ICU与非ICU科室鲍曼不动杆菌耐药性差异分析

高 敏，汪 斌，张红英

ICU与非ICU科室鲍曼不动杆菌耐药性差异分析

高 敏1，汪 斌2，张红英1

目的比较鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）在重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）与非ICU科室的耐药性，为医院感染防控提供依据。方法采用VITEK-2 COMPACT系统进行菌种鉴定，纸片扩散法进行药敏试验，医院感染实时监测预警系统统计耐药率。结果（1）共检出病原微生物2797株，经培养分离出AB 385株，占13.76%，其中ICU 230株，非ICU科室155株。（2）AB主要来自于痰液（289株，占75.1%），以及脑脊液(22，5.7% )和分泌物标本（19，4.9%）等。（3）ICU的AB耐药株和泛耐药株检出比例高于非ICU科室，差异有统计学意义（χ2=8.863，P=0.003）。（4）药敏结果示：ICU检出的AB菌株对亚胺培南、美洛培南、哌拉西林、阿米卡星等耐药率高于非ICU科室，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论ICU病房AB检出率、耐药性均高于非ICU病房，应加强其耐药性监测,合理使用抗菌药物，防止耐药AB医院感染的流行。

鲍曼不动杆菌；耐药性；医院感染

AB属非发酵糖的革兰阴性杆菌，具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，是我国院内获得性感染的重要致病菌之一[1]，可引起肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎、软组织感染、骨髓炎、关节炎以及腹腔内感染等。根据2014年中国细菌耐药性监测网（CHINET）数据显示，在国内17所教学医院临床分离的细菌78 955株中，AB占临床分离的不发酵革兰阴性杆菌的93.0%，占革兰阴性菌的15.3%，占临床总分离菌株的11.1%[2]。由于碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，加上菌株自身变异，其耐药性不断增高，出现了对常规抗菌药物全部耐药的菌株，给临床治疗带来极大的困难。根据卫生部《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，笔者对北京市某武警三甲医院住院患者进行了AB耐药性目标监测，并比较ICU与非ICU科室的AB检出率及耐药情况，以期为医院感染的防控提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013-10至2014-09北京市某武警三甲医院住院患者送检的所有微生物标本。标本由各科室按照全国临床检验操作规程要求留取[3]，剔除同一患者相同部位重复菌株。所有AB只计首次检出菌株，并分别统计ICU检出菌株与未有ICU住院经历患者所检出的AB比例。

1.2仪器与试剂 采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 COMPACT全自动分析仪及其配套试剂进行细菌鉴定，采用英国Oxoid公司药敏纸片进行药敏实验。药敏试验用Mueller-Hinton（MH）琼脂，为杭州天和微生物试剂有限公司商品。药敏质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自北京市临床检验中心。

1.3细菌培养及药敏试验 收到标本后立即定量接种血平板、麦康凯平板及科玛嘉念珠菌显色培养基，35 ℃培养18～24 h后，进行菌落计数。痰标本经过涂片初筛，标本合格后再接种。按2014年版美国临床和实验室标准协会（clinical and laboratory standards institute, CLSI）标准[4]，采用Kirby-Bauer纸片扩散法进行药敏试验。药敏结果判定参考CLSI折点判定。

1.4统计学处理 采用杭州杏林公司医院感染实时监测预警系统进行耐药性分析。数据采用SPSS 13.0 统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1科室分布 从2013-10至2014-09北京市某武警三甲医院住院患者送检的所有微生物标本共检出病原微生物2797株，经培养共检出385株AB，占13.76%。其中ICU 230株，占59.7%；神经外科62株，占16.1%；移植科37株，占9.6%；呼吸内科21株，占5.4%；其他科室35株。

2.2标本来源 AB主要来自于痰液，有289株，占75.1%。其次分别来自于脑脊液22株、分泌物标本19株、血标本17株、引流液17株、胸腹水9株、其他标本12株。

