裂孔型膈疝疝囊积液多层螺旋CT表现

刘婷婷 LIU Tingting曹和涛 CAO Hetao李 宁 LI Ning于 芹 YU Qin侯冬梅 HOU Dongmei

论著

裂孔型膈疝疝囊积液多层螺旋CT表现

刘婷婷 LIU Tingting
曹和涛 CAO Hetao
李 宁 LI Ning
于 芹 YU Qin
侯冬梅 HOU Dongmei

作者单位南通大学附属医院影像科 江苏南通226001

目的探讨裂孔型膈疝疝囊积液的多层螺旋CT及临床表现，以提高其诊断率。资料与方法回顾性分析32例裂孔型膈疝疝囊积液的CT资料，分析裂孔型膈疝疝囊积液的形态特征及临床表现。结果32例患者中，男21例，女11例（χ2=0.64，P＞0.05）。＞60岁25例，≤60岁7例（χ2=13.58，P＜0.01）。非脏器型裂孔疝27例，其中脂水混合型23例，单纯积液型4例；脏器型裂孔疝5例（χ2=5.47，P＜0.05）。伴腹腔积液28例，其中非脏器型裂孔疝23例，脏器型裂孔疝1例（χ2=9.56，P＜0.01）。非脏器型裂孔疝疝囊积液横断位依层面高低呈类圆形、弯月、环状和水滴状，多平面重组主要呈弯月和倒水滴状；脏器型裂孔疝疝囊积液形态不规则。患者临床症状主要有吞咽困难、胸闷和上腹部不适。结论胸腹腔压力梯度差增大驱使腹水进入膈上疝囊或裂孔卡压可能是裂孔型膈疝疝囊积液的主要形成机制。类圆形、弯月、环状和水滴状是裂孔疝疝囊积液的特殊形态，且与腹腔相通。

疝，横膈；水肿；体层摄影术，螺旋计算机

裂孔型膈疝如疝内容物仅为腹腔网膜脂肪即非脏器型裂孔疝，因膈肌菲薄，部分容积效应影响，横断位与心周脂肪融为一体，多不引起注意，当疝囊伴积液则可能误诊为囊肿、纵隔或肺底包裹积液等[1-2]。多平面重组（MPR）能清晰显示膈肌裂孔边缘、膈食管膜以及跨越其间的腹腔脂肪组织，且定位准确[3-4]。目前关于裂孔型膈疝疝囊积液形态特征、形成机制和临床表现的研究鲜有报道[1-6]。本研究回顾性分析32例裂孔型膈疝伴疝囊积液患者的影像资料，旨在提高对本病的认识，避免误诊漏诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2009年1月—2015年3月南通大学附属医院经胸腹部多层螺旋CT检查诊断为裂孔型膈疝疝囊积液的32例患者，其中男21例，女11例；年龄45～87岁，平均（67.9±10.6）岁。非脏器型裂孔疝27例，临床症状轻微，包括吞咽不畅2例，胸闷1例，上腹部不适4例，胸痛3例，咳嗽7例，气急气喘6例，腹胀5例，腹痛7例，低热4例；脏器型裂孔疝5例，临床症状均较明显，均有吞咽困难、胸闷和上腹部不适。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Sensation 16CT及Philips Brilliance 64CT扫描仪。9例行平扫，23例行平扫加增强扫描。扫描参数：管电压140 kV，管电流120 mA，层厚6 mm或7 mm，螺距1，准直0.75 mm，视野（FOV）35 cm，窗宽350～500 HU，窗位20～50 HU。增强扫描采用对比剂碘普罗胺100 ml，肘静脉高压注射，注射时间33 s，注射速度3 ml/s。

1.3 图像后处理 在 Siemens Somatom Sensation 16CT副台及Philips Brilliance 64CT星云工作站或Centricity Pacs 4.0进行图像后处理，首先沿裂孔左右径和前后径作冠状位和矢状位重组，然后再作裂孔型膈疝积液囊长短轴及其垂直方向面重组，在不同方位观察膈肌裂孔、膈疝积液囊形态及其与脂肪囊关系和两者与腹腔连通关系；调整重组层面厚度观察网膜血管起源空间走向及与裂孔边缘关系，前者采用5～10 mm层厚，后者采用3～5 mm层厚。

