乳腺小肿块的超声BI-RADS联合弹性成像分析

周 宁 ZHOU Ning陈方红 CHEN Fanghong纪建松 JI Jiansong孙终霞 SUN Zhongxia陈志辉 CHEN Zhihui

乳腺小肿块的超声BI-RADS联合弹性成像分析

周 宁1ZHOU Ning
陈方红1CHEN Fanghong
纪建松2JI Jiansong
孙终霞1SUN Zhongxia
陈志辉1CHEN Zhihui

作者单位1. 温州医科大学附属第五医院丽水市中心医院超声科 浙江丽水 323000 2. 温州医科大学附属第五医院丽水市中心医院放射科 浙江丽水 323000

目的直径≤1 cm的小乳腺癌恶性特征不明显，容易误诊。本文探讨直径≤1 cm乳腺小肿块的超声乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）联合超声弹性成像（UE）的应用价值。资料与方法回顾性分析231例患者共258个肿块，最大直径≤1 cm，进行超声BI-RADS分类，联合UE评分法对其进行调整，并与术后病理结果进行对照，采用受试者操作特征（ROC）曲线评价两者联合应用对乳腺小肿块的诊断价值。结果258个乳腺小肿块中，良性肿块178个（69.0%），恶性肿块80个（31.0%）。术前评估为BI-RADS 3、4、5类乳腺小肿块对恶性肿块诊断的阳性预测值分别为10.3%（17/165）、60.5%（46/76）、100.0%（17/17）。BI-RADS联合UE调整后的BIRADS 3、4、5类乳腺小肿块对恶性肿块诊断的阳性预测值分别为5.3%（9/169）、75.0%（54/72）、100.0%（17/17）。两者联合调整后的BI-RADS分类的ROC曲线下面积为0.904，明显高于调整前BI-RADS分类的0.827（Z=2.83，P＜0.05）。结论直径≤1 cm的乳腺小肿块中，BI-RADS 3类的阳性预测值偏高，联合UE调整后的BIRADS 3类的阳性预测值降低，BI-RADS 4类的阳性预测值升高，提高了乳腺小肿块的超声BI-RADS分类效能，有助于鉴别乳腺小肿块的良恶性。

乳腺肿瘤；乳腺影像报告和数据系统；超声检查，乳房；弹性成像技术；诊断，鉴别

近年来，乳腺癌在全球发病率呈逐年上升趋势，尤其是呈年轻化趋势[1]。乳腺癌的早期发现和诊断对患者的预后意义重大，其原发性肿瘤的大小是判断临床分期和预后的重要指标之一[2]。乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）[3]在乳腺良恶性肿块的鉴别诊断中具有重要价值[4]，但是由于直径≤1 cm的小乳腺癌处于早期阶段，其恶性特征不明显，很容易在检查中误诊。超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）是近年临床上广泛开展的一项根据肿块的硬度不同判断其良恶性的新技术。既往研究[5]证实UE联合二维超声声像图对乳腺癌的诊断符合率明显提高，但是关于直径≤1 cm的乳腺小肿块的研究较少。本研究拟探讨超声BI-RADS分类联合UE改良5分法[6]对直径≤1 cm的乳腺小肿块的综合评判，提高小肿块型早期乳腺癌的诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年3月—2014年12月于丽水市中心医院乳腺科就诊并经穿刺或手术病理证实的231例女性患者共258个肿块，年龄18～78岁，平均（35±17）岁；肿块直径≤1 cm，平均（0.73±0.17）cm。

1.2 仪器与方法 所有病例均由3名操作熟练的医师独立完成，采用Hitachi 900、Hi Vision Preirus彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵探头，频率8～14 MHz。患者取仰卧位，按双侧对照以乳头为中心向外做放射状、叠瓦式及双侧腋窝扫查。发现肿块时从各个方向、角度评价肿块的边界、形态、边缘、方向、回声、微钙化、周围回声改变等特征，并根据超声BI-RADS[7]规定的术语进行描述；再切换到UE模式，调节感兴趣区至病变区面积的2倍以上，压力指标保持在3～4，用实时双幅模式分别显示弹性图与灰阶图。