2.3耐药菌检出情况 主要针对多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrugresistant Acinetobacter baumannii, MDRAB）和广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant Acinetobacter baumannii, XDRAB）这两种AB耐药菌进行分析。检出耐药AB共309株，占AB总检出标本的80.3%。其中MDRAB 202株，占AB总检出标本52.5%；XDRAB 107株，占AB总检出标本27.8%。ICU科室发现耐药AB 196株，占AB总检出标本50.9%；非ICU科室发现耐药AB 113株，占AB总检出标本29.4%；MDRAB和XDRAB菌株在ICU科室的检出率高于非ICU科室，差异有统计学意义（χ2=8.863，P=0.003）。MDRAB在ICU和非ICU科室中的检出例数均高于XDRAB，分别为116（116/230，50.4%），86（86/155，55.5%）。在进一步分析哪种耐药AB菌株（MDRAB、XDRAB）在ICU与非ICU科室分布存在差异时，仅发现XDRAB在ICU科室的检出率（80/230，34.8%）高于非ICU科室（27/155，17.4%），且该差异有统计学意义（χ2=13.911，P＜0.0001）。

2.4药敏结果 将ICU科室和非ICU科室分离的AB菌株分组进行药敏实验，结果示：ICU组AB菌株对亚胺培南、美洛培南、多粘菌素B、头孢哌酮、哌拉西林、庆大霉素、阿米卡星的耐药率普遍高于与非ICU组，且两组间差异均有统计学差异（表1）。

3 讨 论

近年来,随着现代先进诊疗技术的开展、抗生素和免疫抑制药的广泛使用, AB的临床检出率逐年增多,已成为引起严重致死性院内感染的主要病原菌。AB对目前使用的大多数抗菌药物都产生耐药，包括氨基糖苷类、喹诺酮类和广谱的β-内酰胺类药物。随着广谱抗生素的广泛应用，其耐药性日益严重，近年来，碳青霉烯类耐药AB在全世界范围内的报道日益增多。该菌耐药机制复杂，包括：产生药物灭活酶（如超广谱β-内酰胺酶、AmpC酶、碳青霉烯酶），药物作用靶位的改变（如拓扑异构酶gryA、parC基因突变、armA甲基化酶），膜孔蛋白缺失和主动外排系统等，其中以产生β-内酰胺酶为主要机制[5]。

本研究AB在北京市某武警三甲医院分离菌株中占13.76%，与胡付品等[2]人报道的临床检出率11.1%基本一致，且检出AB的耐药性高，是医院获得性感染的主要病原菌。AB主要分布在ICU病区与神经外科，以呼吸机相关性肺炎为主[6]。脑脊液标本居标本检出来源的第二位，高耐药AB因手术因素和颅内引流管使用所造成的中枢神经感染给临床治疗颅内感染带来极大困难[7]。

本组资料ICU与非ICU分组分析，前者分离AB菌株耐药性高于后者，两组间XDRAB检出率有差异，说明ICU中XDRAB流行情况较为严重。两组亚胺培南、美洛培南、多粘菌素B、头孢哌酮、哌拉西林、庆大霉素、阿米卡星耐药率存在统计学差异，原因可能是：ICU碳青霉烯类抗生素使用率高，对细菌产生的选择性压力；ICU病房感染患者呼吸机使用率高，造成高耐药株在ICU物表和器械上定植[8]。同时ICU病区患者基础疾病复杂，自身免疫力低下也是AB的易感因素。外排泵对美洛培南影响较大，而特异性β-内酰胺酶更容易水解亚胺培南，两药耐药率并不一致。多肽类抗生素粘菌素、多粘菌素B主要作用于细菌细胞膜，由于肾毒性大，临床使用少，故耐药性低。本组资料中检出一定比例的耐药株，提示临床对感染特殊耐药株患者应加强管控，防止特殊耐药型菌株的耐药性在细菌间传播和在患者间的交叉感染。舒巴坦能够有效抑制细菌的外排机制[9]，头孢哌酮/舒巴坦对鲍曼不动杆菌有强大的杀菌作用，本组资料中口服制剂美满霉素耐药率低，以上两种药物可供临床用于治疗AB感染。AB对于氨基糖苷类、喹诺酮类、青霉素抗生素耐药性皆高于70.0%，对于三代头孢菌素耐药率在58.0%以上，头孢吡肟耐药率28.2%，中敏48.5%。

2014年CHINET中国细菌耐药性监测结果中，XDRAB的检出率有上升趋势[2]。本研究中，MDRAB 202株，占AB总检出标本的52.5%；XDRAB 107株，占AB总检出标本的27.8%，高于CHINET中国细菌耐药性监测结果，提示XDRAB已经成为该院感染管理的重点监控、管理目标。