1.4 图像分析 由2名经验丰富的高年资医师分析图片，意见不一致时协商统一。裂孔型膈疝诊断依据[7-9]：①腹腔内容物混合密度肿块紧贴膈肌并经膈肌裂孔突入到裂孔上方，以裂孔前后及左右缘连线为基准；②肿块被同一层薄膜包裹并开口于裂孔与膈下相应组织相连；③CT血管造影（CTA）网膜血管僵直并通过裂孔突入胸腔。裂孔区膈上肿块仅含有网膜脂肪血管组织为非脏器型膈疝，包含不同形状液体密度影为疝囊积液，仅含积液为单纯积液型，含脂肪及积液为脂水混合型[1,10]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，患者性别、年龄、疝囊积液与腹水、裂孔疝类型等临床表现比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 32例患者中，男女性别差异无统计学意义（χ2=0.64，P＞0.05）。＞60岁患者与≤60岁患者年龄差异有统计学意义（χ2=13.85，P＜0.01）。非脏器型裂孔疝27例，其中男21例，女6例；脏器型裂孔疝5例（χ2=5.47，P＜0.05）。伴腹腔积液28例，其中非脏器型裂孔疝23例，脏器型裂孔疝1例（χ2=9.56，P＜0.01）。3例误诊为囊肿，2例误诊为下纵隔包裹性积液，见表1。

2.2 CT表现

2.2.1 食管裂孔 15例非脏器型食管裂孔疝中，脂水混合型11例，5例病灶位于食管右侧，4例位于食管右前方，2例包绕或半包绕食管，横断位依据层面由高到低。疝囊积液主要呈类圆形、环状和弯月状，一侧或两侧呈飘带状与腹腔相连，脂肪位于中间（图1、2）；1例有液平面，3例呈现多发，2个积液囊为食管下端血管分隔，呈水滴状（图3）。MPR多数呈弯月或倒水滴状，前者一侧或两侧、后者尖端指向腹腔与网膜囊相连；网膜血管主干僵直，远端呈弓形突入膈肌裂孔。单纯积液型4例，不同方向MPR均呈以水滴状为主，其中小网膜囊积液3例，位于食管右侧，尖端与网膜囊相连（图4）；腹腔积液1例，位于食管左侧，尖端与左膈下腹腔相连。脏器型食管裂孔疝5例，疝囊积液积聚于脏器之间，形态不规则。

图1 女，56岁，非脏器型食管裂孔疝。疝囊积液呈类圆形，位于食管右侧，食管（箭）、心房及右下肺静脉受压（A）；较低层面疝囊积液呈环状，位于食管（箭）右侧，中心脂肪密度较低（B）

图2 男，83岁，非脏器型食管裂孔疝。疝囊积液呈半月形，位于食管（箭）右侧，积液囊左前弯凹侧脂肪密度低于右后凸面侧脂肪密度

图3 男，88岁，非脏器型食管裂孔疝。受血管分隔积液囊呈分叶状态，位于食管（箭）两侧

2.2.2 腔静脉裂孔 8例腔静脉裂孔疝囊积液均为水脂混合型，横断位主要呈类圆形（图5A），少数呈环状，脂肪环绕于液疝囊周围；冠状位呈弯月状，顶部突入膈上段下腔静脉左侧，上缘多为下腔静脉左侧壁，小部分为裂孔腱膜和膈肌，下缘为尾叶膈面及部分网膜囊上隐窝脂肪，右侧两缘相交，左侧不相交，呈裂隙状与网膜囊相连；矢状位呈水滴状，尖端与网膜囊积液相连（图5B）。