1.3 判断标准 ①0类，采用超声检查不能全面评价病变，需进一步采用其他影像学检查诊断；②1类，阴性或正常，超声检查未见异常改变，建议常规随访（1年）；③2类，良性发现，建议根据患者年龄及临床症状随访（0.5～1.0年）；④3类，良性可能性大，恶性的危险性＜2%，建议短期随访（3～6个月）；⑤4类，可疑恶性，恶性的危险性为3%～95%，建议活检；⑥5类，恶性的危险性＞95%，必须活检；⑦6类，经病理证实为恶性[5]。根据UE改良5分法对小肿块进行评分：1～3分为良性，4～5分为恶性。乳腺癌的病理学分类方法参照WHO 2003的分类方法[8]。

根据超声BI-RADS进行分类后，联合UE评分，对乳腺小肿块BI-RADS分类进行调整：BI-RADS 3类的小肿块结合UE 4～5分者类别上调一级，UE 1～3分者类别不变；BI-RADS 4、5类的小肿块结合UE 1～2分者类别下调一级，UE 3～5分者类别不变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，以病理结果为“金标准”，计算超声诊断恶性肿块的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，并绘制受试者操作特征（ROC）曲线，采用Z检验分析ROC曲线下面积的差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 经证实的258个乳腺小肿块中，良性肿块178个（69.0%），恶性肿块80个（31.0%），具体病理类型见表1。

表1 不同病理类型乳腺肿块的BI-RADS分类（个）

2.2 乳腺小肿块的BI-RADS分类及联合UE分析 根据上述调整方法，258个乳腺小肿块的BI-RADS分类调整结果见表2及图1、2。超声BI-RADS分类、BIRADS联合UE调整后诊断乳腺恶性小肿块的诊断效能见表3。本组患者中，超声BI-RADS 3、4、5类者对恶性小肿块的阳性预测值分别为10.3%（17/165）、60.5%（46/76）、100.0%（17/17）。两者联合调整后的BI-RADS 3、4、5类者对恶性小肿块的阳性预测值分别为5.3%（9/169）、75.0%（54/72）、100.0%（17/17）。

2.3 ROC曲线分析 对258个乳腺小肿块，以预报概率为诊断结果，以病理诊断为“金标准”，获得ROC曲线，BI-RADS分类的ROC曲线下面积为0.904，两者联合调整后的BI-RADS分类的ROC曲线下面积为0.827，两者比较，差异有统计学意义（Z=2.83，P＜0.05），见图3。

图1 女，41岁，乳腺实性乳头状癌。肿块大小约7.8 mm×6.2 mm，弹性评分4分，BI-RADS分类由3类调整为4类

图2 女，37岁，乳腺腺病伴纤维腺瘤。肿块大小约4.1 mm×4.7 mm，弹性评分2分，BI-RADS分类由4类调整为3类

图3 BI-RADS分类和调整后对乳腺癌诊断价值的ROC曲线

表3 两种诊断方法判断乳腺小肿块良恶性比较（%）

3 讨论

3.1 乳腺小肿块的BI-RADS分类联合UE分析 美国放射学会（ACR）制订的超声BI-RADS分类提高了乳腺超声检查在疾病分析、描述及报告中的一致性，但仍具有一定的主观性，缺乏客观的分类标准，评价乳腺小肿块的研究较少。UE根据肿块的硬度不同判断其良恶性，能更全面地定位病变及鉴别性质。王涌等[9]报道，超声对乳腺良恶性病变的诊断敏感度、特异度和准确度分别为90.4%、93.0%、91.9%。本研究对直径≤1 cm的乳腺小肿块进行分析，依据ACR的超声BI-RADS标准分类，诊断恶性小肿块的敏感度、特异度、准确度分别为78.8%、83.1%、81.7%，较上述研究结果偏低。根据ACR的超声BI-RADS分类标准，恶性肿块的阳性预测值分别为：BI-RADS 3类＜3%，BI-RADS 4类3%～95%，BI-RADS 5类＞95%[10]。本研究结果显示，BI-RADS 4类、5类的阳性预测值分别为60.5%和100.0%，与上述标准相符；但是BI-RADS 3类的阳性预测值为10.3%，超出上述标准。本组80个恶性小肿块中，17个被低判为BI-RADS 3类；178个良性小肿块中，30个被高判为BI-RADS 4类，该结果与肿块偏小、恶性特征不典型、恶性特征发生率偏低及良恶性肿块形态学表现叠加有关。

