旋转铰链膝关节假体的临床应用

·论著·

旋转铰链膝关节假体的临床应用

王振虎，侯利军，李天旺，郭连江，于洋，姚会欣

(中国人民解放军第二五二医院关节外科，河北 保定 071000)

[摘要]目的观察旋转铰链型膝关节假体治疗复杂膝关节疾病的近期疗效。方法应用旋转铰链型膝关节假体置换治疗严重膝关节畸形及翻修手术患者8例，比较手术前后膝关节活动度及美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)，明确其疗效。结果术后患者随访9～24个月，平均(18.0±5.4)个月，畸形矫正，疼痛消失，无1例发生并发症；所有患者行走步态恢复，膝关节活动度和HSS与术前比较均明显改善和增加，差异有统计学意义(P<0.01)。结论旋转铰链型膝关节假体治疗复杂膝关节病变及翻修术近期效果良好，远期效果有待进一步观察。

[关键词]关节成形术，置换，膝；关节疾病；治疗结果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.10.022

[收稿日期]2014-04-23；[修回日期]2014-05-08

[作者简介]王振虎(1966-)，男，河北唐县人，中国人民解放军第二五二医院主任医师，医学硕士，从事关节外科疾病诊治研究。

[中图分类号]R687.42[文献标志码]B

膝关节表面置换术治疗侧方稳定、非严重畸形的膝关节疾病疗效显著，而对于严重膝关节畸形及不稳的患者，如果仍然采用膝关节表面置换，必将导致手术失败。旋转铰链型膝关节假体凭借其远端髓腔内固定及自身的稳定性设计，弥补了病变膝关节因侧方韧带缺失或受损以及骨缺损所致的关节不稳定，可用于严重的膝关节畸形、不稳[1-2]以及膝关节翻修手术。我院运用旋转铰链型膝关节假体进行置换及翻修手术8例，近期效果良好，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年1月—2013年4月我院收治复杂膝关节疾病患者8例，男性7例，女性1例，年龄36～59岁，平均(51.5±6.8)岁。其中右膝5例，左膝3例；骨关节炎3例，创伤性关节炎2例，翻修手术2例，强直性脊柱炎膝关节畸形融合1例。5例采用Link公司生产的Endo-Model旋转铰链型膝关节假体，3例采用国内春力公司定制的旋转铰链型膝关节假体，所有患者均未行髌骨置换。

1.2方法手术在腰硬联合或全麻下进行，术中均使用止血带，手术取膝前正中切口、髌骨内侧入路，首先切除增生的滑膜组织、部分髌下脂肪垫及残留的交叉韧带并进行适当的组织松解(翻修患者需彻底清理关节内增生的纤维组织)；股骨及胫骨均采用髓内定位，准确定位开髓点。根据截骨模板进行截骨，胫骨截骨厚度一般不超过14 mm，截骨后进行胫骨髁间成形，注意胫骨假体的旋转角度；股骨截骨没有膝关节表面置换那样精准，需要根据通髁线确定股骨髁的外旋角度，根据股骨髁的大小选择合适的髁间截骨模块进行髁间截骨，然后行股骨内外髁表面截骨(模具自带6 °外翻角)，然后再进行股骨前髁截骨。完成截骨后松解后关节囊。截骨过程中注意避免发生股骨髁骨折，松解后关节囊时注意保护血管神经。安放假体试模，切除髌骨周缘骨赘、修整并松解，周缘去神经化，屈伸活动膝关节并进行伸直位侧翻应力试验，观察下肢力线、髌骨轨迹及膝关节的稳定性。如有不良情况进行修正。高压脉冲冲洗后，搅拌骨水泥，依次安装胫骨和股骨假体，安装聚乙烯衬垫，屈伸膝关节，清理骨水泥后保持膝关节伸直位致骨水泥固化。止血、引流、缝合。

1.3术后处理及疗效评定①术后使用自体血回输装置，关节腔内引流血液回输500～800 mL，平均(606.3±105.0) mL。②术后常规使用弹力绷带，促进下肢静脉回流；膝关节加压包扎并冰袋降温，减少关节腔内出血。③术后常规使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，防止静脉血栓形成。④术后预防使用抗生素48 h，复查血常规；术后48 h，引流量少于50 mL拔除引流管。⑤麻醉恢复后开始行股四头肌收缩训练，拔管后行X线检查，确认假体无异常后指导患者助行器保护下负重行走。⑥术后2～3 d指导患者行直腿抬高及膝关节屈曲活动，术后2周拆线，膝关节屈曲达100～140 °。疗效评定：根据美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)标准[3]：优≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分。

2结果

本组8例全部获得随访，随访9～24个月，平均(18.0±5.4)个月，畸形矫正，疼痛消失，无1例发生并发症；所有患者行走步态恢复，膝关节活动度和HSS与术前比较均明显改善和增加，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

根据HSS标准，优良率100%。手术前后对照见图1～3。

表1治疗前后膝关节活动度和HSS比较

观察时间膝关节活动度(°)HSS(分)治疗前90.0±6.532.1±11.9治疗后130.0±13.191.5±2.6 t7.72913.769 P0.0000.000