2.2.3 胸腹膜裂孔 4例疝囊积液位于胸骨后，横断位呈类圆形和弯月状，水囊下部因挤压狭窄几近闭塞，在周围脂肪衬托下，呈现悬浮状（图6A）。MPR呈现弯月和倒水滴状，其一侧（尖端）或两侧伴随脂肪血管呈“漂浮状”与腹腔内组织直接或间接相连，同时，网膜血管呈现弓形或“∩”形突入膈肌裂孔（图6B、C）；其中1例无腹腔积液，1例伴腹腔积液，2例同时合并食管裂孔疝，均无疝囊积液。32例裂孔型膈疝伴疝囊积液CT表现见表1。

图4 女，58岁，非脏器型食管裂孔疝单纯积液型。疝囊积液横断位（A）、冠状位（B）均呈水滴状，其尖端（箭）与网膜囊积液相连

图5 女，71岁，横断位下腔静脉裂孔疝囊积液。病灶呈类圆形，周围环以薄层脂肪，外层为下腔静脉对比剂（箭）表现为“靶征”（A）；矢状位疝囊积液呈水滴状，尖端与网膜囊积液直接相连（箭，B）

图6 女，89岁，非脏器型胸腹膜裂孔疝及脏器型食管裂孔疝。横断位疝囊积液呈椭圆形，“游离于”右心膈角（箭），食管裂孔疝无疝囊积液（箭头，A）；冠状位疝囊积液稍呈弯月状，突出于膈上，网膜血管呈弓形突入胸腔（箭，B）；矢状位疝囊积液呈弯月状突入胸腔，两端与腹腔相连，网膜血管部分卡压并突入胸腔（箭），腹腔积液（C）

表1 32例裂孔型膈疝伴疝囊积液患者的临床与CT表现（例）

3 讨论

3.1 裂孔型膈疝伴疝囊积液相关临床及形成机制 网膜或腹膜经膈肌裂孔突入胸腔是疝囊积液形成的首要条件，网膜腹膜血管卡压毛细血管通透性增加渗出或伴腹水是重要因素，前者是膈肌或裂孔隔膜薄弱及腹压增大的结果，多见于老年人或肥胖患者[7]。本组25例液疝囊发生于60岁以上人群，显著高于60岁以下人群（P＜0.05），且男性多见，均属于非脏器型裂孔疝，可能与老年人膈肌及裂孔隔膜退变薄弱及老年男性慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生致腹压增高情况较多有关；少数见于青年人，可能与裂孔隔膜先天性薄弱有关[8]；后者网膜腹膜血管卡压毛细血管通透性见于裂孔不扩大患者[9]。本组28例伴腹腔积液，提示腹水进入膈上疝囊是疝囊积液形成的主要因素之一，其动力与胸腹腔压力梯度差大小有关。疝囊形态及内压随呼吸变化：吸气时胸腔负压增大，疝囊扩张，内压降低，同时腹压升高，虽然膈肌裂孔收缩，但“钳制”不紧，腹水在吸引和驱使双重力作用下进入疝囊；呼气时胸腔负压降低，疝囊回缩，内压增高，囊内腹水趋于流出，但囊内容壅堵疝口，即使腹压降低，裂孔有扩大，只要疝囊不回纳，囊内腹水不易流出而残留。腹水易进难出，疝囊内液体不断积聚形成积液。本组裂孔型膈疝疝囊积液患者中有非脏器型裂孔疝27例，其中，2例同时发生胸骨后非脏器型裂孔疝及脏器型食管裂孔疝，无论有无腹水，仅前者发现疝囊积液，可能与前者柔软度和可塑性更大有关。本组疝囊积液各裂孔发生率不尽相同，可能与裂孔结构及裂孔下有无脏器阻挡等有关。

