卡维地洛与比索洛尔对老年慢性心力衰竭患者胰岛素抵抗和血管内皮功能的影响

卡维地洛与比索洛尔对老年慢性心力衰竭患者胰岛素抵抗和血管内皮功能的影响

李小华周志宏陆士娟黄康

(海口市人民医院心内科，海南海口570208)

摘要〔〕目的探讨卡维地洛与比索洛尔对老年慢性心力衰竭患者(CHF)胰岛素抵抗和血管内皮功能的影响。方法选择122例老年CHF患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组各61例，对照组予以CHF标准治疗联合比索洛尔，观察组予以CHF标准治疗联合卡维地洛，观察治疗6个月后两组患者胰岛素抵抗指标、心功能、肱动脉血流介导血管扩张反应(FMD)的变化、治疗效果。结果观察组治疗有效率明显高于对照组；左室舒张末径(LVEDD)明显低于对照组左室射血分数(LVEF)、FMD明显高于对照组；空腹血清胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)明显低于对照组(均P<0.05)。结论卡维地洛能有效改善患者血管内皮功能以及心功能，尤其是改善胰岛素抵抗，提高治疗效果。

关键词〔〕慢性心力衰竭；胰岛素；血管内皮功能；卡维地洛

中图分类号〔〕R541〔文献标识码〕A〔

基金项目：海南省自然科学

第一作者：李小华(1971-)，女，副主任医师，主要从事高血压和冠心病方面的研究。

近年来老年慢性心力衰竭(CHF)已成为临床亟待解决的难题之一〔1〕。对于CHF的治疗，目前临床尚无统一方案。β受体阻滞剂对CHF患者交感神经过激活具有抑制作用，能够逆转心室重构，改善预后，目前已广泛用于CHF的临床治疗。本研究从胰岛素抵抗和血管内皮功能两方面探讨卡维地洛与比索洛尔治疗CHF的应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院2010年7月至2013年5月收治的122例老年CHF患者，均符合《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》〔2〕中老年CHF标准，入选标准：①存在CHF临床表现；②左心室收缩功能仅有轻度异常或者是完全正常，左室射血分数(LVEF)≥45%～50%；③存在左心室松弛或者是舒张功能障碍的证据，行NYHA心功能分级，均已签署知情同意书。采用随机数字表法分为对照组和观察组各61例，对照组：男32例，女29例；年龄65～76岁，平均(69.5±4.7)岁；病程2～13年，平均(6.1±1.2)年；NYHA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级31例，Ⅳ级10例；原发病：冠心病31例、心肌病15例，高血压性心脏病15例。观察组男35例，女26例；年龄64～73岁，平均(68.8±4.6)岁；病程1～14年，平均(5.8±1.1)年；NYHA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级30例，Ⅳ级11例；原发病：冠心病30例、心肌病14例、高血压性心脏病17例。两组患者性别、年龄、病程、NYHA分级、原发病等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法两组均予以硝酸酯类、强心剂、ACEI、利尿剂等CHF标准治疗，待患者病情稳定2～7 d。观察组给予卡维地洛(山东齐鲁制药厂有限公司，批准文号：国药准字H20020547)治疗，使用剂量为3.125 mg，2次/d，每2 w后调整使用剂量，达目标靶剂量25 mg，2次/d，或达病人最大耐受剂量。对照组给予比索洛尔(北京华素制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20023132)治疗，使用剂量为1.25 mg，1次/d，每2 w后调整剂量，达到靶剂量10 mg，1次/d，或达病人最大耐受剂量。两组均治疗6个月。

1.3观察指标所有患者治疗前后均采用超声心动图检查左室舒张末径(LVEDD)、LVEF；采用氧化酶法检测胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、空腹血糖(FBG)以及空腹血清胰岛素水平(FINS)；参照Celermajaer方法〔3〕测定内皮依赖性血管舒张功能(FMD)，测定肱动脉基础状态下以及反应性充血状态下的血管内径值(Db、Dd)，血管内径扩张程度D=(Dd-Db)/Db×100%。

1.4心功能改善评价标准根据《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》拟定，①显效：心功能改善2级；②有效：心功能改善1级；③无效：心功能无改变或恶化。

1.5统计学方法采用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组临床疗效比较观察组显效15例(24.59%)、有效43例(70.49%)、无效3例(4.92%)、治疗有效率(95.08%),明显高于对照组(86.89%)〔其中显效12例(19.67%)，有效41例(67.21%)，无效8例(13.11%)〕(P<0.05)。

2.2两组心功能及血管内皮功能比较治疗前，两组LVEDD、LVEF、FMD比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均明显改善，且观察组LVEDD明显低于对照组，LVEF、FMD明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗前后心功能及血管内皮功能比较 ± s, n=61)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05；下表同