3讨论

旋转铰链型膝关节假体用于治疗严重畸形的膝关节病变，取得了良好的近期疗效[4-5]。旋转铰链膝属于半限制性假体，仿生式旋转设计，更符合膝关节生物力学特点，较单纯型铰链膝减少了骨-骨水泥-假体界面应力，减少了磨损颗粒，降低了无菌松动的发生[6]。旋转铰链膝的操作系统没有膝关节表面置换操作系统精准，需要积累一定数量的膝关节表面置换的经验后才能完成，且手术需要广泛松解，手术创伤大，截骨量大，术中容易出现骨折，仍存在远期松动的风险[3]。因此，旋转铰链型膝关节假体不适用于常规的膝关节置换，而只有在膝关节稳定性或结构遭到破坏，不能行膝关节表面置换的情况下才能使用。本组采用的旋转铰链型膝关节假体，其活动度[7]：屈曲165 °，内外旋转10 °，过伸3 °；自带6 °外翻角。

3.1旋转铰链型膝关节假体的适应证国外学者认为，膝关节侧副韧带断裂导致的膝关节不稳以及累及侧副韧带止点的胫骨近端和股骨远端骨缺损，股骨远端粉碎骨折的老年患者以及股骨远端骨折不愈合、畸形愈合，严重膝关节退变合并周围韧带损伤的患者等，均应使用旋转铰链型膝关节假体[8]。旋转铰链型膝关节假体的适应证[9-10]：①严重的韧带功能丧失，作为膝关节主要稳定结构的侧副韧带严重功能障碍并无法重建;②骨感染、溶解、缺失，粉碎骨折等造成的累及侧副韧带止点的严重骨缺损;③需要软组织广泛松解的僵直膝;④膝关节屈曲畸形>30 °，内翻>20 °，外翻>15 °；⑤复杂的膝关节翻修手术。膝关节及其周围感染以及伸膝装置功能不良为其禁忌证。

3.2旋转铰链型膝关节假体的操作要点及注意事项旋转铰链型膝关节假体不同于普通膝关节假体，主要依靠骨髓腔行假体远端固定及自身的铰链限制来达到术后稳定性，在选择旋转铰链型膝关节假体时必须确定股骨远端及胫骨近端无明显畸形，同时操作时股骨和胫骨的开髓点必须准确，否则将出现内、外翻，下肢力线异常，影响假体使用寿命。胫骨平台截骨注意不要超过14 mm，否则会出现关节线下移，影响膝关节屈曲；股骨髁截骨前一定要明确通髁线，以免发生股骨髁假体旋转异常，而影响髌骨轨迹，术后出现髌骨不稳、脱位及膝前痛。髁间截骨时避免发生股骨髁骨折；膝关节周围的松解要充分，否则会影响假体的安装；松解过程中特别要注意避免神经、血管的损伤。因此，旋转铰链型膝关节假体置换的主要问题就是下肢力线、关节线及髌骨轨迹。恢复下肢力线、良好的关节线及髌骨轨迹是手术成败的关键。

3.3旋转铰链型膝关节置换的并发症及其预防每例患者都存在围手术期疼痛，只是不同患者存在痛阈差异，而表现出对疼痛耐受程度不一致，针对个体差异，术后采用个体化的多模式镇痛，以确保患者在无痛下康复。

术后感染对关节置换是灾难性的并发症，文献报道感染发生率为1.0%～1.5%，旋转铰链型膝关节置换手术时间长，手术创伤大，感染率更高，因此必须注意预防。术前充分准备，预防应用抗生素，手术超3 h，术中追加1次；要严格无菌操作，尽可能避免或减少感染的发生。

术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是人工关节置换术后又一严重并发症，有很高的病死率。旋转铰链型膝关节置换手术时间长，膝关节周围软组织松解更广泛，创伤更大，VTE发生的风险较膝关节表面置换手术会更高。因此，充分术前准备，围手术期抗凝以预防VTE的发生显得尤为重要。

术后膝前痛及中晚期假体松动是人工膝关节置换常见的并发症。旋转铰链型膝关节假体操作系统较粗糙，截骨及旋转定位很多是依靠经验，因此极易出现股骨髁假体的旋转不良，即使对髌骨进行了松解，但仍会出现术后髌骨轨迹不佳，导致髌股关节不稳，引起膝前痛。根据通髁线进行外旋定位，正确的前髁截骨及髌骨修整，同时对髌外侧支持带进行必要的松解可避免膝前痛的发生。低毒力细菌感染、骨水泥技术不佳、骨溶解、假体设计等诸多因素与旋转铰链型膝关节假体中晚期松动具有相关性[7]。

本组8例患者术后均获9～24个月的随访，畸形矫正，疼痛消失，无1例发生并发症，近期效果良好。但本组病例数较少，随访时间较短，远期疗效需要进一步观察。(本文图见封二)

[参考文献]

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(本文编辑：赵丽洁)