帕瑞昔布钠序贯塞来昔布对全髋关节置换围术期镇痛及关节功能恢复的效果观察

帕瑞昔布钠序贯塞来昔布对全髋关节置换围术期镇痛及关节功能恢复的效果观察

梁树军

(河北省丰宁满族自治县医院，河北丰宁068350)

摘要：目的：观察并探讨单侧全髋关节置换术(THR)围手术期采用帕瑞昔布钠序贯塞来昔布的镇痛效果，并与曲马多效果进行对比。方法：将2011年至2014年5月入选的102例行单侧THR患者随机分为研究组(52例)和对照组(50例)，研究组麻醉诱导前30min静注40mg帕瑞昔布钠，常规麻醉后行THR手术，术毕常规采用镇痛泵镇痛2d，术后3h静注40mg帕瑞昔布钠，2次/d，连续2d，术后第3d口服塞来昔布胶囊，每次200mg，2次/d，直至出院。对照组同一时点静注100mg曲马多注射液，术后3d口服曲马多片，围手术期其余镇痛方案均同研究组，比较两组围手术期静息状态下视觉模拟疼痛(VAS)评分与被动活动Harris髋关节评分，记录镇痛期间药物不良反应。结果：术后24h内，研究组镇痛泵按压次数(10.2±3.5)次明显少于对照组(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。研究组术后12h、24h、48h、72h、96hVAS评分均显著低于对照组水平(P<0.05)。两组术后7d、14d被动活动Harris髋关节评分均较术前明显改善，研究组术后7d、14d评分显著高于对照组水平(P<0.05)。研究组围手术期恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留等药物不良反应发生率均低于对照组水平，差异无统计学意义(p>0.05)。结论：THR围手术期采用帕瑞昔布钠序贯塞来昔布能明显减轻患者疼痛，可减少镇痛泵中阿片类药物使用剂量，有助于患者尽早进行髋关节功能锻炼，不良反应发生率低于曲马多。

关键词：全髋关节置换术；帕瑞昔布钠；塞来昔布；曲马多；视觉功能模拟评分;Harris髋关节评分

文章编号：1006-6233(2015)11-1869-04

文献标识码：B

全髋关节置换术(Total hip replacement,THR)是一种治疗股骨头坏死、头下型股骨颈骨折及外伤性髋部骨折行之有效的治疗手段，可以解除或显著纠正髋关节畸形，恢复或基本恢复髋关节的活动功能[1]。术后功能锻炼是髋关节功能恢复的重要环节，但该手术创伤大、损伤重、术后疼痛剧烈，术后疼痛成为阻碍患者髋关节早期功能锻炼和手术效果的重要因素。因此，良好的镇痛是THR术后功能锻炼顺利进行的前提。近年来研究显示，关节置换术围手术期采用多模式镇痛能达到良好的镇痛效果，帕瑞昔布钠、塞来昔布为新一代非甾体类环氧化酶(COX)抑制剂，笔者将其序贯用于THR围手术期的镇痛，并与曲马多的镇痛效果进行了对比，结果如下。

1资料与方法

1.1临床资料:研究数据来自本院2011年至2014年5月入选的102例行全髋关节置换术(THR)患者。病例纳入标准：病理原因行单侧THR。排除标准：恶性肿瘤患者，肝、肾功能不全者，活动性消化道溃疡者，非甾体类药物过敏者，术前双下肢超声检查提示出现深静脉血栓者，凝血酶原活动度<60%者及酒精依赖史者。102例入组患者中男53例、女49例，年龄46～71岁，平均(56.4±7.2岁)。股骨头坏死45例，髋关节骨性关节炎38例，股骨颈骨折19例。伴糖尿病25例，高血压33例。所有患者据随机数字表分为研究组(52例)和对照组(50例)，两组患者一般情况未见显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者基础信息比较n(%)