医院应高度重视对AB感染的防控，主要防控专家共识有：（1）加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药AB的产生；（2）严格遵守无菌操作和感染控制规范；（3）阻断AB的传播途径[1]。防治多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染要以预警监测为基础，以信息化管理为手段，以预防控制为目标，以早期反馈干预为措施，积极做好防控工作[7]。

表1 2013-10至2014-09北京市某武警三甲医院ICU与非ICU科室耐药鲍曼不动杆菌的耐药性比较（%）

分组头孢噻肟头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林阿米卡星庆大霉素环丙沙星奈替米星ICU组（n=230）79.127.00.981.775.785.277.479.0非ICU组（n=155）74.230.31.369.064.576.772.971.8 χ21.2800.517-8.3475.5964.4371.0112.878 P 0.2580.4721.0000.0040.0180.0350.3150.090

[1]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志, 2012, 92（2）: 76-85.

[2]胡付品，朱德妹，汪 复，等. 2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志, 2015, 15（5）: 401-410.

[3]叶应妩，王毓三，申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 3版. 南京:东南大学出版社,2006:736-753.

[4]Patel J B. Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing: twenty-fourth informational supplement [M]. Wayne（PA, USA）: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2014： 1-219.

[5]刘 赫，多丽波.鲍曼不动杆菌A类碳青霉烯酶的研究进展[J].中国抗生素杂志, 2015, 40（4）: 318-323.

[6]汪 斌，高 敏，王鲜平，等. ICU住院患者感染病原菌分布与耐药性监测[J].中国消毒学杂志, 2013, 30（3）: 240-242.

[7]汪 斌，王鲜平，高 敏，等. 开颅手术患者颅内感染病原菌监测分析[J].中华医院感染学杂志, 2014, 24（2）: 327-331.

[8]赵向阳,徐 建,隋燕丽,等. 重症医学科鲍曼不动杆菌医院感染危险因素分析[J]. 青岛大学医学院学报, 2012, 48（3）: 274-278.

[9]凌保东. 鲍曼不动杆菌抗生素多重耐药性:耐药机制与感染治疗对策[J]. 中国抗生素杂志, 2010, 35（4）: 241-254.

（2015-07-06收稿 2015-12-07修回）

（责任编辑 郭 晓）

Variance analysis on drug resistance of Acinetobacter baumannii between ICU and non-ICU

GAO Min1, WANG Bin2, and ZHANG Hongying1. 1. Department of Quality Control, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China; 2. Department of Diseases Prevention and Control, Guangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Nanning 530003, China

ObjectiveTo compare the drug resistance of Acinetobacter baumannii (AB) between intensive care units(ICU) and non-ICU departments, in order to provide evidence for control of nosocomial infection.MethodsAll the isolated AB strains were identified by VITEK-2 COMPACT system. Antimicrobial susceptibility test were conducted by disc diffusion test, and drug resistance rates were calculated by nosocomial infection real-time monitoring and early warning system.Results(1) A total of 2797 pathogenic microorganism were detected, and 385 strains of AB were cultured and isolated, which made up 13.76% of total isolated sample. 230 of which were isolated from ICU, and 155 from non-ICU departments. (2) Sputum was the main source where AB were isolated (289, 75.1%), followed by cerebrospinal fluid (22, 5.7%) and blood sample(19, 4.9%), etc. (3) Drug resistant strains of AB were isolated higher in ICU than non-ICU departments, and the difference was statistically significant (χ2=8.863, P=0.003). (4) Drug sensitivity test results showed: strains of AB that isolated from ICU had higher drug resistance for imipenem, meropenem, piperacillin and amikacin than non-ICU departments, and the difference were statistically significant (P＜0.05).ConclusionsThe isolation rate and drug resistance rate of AB in ICU is higher than that in non-ICU departments. Surveillance for drug resistance should be reinforced, and rational use of antimicrobial agents is critical to prevent the prevalence of drug resistant AB in nosocomial infection.

Acinetobacter baumannii；drug resistance；nosocomial infection

R378

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.002

高 敏，本科学历，主管护师，E-mail: gaomxy@21cn.com

1. 100039 北京, 武警总医院质量管理科；

2. 530003 南宁, 武警广西总队医院疾病预防控制科

张红英，E-mail: wknh930@sina.com