不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折临床特点对比

不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折临床特点对比

王卫东王裕祥王永虎崔东

(西宁市第二人民医院骨科，青海西宁810003)

摘要〔〕目的对不同手术方法治疗老年人股骨粗隆间骨折(IFOF)进行对照性研究和前瞻性分析。方法老年IFOF患者135例手术治疗方式按照患者自主意愿进行选择，包括动力髋螺钉(DHS)组69例、股骨近端锁定钢板(LPFP)组31例及股骨近端带锁髓内钉(PFN)组35例。对比各组手术及住院情况，不同时间并发症发生情况及手术后Parker髋关节功能评分及Barthel生活指数情况。结果LPFP组及PFN组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后愈合时间均显著少于DHS组，但住院费用显著高于DHS组，且PFN组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院费用均显著少于LPFP组(P<0.05)。各组术中、术后及总计并发症发生率均无显著差别(P>0.05)。LPFP组及PFN组Parker髋关节功能评分及Barthel生活指数均显著高于DHS组(P<0.05)；而LPFP组和PFN组两组间无显著差异(P>0.05)。结论DHS、LPFP及PFN三种内固定手术方式均有自身优缺点，临床治疗IFOF需首先对患者骨折进行详细分析，并作出准确判断。DHS、LPFP及PFN均可用于治疗EvansⅠa型及Ⅰb型IFOF患者，且均能取得满意疗效。LPFP及PFN均可用于治疗EvansⅠc型及Ⅰd型患者，但PFN效果更佳。DHS不可用于治疗EvansⅡ型患者，而LPFP及PFN均可适用，且推荐应用PFN。

关键词〔〕手术；股骨粗隆间骨折

中图分类号〔〕R683〔文献标识码〕A〔

第一作者：王卫东(1968-)，男，副主任医师，主要从事创伤、脊柱外科研究。

股骨粗隆间骨折(IFOF)高发于老年人。老年人多伴有骨质疏松，当其下肢发生突发性扭转，或在摔倒时出现强力型内收或者外展情况，则易发生骨折〔1〕。因此，造成IFOF原因多为间接性外力，且骨折类型多为粉碎性。因人体粗隆位置血运较丰富，所以该类骨折较容易愈合，但是出现髋内翻现象概率较高，且对于老年患者来讲，长时间卧床易导致并发症〔2〕。临床对于IFOF多选择手术方式进行治疗，且手术方法较多，主要包括动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定钢板(LPFP)及股骨近端带锁髓内钉(PFN)等。本文对比不同手术方法治疗老年人IFOF的临床特点。

1资料与方法

1.1临床资料我院2012年1月至2014年1月老年IFOF患者135例。纳入标准〔3〕：①经X线、CT等影像学检查均确诊为IFOF；②符合手术指征；③知情同意。排除标准〔4〕：①身体存在功能障碍，无法完成肢体功能方面测定；②重度精神方面疾病。其中男80例，女55例；年龄61～85岁，平均(71.4±4.7)岁；骨折原因：跌倒93例，车祸42例；根据Evans标准分型：Ⅰa型28例，Ⅰb型45例，Ⅰc型36例，Ⅰd型14例，Ⅱ型12例。手术治疗方式按照患者自主意愿进行选择，包括DHS组64例、LPFP组36例及PFN组35例。其中DHS组男39例，女25例；年龄61～84岁，平均(71.1±4.3)岁；骨折原因：跌倒46例，车祸18例；根据Evans标准分型：Ⅰa型14例，Ⅰb型22例，Ⅰc型18例，Ⅰd型5例，Ⅱ型5例。LPFP组男20例，女16例；年龄62～85岁，平均(71.6±4.9)岁；骨折原因：跌倒23例，车祸13例；根据Evans标准分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型11例，Ⅰc型10例，Ⅰd型4例，Ⅱ型4例。PFN组男21例，女14例；年龄63～84岁，平均(71.5±4.6)岁；骨折原因：跌倒24例，车祸11例；根据Evans标准分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型12例，Ⅰc型8例，Ⅰd型5例，Ⅱ型3例。各组性别、年龄及骨折原因和类型差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经获得我院伦理委员会审核及批准。

1.2Evans分型标准〔5〕Ⅰ型属于顺转子骨折，Ⅱ型属于逆转子骨折，且骨折线范围为大转子下方开始，沿斜线向上直至小转子上方。Ⅰ型分为4个亚型：Ⅰa型为未发生移位，小转子未骨折，属于稳定型骨折；Ⅰb型为骨折发生移位，小转子存在骨折，复位完成之后内侧骨质可附着，属于稳定型骨折；Ⅰc型为骨折发生移位，小转子存在骨折，复位完成之后内侧骨质无法附着，属于不稳定型骨折；Ⅰd型为粉碎性骨折，且大小转子单独分类，发生4部分骨折，且属于不稳定型骨折。