1.2围手术期镇痛与术后治疗方案:两组患者均行单侧全髋关节置换术(THR)，手术方案均获得本人知情同意，术前麻醉与手术均由同一组医师实施，假体均采用生物性假体，糖尿病与高血压患者术前积极控制血糖、血压，达到手术要求。研究组：患者入室以后开放静脉通路，麻醉诱导前30min用40mg帕瑞昔布钠(40mg/支，辉瑞制药有限公司，批准文号：H20130159)经0.9%生理盐水稀释至5mL静注，麻醉诱导药物依次为咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、维库溴铵，采用单次脊髓麻醉，穿刺部位选择L2～L3或L3～L4，维持药物为丙泊酚、舒芬太尼，将麻醉平面控制在T10水平，手术均经髋关节后外侧入路。术毕使用自控镇痛泵48h，内含药物舒芬太尼(2μg/kg)、托烷司琼(10mg)，溶于0.9%氯化钠注射液配至100mL，泵注速率为2mL/h，自控量为0.5mL，锁定间隔时间为15min。术后3h静注40mg帕瑞昔布钠，2次/d，连续2d，术后第3d改口服塞来昔布胶囊(200mg/粒，辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063)，每次1粒，2次/d，直至出院。术后双下肢加穿逐级弹力袜，口服利伐沙班及使用血液循环泵预防术后DVT；尽早指导患者进行五点式抬臀、臀肌收缩、髋关节伸屈及患肢伸展运动，为术后锻炼做准备。对照组：麻醉诱导前30min静注曲100mg曲马多注射液(100mg/支，江苏神龙药业有限公司，国药准字H20040377)，术毕使用镇痛泵，术后3h静注100mg曲马多注射液，2次/d，连续2d，术后第3d改口服曲马多片(100mg/片，华北制药股份有限公司,国药准字H20020248)，每次100mg，2次/d，直至出院。麻醉与手术方案及术后治疗方案均同研究组。

1.3观察指标:疼痛程度评分：参照WHO视觉模拟评分法(VAS)法[2]评估患者术前、术后12h、24h、48h、72h疼痛程度，评分10个疼痛级别，分值越高，疼痛程度约重。Harris关节功能评分：术前、术后7d、14d进行被动活动，采用Harris评分判定髋关节功能，Harris关节评分量表含功能(47分)、疼痛(44分)、畸形(5分)、活动度(4分)4个评价维度，总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[3]。围术期药物不良反应：纪录手术用药后至术后3d内胃肠道、头晕、尿潴留等不良反应发生率。

2结果

2.1围手术期镇痛效果比较:术后24h内，研究组镇痛泵按压次数(10.2±3.5)次明显少于对照组(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。术后24h，两组患者静息状态下VAS疼痛评分达峰，而后逐步下降；研究组术后各观察时点VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者围手术期静息状态下VAS疼痛评分比较 ±s)

2.2髋关节功能比较:两组术后7d、14d被动活动Harris髋关节评分均较术前明显改善，研究组术后7d、14dHarris评分显著高于对照组水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3药物不良反应比较:研究组围手术期恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留等药物不良反应发生率均低于对照组水平，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3　两组患者手术前后Harris髋关节评分比较 ±s)

表4　两组患者围手术期药物不良反应比较n(%)

3讨论

关节置换患者术前常伴有局部的慢性疼痛，THR属大型骨科手术，手术切开皮肤、肌肉、神经以及骨骼所引起的伤害会导致局部反射性释放大量炎性物质，导致机体外周和中枢神经系统痛觉敏化，痛阈降低，因此，THR术后尤其是术后3d内会伴剧烈性炎性疼痛，可引起心、肺、脑等重要器官的严重并发症[4]，且术后愈合期的伤口炎症反应会导致术后急性疼痛迁延为慢性疼痛，严重影响患者的康复进程。同时，THR术后功能锻炼是关节功能恢复的重要环节，疼痛会影响到患者的早期功能锻炼，影响手术后康复活动，成为影响手术效果好坏的重要因素。因此，THR围手术期良好的镇痛在患者早期功能锻炼中具有重要意义[5]。