2.3胰岛素抵抗指标治疗前，两组FBG、FINS、HOMA-IR比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组FINS明显降低，对照组治疗前后HOMA-IR比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组明显低于对照组(P<0.05)。两组治疗前后FBG变化无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2　两组治疗前后胰岛素抵抗指标比较 ± s, n=61)

3讨论

CHF是绝大多数心脏疾病进展后期的最终归宿，也是目前临床死亡率较高的疾病之一。目前研究〔4〕认为导致心衰进一步进展的病理机制是一系列神经体液机制所引起的心室重构，研究发现，延缓并改善CHF病人的心室重构，对改善病人治疗预后具有重要意义。β受体阻滞剂对心衰时交感神经激活具有抑制作用，能够减慢患者心率，减少心肌耗氧量，改善心室重构。国内外研究〔5〕表明，β受体阻滞剂可改善CHF心功能，延缓其疾病进程，显著降低临床病死率及复发住院率。β受体阻滞剂已成为临床治疗CHF的首选基础药物。

β受体阻滞剂可选择性与β肾上腺素受体结合，产生具有拮抗β受体激动作用(例如儿茶酚胺以及神经递质)的一类药物〔6〕，能抑制肾上腺素受体，保护心肌免受儿茶酚胺伤害，另外还能改善左室和血管重构，间接阻断RASS系统，β受体密度上调，促进交感神经恢复，患者衰竭的心脏得到有效支持，切断恶性循环，降低心肌氧耗量、心率以及心肌张力，并改善心肌顺应性。β肾上腺素受体又分为β1、β2、β3三种类型，分别在不同位置发挥作用〔7〕。例如β1受体主要位于心肌，通过增加患者心率以及心肌收缩力而发挥作用；而β2受体主要在支气管以及血管平滑肌上分布，具有松弛内脏平滑肌、激动支气管扩张以及扩张血管作用〔8〕；β3受体多位于脂肪细胞，能激动促使脂肪分解。然而β受体阻滞剂对上述效应均具有作用，并与这些效应产生拮抗反应〔9〕。因作用以及药理特性不同，受体阻滞剂亦分为三种类型：(1)非选择性地作用于β1、β2受体，代表药物有普萘洛儿。(2)作用于β1受体，是选择性一类，代表药物有比索洛尔。(3)则作用于β和α1受体，是非选择性一类，能够扩张外周血管，代表药物有卡维地洛〔10〕。

本研究表明，卡维地洛与比索洛尔治疗患者，均能显著改善患者心功能，提高LVEF，减少LVEDD，改善血管内皮功能。卡维地洛疗效明显优于比索洛尔，可能与传统β受体阻滞剂用药后可降低患者的胰岛素敏感性；而卡维地洛是一类非选择性β受体阻滞剂，并且可同时阻断α1受体，在β受体阻断药中抗氧化能力极强，可通过抗氧化功能而起到保护CHF患者的内皮功能。有研究证实，卡维地洛可显著改善患者的糖代谢水平〔11〕。国外研究证实〔12〕卡维地洛可改善CHF患者的NYHA Ⅳ级的糖尿病亚组病人的胰岛素敏感性、病死率。本研究中卡维地洛治疗后HOMA-IR显著下降，可能与卡维地洛α1受体阻断作用及抗氧化功能有关。本研究的局限性在于样本选择数量较少，对卡维地洛可能作用机制分析不够透彻，有待于今后扩大样本展开研究。

4参考文献

1李晓东，王建春，叶琳，等.卡维地洛对老年慢性心力衰竭合并室性心律失常患者血清肾上腺素受体自身抗体的影响〔J〕.中华心血管病杂志，2010;38(7)：584-7.

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3中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014〔J〕.中华心血管病杂志，2014;42(2)：98-122.

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7Metra M，Covolo L，Pezzali N，etal.Role of beta-adrenergic receptor gene polymorphisms in the long-term effects of beta-blockade with carvedilol in patients with chronic heart failure〔J〕.Cardiovasc Drugs Ther，2010;24(1)：49-60.

8Parnicka A，Wizner B，Fedyk-Lukasik M，etal.Knowledge about heart failure in primary care：Need for strengthening of continuing medical education〔J〕.Cardiol J，2013;20(4)：356-63.

9贺志伟，王湘富，杨翰文，等.卡维地洛加普伐他汀对冠心病慢性心衰患者心功能改善的临床研究〔J〕.中国心血管病研究，2012;10(6)：401-4.

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11Ito H，Nagatomo Y，Kohno T，etal.Differential effects of carvedilol and metoprolol on renal function in patients with heart failure〔J〕.Circ J，2010;74(8)：1578-83.

12廖凯，杨成明，曾春雨，等.卡维地洛对轻、中度慢性心力衰竭患者左房容积指数及预后的影响〔J〕.重庆医学，2010;39(2)：168-70.

〔2015-03-28修回〕

(编辑李相军/滕欣航)