1.3术前准备所有患者均进行常规相关检查，对于合并患有其他慢性疾病患者，对其自身合并慢性疾病采取相应治疗，且给予抗炎镇痛类治疗和必要营养支持，待其恢复良好，可耐受手术后安排手术时间。对于无其他并发症，身体状态良好患者，其入院之后3～7 d内即可安排手术。

1.4手术方法各组均行连续性硬膜外或者腰麻方式进行麻醉。①DHS组：于股骨近端位置行侧直切口，并将大转子下方约2.5 cm处作为入钉点，并通过导向器将导针沿股骨头方向置入，当导针顶端到股骨头软骨下方0.5 cm处时，对股骨颈正侧位进行透视，确定导针方向无误，然后按照导针进行钻孔及攻丝，对股骨颈长度进行测量后，将髋螺钉拧入。钢板套筒一侧套进髋螺钉末端，确保钢板和股骨干贴服在一起，然后对股骨按顺序钻孔、攻丝，并将钢板螺钉拧入。放松牵引，把钉末端螺帽拧紧，保证其对骨折上端加压。②LPFP组：手术方法与DHS组相同，区别在于手术切口更小。③PFN组：在患者大粗隆顶部偏向内侧行切口，进入到梨状窝位置，使用T型把手，对外呈6°角，并置入骨髓腔，按照导针使用空心钻，将骨髓钻开，不进行扩髓，将长度匹配的PFN置入骨髓腔。

1.5术后处理术后伤口引流24～36 h，密切观察患者生命各项体征，并进行详细记录。患者术后需积极参加功能恢复训练，可于术后1 w下床，进行持拐且不负重活动。

1.6观察指标对比各组手术及住院情况，不同时间并发症发生情况及手术后Parker髋关节功能评分及Barthel生活指数情况。其中手术及住院情况包括手术时间、术中出血量、术后引流量及愈合时间、住院费用等。

1.7评价标准〔6〕Parker髋关节功能评分包括疼痛、功能及畸形。满分为100分，其中>90分优良；80～90分较好；70～79分尚可；<70分差。Barthel生活指数，包括进食、洗澡等生活方面功能，满分为100分。分数越高则表示生活功能越佳。其中>60分良；60～41分中，≤40分差。

1.8统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行χ2、t检验。

2结果

2.1各组手术及住院情况对比LPFP组及PFN组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后愈合时间均显著少于DHS组，但住院费用显著高于DHS组，且PFN组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院费用均显著少于LPFP组(P<0.05)。见表1。

组名n手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)术后愈合时间(d)住院费用(元)DHS组64110.34±22.57491.33±209.6482.17±12.9412.80±3.086532.14±1789.39LPFP组3694.93±11.38397.58±201.4556.63±14.2110.49±1.3815429.49±2156.30PFN组3580.19±22.65259.07±182.7645.32±13.9410.54±3.2912810.34±3112.09t/P值1)3.826/0.0002.177/0.0329.144/0.0004.259/0.00022.1466/0.000t/P值2)6.346/0.0005.507/0.00013.180/0.0003.407/0.00112.764/0.000t/P值3)3.479/0.0013.032/0.0033.384/0.0010.084/0.9334.132/0.000

1)LPFP组与DHS组相比；2)PFN组与DHS组相比；3)PFN组与LPFP相比；下表同

2.2各组不同时间并发症发生情况各组术中、术后及总计并发症发生率均无显著差别(P>0.05)。见表2。

2.3各组手术后Parker髋关节功能评分及Barthel生活指数情况LPFP组及PFN组Parker髋关节功能评分及Barthel生活指数均显著高于DHS组(P<0.05)。而LPFP组和PFN组无显著差异(P>0.05)。见表3。

表2各组不同时间并发症发生情况对比〔n(%)〕

组名n术中并发症术后并发症总发生率DHS组644(6.25)7(10.94)11(17.19)LPFP组363(8.33)4(11.11)7(19.44)PFN组351(2.86)4(11.43)5(14.29)χ2/P值1)0.154/0.6950.001/0.9790.079/0.778χ2/P值2)0.543/0.4610.005/0.9410.141/0.708χ2/P值3)1.001/0.3170.002/0.9660.336/0.562

组名nParker髋关节功能评分Barthel生活指数DHS组645.18±3.2991.37±3.35LPFP组366.97±3.1294.13±5.20PFN组356.92±4.0995.03±4.11t/P值1)2.660/0.0093.225/0.002t/P值2)2.305/0.0234.790/0.000t/P值3)0.058/0.9540.808/0.422