THR术后患者开始被动的功能锻炼，但瑞芬太尼等阿片类药物只对静息状态下时的疼痛有效，而对功能锻炼引起的运动性疼痛疗效有限，因此术后常需联合非阿片类药物进行多模式镇痛。曲马多属人工合成的非阿片类中枢性镇痛类药，通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，影响痛觉传递而产生镇痛作用，主要用于中度和严重急慢性疼痛和外科手术术后镇痛；曲马多可兴奋延髓催吐化学感受器，发生恶心、呕吐的不良反应，且用药过量会产生依赖。帕瑞昔布钠与塞来昔布同属高选择性非甾体类环氧化酶(COX)抑制剂，非甾体类COX抑制剂镇痛药通过阻断花生四烯酸合成前列腺素、前列环素和血栓素-2而发挥抗炎、镇痛和解热作用，且COX抑制剂对运动性疼痛效果较好，有利于患者尽早开始功能锻炼。帕瑞昔布钠属水溶性药物，静注后迅速水解为高选择性COX-2抑制剂伐地昔布，23～39min即可发挥镇痛作用，并于2h内达到最大效果，伐地昔布对COX-2的选择性是对COX-1的28000倍，通过抑制外周和中枢神经系统的前列腺素E2活性与单核/巨噬细胞的活化，降低炎性因子TNF-α、CPR及血浆皮质醇、去甲肾上腺素水平，抑制免疫炎性反应[6]。同时，COX-2抑制剂能抑制中枢神经COX-2的表达上调，提高患者术后痛阈，减轻疼痛超敏[7]；由于对COX-1无抑制作用，因而胃肠道反应较阿片类药物减少。谢燕斌[8]报道THR术前采用帕瑞昔布钠预处理能明显减少术后阿片类药物的使用量，且不影响术后凝血功能。马宏伟等[9]报道开胸手术后芬太尼镇痛泵联合帕瑞昔布钠静注镇痛时间与效果优于芬太尼镇痛泵联合曲马多静注。塞来昔布是口服高选择性COX-2抑制剂，序贯治疗能维持伐地昔布在体内的药物浓度，进一步减轻前列腺素E2引发的炎症、水肿和疼痛，术后连续服用有助于患者早期进行功能锻炼，改善关节功能。

本研究中，笔者将COX-2抑制剂、曲马多分别联合阿片类药物用于THR围手术期镇痛，结果表明帕瑞昔布钠序贯塞来昔布组术后24h内镇痛泵按压次数明显少于对照组，说明研究组在一定时间内减少了阿片类药物的使用量；而术后12h、24h、48h、72h、96h VAS评分均显著低对照组水平，据此可断定COX-2抑制剂联合阿片类药物的镇痛效果要优于曲马多联合阿片类药物的效果。笔者分析，该结果可能系COX-2抑制剂既能减轻术后伤口炎性反应，又可提高中枢疼痛阈值有关，而曲马多仅影响痛觉传递，而无减轻疼痛超敏作用。由于研究组减少了阿片类药物使用剂量及疼痛程度较对照组相对改善，在术后7d、14d两个观察时点内，被动活动Harris关节评分均高于对照组水平，且药物不良反应发生率均低于对照组，也说明COX-2抑制剂联合阿片类药物的使用一定程度上降低了麻醉镇痛风险。

参考文献:

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[2]谢菡,陆丽娟.普瑞巴林治疗神经病理性疼痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2012,28(1):93～96.

[3]林松青,彭力平,姚志城.经皮自体骨髓移植加空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2010,23(9):675～678.

[4]顾莉萍,周嫣,廖佳莉,等.帕瑞昔布钠超前镇痛对全髋关节置换术后患者疼痛的影响[J].解放军护理杂志,2014,31(6):69～71.

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[8]谢燕斌,高东艳.帕瑞昔布钠预处理对髋关节置换术后镇痛及凝血功能的影响[J].中国药物与临床,2012,12(5):640～641.

[9]马宏伟,李凤茹,高景,等.帕瑞昔布钠、曲马多和芬太尼用于多模式镇痛的效果比较[J].中国药业,2013,22(5):111～112.

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