胸腔闭式引流治疗机械通气并发胸腔积液患者的疗效观察

郑鲲 冯辉斌435000黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）重症医学科

胸腔闭式引流治疗机械通气并发胸腔积液患者的疗效观察

郑鲲 冯辉斌
435000黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）重症医学科

目的：探讨胸腔闭式引流治疗机械通气并发胸腔积液患者的临床疗效。方法：收治机械通气并发胸腔积液患者37例，采用胸腔闭式引流治疗，比较患者引流前及引流24 h后动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标的变化。结果：胸腔闭式引流24 h后，PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、A-aDO2、SaO2等动脉血气指标明显改善（P＜0.05），Vt、Ppeak、Ppause、HR、CVP、MAP等呼吸力学及血流动力学指标明显改善（P＜0.05）。结论：胸腔闭式引流可明显改善机械通气并发胸腔积液患者的呼吸功能，促进血流动力学趋于稳定。

胸腔积液；机械通气；呼吸功能；血流动力学

正常情况下机体胸腔内存在10～20mL的液体，可起到润滑胸膜组织，减少脏、壁层胸膜摩擦刺激作用，当各种因素所致胸膜液体产生增多或吸收减少等情况，均可导致胸腔内出现大量积液。有相关研究结果发现，机械通气患者合并胸腔积液时可使得病情明显加重，严重者甚至因为呼吸衰竭而死亡[1]，临床上应积极采取有效措施进行治疗。近些年本院采用胸腔闭式引流治疗机械通气并发胸腔积液患者，疗效较为显著，可明显改善呼吸功能、血流动力学等指标，现报告如下。

资料与方法

2010年5月-2014年1月收治机械通气并发胸腔积液患者37例，经胸腔彩超、肺部CT或胸部正侧位X线片检查示中量或大量胸腔积液。其中男22例，女15例；平均年龄（45.7±8.4）岁；APACHEⅡ评分（24.6±8.2）分；中量积液13例，大量积液24例；单侧胸腔积液27例，双侧胸腔积液10例；基础疾病：MODS 18例，COPD 8例，外伤所致血胸6例和急性重症胰腺炎5例。

治疗方法：所有机械通气并发胸腔积液患者均在床旁彩超引导下行胸腔闭式引流治疗，如患者双侧胸腔均有积液时则选择积液量最多的胸腔作为穿刺点予以闭式引流治疗，期间机械通气治疗模式及相关参数均维持不变。确定胸腔穿刺点后常规消毒和铺巾处理，采用2％盐酸利多卡因局部浸润麻醉，使用长针头予以胸膜腔穿刺，然后抽取胸腔积液，静脉留置针进针并感觉有明显突破感后回吸，见有胸腔积液抽出后拔出穿刺针芯，连接输液导管后并入引流瓶。每次排出胸腔积液后采用无菌纱布包裹处理静脉留置针和部分导管，避免导管意外脱出。胸腔积液量较多时则应用开关调节闭式引流的速度，待胸腔积液有所减少后与闭式引流装置相互连接。

观察指标：详细记录所有患者引流前及引流24h后血pH值、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）、血氧饱和度（SaO2）、潮气量（Vt）、气道峰压（Ppeak）、平台压（Ppause）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）等动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标的变化情况。

统计学方法：本研究数据资料均选择SPSS 13.0软件包进行分析和处理，引流前后动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

引流前后动脉血气指标变化比较：胸腔闭式引流 24 h后 PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、A-aDO2、SaO2等动脉血气指标较引流前均明显改善（P＜0.05），见表1。

引流前后呼吸力学及血流动力学指标变化比较：胸腔闭式引流24 h后Vt、Ppeak、Ppause、HR、CVP、MAP等呼吸力学及血流动力学指标较引流前均明显改善（P＜0.05），见表2。

表1 引流前后动脉血气指标变化比较（±s）

表1 引流前后动脉血气指标变化比较（±s）

注：与引流前比较，⋆P＜0.05。

时间 例数 pH PaO2（kPa） PaO2/FiO2 PaCO2（kPa） A-aDO2（kPa） SaO2（％）引流前 37 7.35±0.15 8.13±1.52 14.32±4.54 7.27±2.75 6.41±1.34 77.34±11.83引流后 37 7.36±0.10 9.24±2.11⋆ 18.75±10.22⋆ 5.31±0.94⋆ 5.67±1.63⋆ 89.45±6.90⋆t 1.034 5.352 5.112 9.728 5.731 10.478 P 0.132 0.011 0.014 0.000 0.008 0.000