3讨论

老年人身体各方面功能均有所下降，且骨质流失现象较明显，极易发生骨损伤及骨相关疾病。IFOF主要病因为老年骨质疏松，因此，当患者遭受低能量骨性损伤，同样会造成骨折〔7〕。若未及时给予患者有效治疗，则会导致髋内翻甚至肢体短缩等严重后遗症。常规性治疗方式包含保守治疗及手术治疗两种。保守治疗要求实施骨牵引，不进行手术治疗，且患者需要长期卧床。不但使得骨折移位部分难以恢复，同时还会引起多种并发症，具有较高致残率及死亡率。所以临床上对于患者身体耐受手术情况下，多选择内固定式手术，对患者骨结构进行重建，进而达到治疗效果。

本文研究得出，DHS、LPFP及PFN三种内固定手术方式均可用于治疗EvansⅠa型及Ⅰb型患者，且均能取得满意疗效。LPFP及PFN均可用于治疗EvansⅠc型及Ⅰd型患者，但PFN效果更佳。DHS不可用于治疗EvansⅡ型患者，而LPFP及PFN均可适用，且推荐应用PFN。分析其原因发现〔8〕：①对于IFOF治疗，DHS比较具有代表性，其可以滑动加压，具有较高整体稳定性，临床用于治疗Ⅰa和Ⅰb型患者，均能够取得满意效果。但是伴随该方式应用次数上升，其有关于松动、切割及断裂等缺点便逐渐明显。因此，对于大粗隆位置进钉点处发生粉碎骨折，或者对外侧皮质具有较高完整要求者，则不适用DHS。其主要原因为DHS属于偏心式固定系统，且所能承受极限压力性负荷较小，造成其发生松动风险上升。同时，DHS手术切口较大，且复位需要通过切开组织，将骨折端暴露出来才能够完成，对患者造成创伤伤害较大。此外，对于大粗隆存在骨折，粗隆下位置骨折为粉碎性情况，且骨折线穿过钉位置时，DHS易出现内固定失败。②PFN属于中心内固定型系统，主钉处在髓腔内部，其负荷传递方式为内膨胀挤压，使得股骨内侧及外侧均受到较大应力，保证骨折内固定系统稳定程度〔9〕。研究〔10〕指出，应用髓内固定与髓外钉相比，其内固定系统稳定性得到加强，且对于不稳定型IFOF，其骨折端无需大量剥离，仅需功能复位即可加以固定，进而减小手术创伤，同时还降低出血量，进而使手术创伤及失血、并发症等发生率均显著下降。③LPFP及PFN均适用于EvansⅠb型患者，且对于进钉点位置大粗隆未发生粉碎性骨折患者，可以选择DHS。而对于EvansⅠc来讲，则不可用DHS，只能选择LPFP及PFN。本文与Rubhullah等〔11〕和Cheng等〔12〕结果一致。

4参考文献

1宗贝,刘天华,邓健,等.股骨粗隆间骨折支架外固定术后针道感染的预防〔J〕.中华医院感染学杂志,2014;11(1):2783-5.

2Shin HK,Choi JY,Lee J,etal.Lower hip bone mass and proximal femur fractures in elderly patients:more valuable than lumbar vertebrae bone mineral density〔J〕.Orthopedics,2010;33(12):875-7.

3袁晓明,姚琦,倪杰,等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析〔J〕.中华医学杂志,2014;94(11):836-9.

4Vaughn J,Cohen E,Vopat BG,etal.Complications of short versus long cephalomedullary nail for intertrochanteric femur fractures,minimum 1 year follow-up〔J〕.Eur J Orthop Surg Traumatol,2014;10(22):56-7.

5张寅,张潇,周晓中,等.两种髓内钉治疗股骨粗隆间骨折〔J〕.中华实验外科杂志,2014;31(3):668-70.

6Zhang W,Zhu C,Sun M,etal.Efficacy of bisphosphonates against hip fracture in elderly patients with stroke and parkinson diseases:meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014;11(14):304-8.

7李明辉,刘洋,王彩民,等.PFNA-Ⅱ与人工股骨头置换治疗老年31-A2型股骨粗隆间骨折的对比研究〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2014;17(1):3197-201.

8O'Connor I,McDowell D,Barnes D,etal.Hip fractures:the St Ann's bay regional hospital experience〔J〕.West Indian Med J,2014;63(2):142-5.

9王传学,杜秀藩.双极人工股骨头与 PFNA 在不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效评析〔J〕.中华关节外科杂志(电子版),2014;4(1):492-6.

10王国胜,魏宁波,曹明宇,等.人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价〔J〕.中国矫形外科杂志,2014;22(2):121-9.

11Ruhullah M,Singh HR,Shah S,etal.Hip spica versus Rush pins for management of femoral diaphyseal fractures in children〔J〕.Indian J Orthop,2014;48(5):488-94.

12Cheng Q,Huang W,Gong X,etal.Minimally invasive percutaneous compression plating versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures:a randomized control trial〔J〕.Chin J Traumatol,2014;17(5):249-55.

〔2014-05-27修回〕

(编辑苑云杰)