3.2 裂孔型膈疝疝囊积液形态特征及意义 本研究结果显示裂孔型膈疝疝囊积液多见于非脏器型裂孔疝，其内在结构简单，主要由网膜脂肪及少量血管组成[1]，柔软度大，挤入囊的腹水比较均匀撑开，占据脂肪囊部分空间，形态与其相适应。横断位疝囊积液形态食管裂孔主要呈类圆形、半月形、环形和分叶形，后者趋向于左右两侧铺开，形态特殊具有诊断价值[11]；半月形弯口和环形内脂肪较其外围脂肪密度更低，即所谓的双重密度脂肪[11]，或脂中脂征象，对诊断有价值。腔静脉裂孔主要呈类圆形和环形，当其顶入较宽大的膈上段下腔静脉时，类圆形类似于腔静脉内充盈缺损，易误诊为栓塞性病变[2]；环形可表现为单或多环“靶征”征象，依据层面高低，由外而内依次为下腔静脉对比剂、脂肪、积液、肝脏，后三者在一定高度层面均可为靶心，表现特殊，理清其中关系可避免误诊[2]。胸腹膜裂孔主要呈类圆形，悬浮于心膈角脂肪内，往往容易误诊。MPR主要呈半月形和水滴状，由于疝囊积液下部受压明显，MPR也不能直接显示其与腹腔结构关系；但实时MPR仔细观察半月形疝囊积液一侧或两侧、水滴状尖端指向膈肌裂孔，常能提示其来源。鉴于能够借助膈膜或腱膜膨隆、裂孔扩大及网膜血管进入胸腔确定裂孔膈上脂肪囊源于腹腔及多数积液囊被包裹于脂肪囊内，即使其位于膈上，也能断定其实质为进入膈上脂肪囊的腹水。腹水患者出现疝囊积液提示腹压增高可能，无腹水患者则提示裂孔卡压可能，影像诊断报告疝囊积液对临床可能有一定提醒或警示作用。本研究仅在影像层面作了观察分析，未经临床证实，疝囊积液的确切形成机制及意义有待进一步观察研究。

3.3 鉴别诊断 食管和胸腹膜裂孔疝囊积液主要应与脂肪瘤[12]、囊肿、纵隔或肺底包裹积液相鉴别，腔静脉裂孔疝囊积液主要应与腔静脉栓塞[13]、脂肪瘤[14]相鉴别。裂孔区脂肪瘤罕见，瘤内一般不会出现境界规则的液性密度影，瘤体下部即使突入膈肌裂孔，下缘多可见，无非脏器型裂孔疝开口状表现；极少恶性肿瘤包绕网膜血管，但绝无网膜血管弓形或“∩”形突入膈肌裂孔，此为确诊非脏器型裂孔疝的主要依据[1]。囊肿形态多较圆，无带蒂水滴状改变，很少伴腹水，即使神经源性肿瘤囊变或网膜系膜囊肿呈带蒂状，也与腹腔不通；疝囊积液多伴腹水，其尖端与腹腔相通。纵隔或肺底包裹积液基底较宽，与腹腔不通，多伴胸腔积液，无腹水。腔静脉裂孔疝囊积液横断位类似于腔内充盈缺损易与栓塞混淆，多方位MPR寻找其与腔外组织关联征象有助于准确判断：下腔静脉栓塞与腔外结构无关，疝囊积液左后下方多有宽窄不等的裂隙状脂肪或液性密度影与腔外腹腔网膜脂肪组织或腹水相连。

总之，胸腹腔压力梯度差增大驱使腹水进入膈上疝囊或裂孔卡压可能是裂孔型膈疝疝囊积液的主要形成机制。当CT见类圆形、弯月、环状和水滴状的特殊形态，且与腹腔相通，有助于本病的诊断与鉴别诊断。

[1]曹和涛,陆健,周亚生,等. 单纯腹腔网膜脂肪突入食管裂孔多层螺旋CT多平面重组的表现及意义. 中国医学计算机成像杂志,2013,19(4): 337-341.

[2]曹和涛,陆健,赵金丽,等. 膈下段腔静脉周围局限性脂肪积聚多层螺旋CT多平面重组的表现. 中华放射学杂志,2012,45(4): 332-335.

[3]金玉莲,李葆青,陈巨坤. 螺旋CT诊断腹部疝的临床应用价值. 中国医学影像学杂志,2010,18(2): 123-126.