表2 258个乳腺小肿块的BI-RADS分类调整结果（个）

UE是对传统超声检查的重要补充，可以提高对乳腺良恶性病变的鉴别诊断能力[11]。本研究联合UE评分进行BI-RADS分类调整，有9个BI-RADS 3类的恶性小肿块因UE评分为4分调整为BI-RADS 4类，有21个BI-RADS 4类的良性小肿块因UE评分为1～2分调整为BI-RADS 3类。两者联合调整后，诊断恶性小肿块的敏感度（88.8%）、特异度（89.8%）、准确度（89.5%）均较前提高，BI-RADS 3类的阳性预测值为5.3%，较调整前的10.3%明显降低，接近ACR的标准。良恶性肿块之间的弹性系数部分重叠以及忽略了肿块自身发展过程中可能出现的内部变性是造成UE假阳性的主要原因。本研究认为，与直径≥1 cm的乳腺肿块相比，直径≤1 cm的乳腺肿块发生及发展的过程短，恶性肿块内部出现坏死或液化以及良性肿块出现机化或钙化的几率和程度都较小，出现假阴性及假阳性的几率相对较小，故能检查出大部分被低判为BI-RADS 3类的恶性小肿块，另外还有部分BI-RADS 4a类的小肿块，UE评分较低，故能将这部分BI-RADS 4a类的良性小肿块降为BI-RADS 3类，与既往研究[12-13]结果一致。

3.2 乳腺小肿块的病理类型对调整后BI-RADS分类的影响 本组病例中，有8个BI-RADS 3类的恶性小肿块因UE评分3分保持不变而误诊，具体病理类型为：浸润性导管癌1个，导管内癌3个，导管内乳头状癌1个，髓样癌1个，黏液癌2个；有1个BI-RADS 4类的黏液癌因UE评分2分错判为BI-RADS 3类而误诊。有9个BI-RADS 3类的良性小肿块因UE评分4分而误诊，具体病理类型为：纤维腺瘤1个；增生性病变6个，包括腺病瘤1个、腺病3个、硬化性腺病1个、放射性瘢痕1个；导管内乳头状瘤2个；有9个BI-RADS 4类的良性小肿块因UE评分为3分BI-RADS类别保持不变，具体病理类型为：纤维腺瘤1个；导管内乳头状瘤2个；增生性病变4个，包括腺病1个、硬化性腺病2个、放射性瘢痕1个；积乳囊肿2个。本研究结果显示，肿块的UE评分差异与其硬度差异即病理成分关系密切，肿块的硬度也与病变的不同发展阶段有关，上述病变的个数影响到BI-RADS 3、4类诊断恶性病变的阳性预测值。

本研究中，有7个腺病病灶质地硬，弹性评分为3分、4分而误诊。乳腺腺病的发生是一个连续的过程，其硬度与腺病的组织学结构有关。根据其不同的发展阶段，病理可分为腺泡型腺病期和纤维化期即硬化性腺病，其在弹性成像中的硬度有较大差别。Jensen等[14]对一组硬化性腺病患者进行长期随访观察，结果显示此类患者发生乳腺癌的风险是正常人的1.5～2.0倍。硬化性腺病的检出对该患者后期乳腺癌的防治有重要意义。另外，本组病例中乳腺腺病瘤1个，病理属于腺病范畴，质地较硬，因弹性评分4分而误诊。

