.1±2.0a 88.5±2.0 95.2±1.1a 94.5±1.1a 21.5±2.9 8.2±2.0a 8.2±1.1a

3 讨 论

胸腰椎骨折是一种常见的胸腰椎损伤，与高能损伤有关，最常累及T10～L2。椎体的前中柱在维持脊柱稳定性中起80%的作用，因此，在处理胸腰椎爆裂骨折时，恢复前中柱的稳定性是防止术后内固定失败的重要措施[1]。但进行后路撑开复位手术时，由于椎体内骨小梁支架结构破坏并形成椎体内腔隙，在骨折愈合过程中不被新骨充填，发生脂肪样变，形成“蛋壳样”椎体。刘团江等[2]对32 例行椎弓根螺钉复位固定的胸腰椎骨折患者的CT 影像进行了分析，发现即使椎体外形恢复正常，但椎体前部的椎弓根层面依然存在约1/4 体积的骨缺损。周蔚等[3]认为，对伤椎植骨可填充终板塌陷区域，增强伤椎前柱的支撑能力，重建脊柱前中柱的稳定性。因此，行椎体内植骨融合，可增强和有效防止伤椎的“蛋壳”效应，起到对椎体的部分机械撑开作用[4]；还可明显降低内固定物因应力过大而造成的断钉、断棒、椎体再塌陷等并发症发生；此外，待骨性愈合后还能进一步维持椎体前柱高度及脊柱的生理曲度，远期疗效可靠。本研究将椎板减压骨或同种异体骨制成细小骨粒，经伤椎椎弓根植骨通道将骨粒植入椎体内，填补了伤椎内的骨缺损，伤椎高度由术前（56.2±2.1）%恢复至（91.1±1.9）%，随访时为（90.1±2.0），取得良好疗效。

研究表明，胸腰椎骨折经伤椎椎弓根内固定能增强脊柱的稳定性[4]。椎弓根是脊柱最坚硬的部分，是发挥固定作用的主要部位。Dick 等在牛腰椎模型上进行四钉固定和六钉固定测试，发现经伤椎六钉固定比跨伤椎4 钉固定更能增加前柱的支撑，提高生物力学稳定性，维持骨折椎体的稳定，减少伤椎高度的丢失[5]。Robert 等[6]通过对L1骨折进行固定的短节段研究发现，伤椎置钉比跨越伤椎置钉在生物力学上更为牢靠。在L1伤椎上置钉使屈伸时的强度提高31%。王洪伟[7]等研究表明，经伤椎椎弓根置钉短节段固定可提高骨折模型各个运动方向的生物力学稳定性。伤椎螺钉内固定术避免了4 钉内固定对椎间盘的牵张，利于伤椎复位后形态的维持，细化了生物力学的稳定性，且能有效防止椎间隙塌陷[8-9]。本组患者经伤椎一侧椎弓根植骨，另一侧行椎弓根螺钉固定，无一例发生内固定断裂及松动等并发症。

综上所述，经伤椎椎弓根螺钉内固定联合伤椎植骨治疗胸腰椎骨折效果确切，既加强了后柱的稳定性，又解决了椎体内空洞的问题，减少了椎体高度进行性丢失及后凸畸形的发生，降低了内固定失效的概率，且操作安全，值得临床推广。

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