[4]Ye YL,Yang ZG,Li H,et al. MDCT features and anatomic-pathological basis of the diseases in central thoracic-abdominal junctional region. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi,2012,29(1): 35-40,44.

[5]Saleg P,Maldonado P,Alcaraz A,et al. Omental hernia through esophageal hiatus simulates mediastinal lipomatous tumor. Acta Gastroenterol Latinoam,2014,44(1): 45-47.

[6]Yu CY,Ni YM. Diagnosis and surgical treatment of intrathoracic omental herniation through the esophageal hiatus. Chin Med J (Engl),2013,126(1) : 194-195.

[7]Armour Forse R. Comment on: prevalence of hiatal hernia in the morbidly obese. Surg Obes Relat Dis,2013,9(6): 924-925.

[8]Maruyama R,Miyamoto T,Shoji F,et al. Intrathoracic omental herniation through the esophageal hiatus in a young patient. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2005,53(8): 452-454.

[9]胡剑荣,潘纪戍,焦晟,等. 食管裂孔疝的多层螺旋CT表现. 中华放射学杂志,2007,41(5): 502-506.

[10]曹和涛,陆健,周亚生,等. 多层螺旋CT多平面重组诊断食管裂孔网膜疝. 临床放射学杂志,2012,31(11): 1659-1662.

[11]Kato N,Iwasaki H,Rino Y,et al. Intrathoracic omental herniation through the esophageal hiatus: report of a case. Surg Today,1999,29(4): 347-350.

[12]Yunoki J,Ohteki H,Naito K,et al. Omental herniation through the esophageal hiatus mimics mediastinal lipomatous tumor. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2004,52(12): 580-582.

[13]Gibo M,Murata S,Kuroki S. Pericaval fat collection mimicking an intracaval lesion on CT in patients with chronic liver disease. Abdom Imaging,2001,26(5): 492-495.

[14]Raju NL,Austin JH. Case 37: Juxtacaval fat collection--mimic of lipoma in the subdiaphragmatic inferior vena cava. Radiology,2001,220(2): 471-474.

（本文编辑 冯 婕）

Multislice CT and Clinical Manifestations of Diaphragmatic Hiatus Hernia with Hernial Sac Effusion

PurposeTo explore the multislice CT (MSCT) and clinical manifestations of diaphragmatic hiatus hernia with hernial sac effusion,in order to improve its diagnostic rate.Materials and MethodsMSCT data were retrospectively analyzed for morphologies and clinical manifestations in 32 patients with diaphragmatic hiatus hernia and hernial sac effusion.Results32 patients included 21 males and 11 females (χ2=0.64,P＞0.05). 25 patients were older than 60 years and 7 cases younger than 60 years (χ2=13.58,P＜0.01). There were 27 cases with non-viscera hiatus hernia including 23 cases of combined fatwater hernia and 4 cases of simple effusion. 5 cases were of viscera type hiatus hernia (χ2=5.47,P＜0.05). 28 cases showed ascites including 23 cases with non-viscera hiatus hernia and 1 case with viscera type hiatus hernia (χ2=9.56,P＜0.01). The axial images from different levels of non-viscera hiatus hernia with liquid hernial sac demonstrated "quasicircular","meniscus",ringlike and "teardrop" shapes.Viscera type hiatus hernia and liquid hernial sac were found to be irregular shape . All patient sufferered from dysphagia,chest distress and epigastric discomfort.ConclusionThe increased pressure gradient between thorax and abdomen driving ascites into supradiaphragmatic hernial sac and clamping by hiatus may be the main mechanism. "Quasi-circular","meniscus","ringlike" and "teardrop" were the characteristic signs of diaphragmatic hiatus hernia with hernial sac effusion.

Hernia,diaphragmatic; Edema; Tomography,spiral computed

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.016

曹和涛

Department of Radiology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,China

Address Correspondence to: CAO Hetao E-mail: caohetao123@126.com

R445.2；R656.2+4

2015-06-09

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年第23卷12期：938-942

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 938-942