本组患者中，乳腺导管内乳头状瘤因其乳头组织病理学结构不同，其弹性硬度有较大差别，弹性评分也可表现为2～4分。4个导管内乳头状瘤伴有不同程度的上皮增生及不典型增生，可见其作为癌前病变已有恶性特质，因此质地偏硬、弹性评分也较高。

本研究中诊断放射状瘢痕的效能不高，2个病灶均因弹性评分3分、4分而误诊，考虑与其本身的组织病理结构特征有关。放射状瘢痕为良性病灶，同时也是癌前病变，甚至是早期浸润性癌，并且是随后发展成浸润性癌的风险标志。放射状瘢痕组织病理上表现为一种假浸润性病灶，由具有纤维弹性的核和周围放射状的导管和小叶结构（表现为多样上皮增生、导管扩张腺病及多发性乳头瘤病）组成，钙化多见于发生上皮增生和腺病处[15]，因此弹性质地偏硬，评分较高。另外有2个积乳囊肿因评分3分而误诊。因病灶存在时间久，水分吸收内容物变得浓稠，甚至囊壁出现钙化时，病灶失去原有的弹性而导致硬度增大。

3.3 本研究的局限性 本组病例数有限，某些病变的例数相对较少，弹性评分诊断经验不足；部分肿块位置过深，不利于对探头加压，力度过小，感兴趣区不能完全填充，导致成像不正确；力度过大，引起超声回波波形畸形从而不能正确成像；检查医师在弹性评分时存在一定的主观性等。

总之，直径≤1 cm的乳腺小肿块中，由于肿块恶性特征不典型及良恶性肿块形态学表现叠加、病理成分等影响，BI-RADS 3类的阳性预测值偏高，联合UE评分调整后的BI-RADS 3类的阳性预测值降低，BIRADS 4类的阳性预测值升高，提高乳腺小肿块的超声BI-RADS分类的效能，有助于提高小肿块型早期乳腺癌的诊断准确率。

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（本文编辑 张春辉）

Combination of Ultrasound Breast Imaging Reporting and Data System with Ultrasound Elastography for Small Breast Mass

PurposeSmall breast mass (diameter≤1 cm) is prone to misdiagnosis in clinic. This paper aims to evaluate a combined application of breast imaging reporting and data system (BI-RADS) and ultrasound elastography (UE) on small breast mass (diameter≤1 cm).Materials and MethodsA retrospective analysis was carried out on 231 patients with a total of 258 small masses (the maximal diameter ≤1 cm). Ultrasound BI-RADS was used for classification while UE was used to adjust the results. The results were further compared with those of postoperative pathology. The curve of ROC was employed to evaluate the combined use on small breast mass.ResultsAmong the 258 small masses,178 (69.0%) were benign masses and the rest 80 (31.0%) were malignant. The small masses which were evaluated as BI-RADS grade 3,4 and 5 before the operation had positive prediction value for malignant masses of 10.3% (17/165),60.5% (46/76) and 100.0% (17/17),respectively. After adjustment with UE,the values changed to 5.3% (9/169),75.0% (54/72) and 100.0% (17/17),respectively. After adjustment with the combination method,the area under ROC curve in BI-RADS classification was 0.904,which was significantly higher than that (0.827) before the adjustment (Z=2.83,P＜0.05).ConclusionFor small breast mass (diameter≤1 cm),mass of BI-RADS grade 3 has higher positive prediction value. But after adjustment with UE,the positive prediction value of mass of BI-RADS grade 3 tends to be lower,whilst that of mass of BI-RADS grade 4 increases,thus promoting the efficiency of ultrasound BI-RADS classification for small breast mass and contributing to the identification of benign and malignant small breast masses.

Breast neoplasms; Breast imaging reporting and data system; Ultrasonography,mammary; Elasticity imaging techniques; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.007

纪建松

Department of Radiology,Lishui Municipal Central Hospital,the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Lishui 323000,China

Address Correspondence to: JI Jiansong E-mail: 736676473@qq.com

R737.9；R730.41

2015-08-09

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年第23卷12期：905-908，912

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 905-908,912