表2 引流前后呼吸力学及血流动力学指标变化比较（±s）

表2 引流前后呼吸力学及血流动力学指标变化比较（±s）

注：与引流前比较，⋆P＜0.05。

时间 例数 Vt（m L） Ppeak（cmH2O） Ppause（cmH2O） HR（次/m in） CVP（cmH2O） MAP（cmH2O）引流前 37 392.24±103.31 31.57±7.40 22.74±3.70 109.51±22.07 5.84±1.12 83.24±20.76引流后 37 441.17±74.42⋆ 27.39±6.35⋆ 20.13±3.12⋆ 98.27±16.73⋆ 6.81±1.87⋆ 92.17±16.37⋆t 5.907 5.248 5.853 6.631 5.403 5.737 p 0.005 0.012 0.007 0.003 0.010 0.008

讨论

机械通气患者合并胸腔大量积液时常导致呼吸气道阻力呈不均匀性变化，肺组织顺应性程度也出现显著性改变，进而使得肺组织通气不均匀分布，病情严重者可出现肺叶性或一侧肺组织无通气等病理状态。如患者机体内在调节机制无法充分发挥作用，则病情明显加重，严重者甚至因呼吸衰竭而死亡[2]。较多研究发现，胸腔大量积液影响呼吸功能、血流动力学的作用机制主要为[3-4]：①严重压迫肺组织，使得肺组织扩张生理功能受到明显限制，肺组织容积显著性减少，进而出现肺泡限制性通气不足，导致脏器组织处于严重缺氧状态。②使得呼吸气道阻力明显增高，导致肺泡组织通气严重不足，实际参与气体交换过程的肺泡总量大量减少。③导致机体血液循环系统的有效血容总量明显减少，使得肺组织循环血流严重缺乏，肺组织呈不均匀通气，最终通气血流比例出现严重者失调，出现肺组织换气功能明显障碍。④肺组织呼吸膜面积明显增厚，气体交换作用面积明显缩小、肺组织循环血容量严重缺乏等各种因素均可导致弥散功能明显障碍，患者进而处于严重缺氧状态。⑤胸腔内压力显著性增加，严重者甚至由负压转为正压，阻碍心脏血液的正常回流过程。此外胸腔大量积液还可导致静脉回心血流量明显减少，心输出量逐渐降低，血压显著性降低，机械通气治疗期间上述作用更为显著，尤其可导致右心室前负荷明显降低，而后负荷显著性升高[5]。⑥胸腔积液可导致左心室前负荷降低，心输出量明显减少，临床症状主要为心率加快，而中心静脉压和平均动脉压降低。

本研究采用胸腔闭式引流治疗机械通气并发胸腔积液患者，具有以下多种治疗优点：①静脉留置针具有良好的组织相容性，操作过程中材料质地较硬，有助于顺利穿刺入胸腔，进入体内后材料可逐渐变软，不会对周围血管和组织造成严重损失时[6]。②胸腔穿刺可单人进行操作，无需切开皮肤，对机体损伤程度轻微，可在患者床边紧急予以操作。③可缓慢抽取胸腔积液直至肺组织顺利复张，局限性胸腔积液则可多部位和多次予以穿刺和持续引流。如闭式引流导管发生完全或部分堵塞，则可注入空气或使用导丝使得导管恢复畅通[7]。④胸腔闭式引流属于微创操作，仅需置管处理1次，伤口愈合后不会形成瘢痕组织，不会对患者日常生活造成严重影响，也有助于将积液彻底引流干净。⑤持续负压吸引可持续和缓慢的抽出胸腔积液，进而降低“复张性肺水肿”的发生率[8]。但临床使用过程中需注意以下几点[9]：①需妥善固定引流导管，避免导管意外脱落；②静脉留置针由于管腔较细，故易发生堵管，引流过程中需及时处理；③导管持续引流时间与腹腔感染发生的风险性呈正相关性关系，故根据病情具体情况应尽早拔除导管。

本研究结果显示，胸腔闭式引流24 h后动脉血气、呼吸力学及血流动力学指标较引流前均明显改善。由此可知，胸腔闭式引流可明显改善机械通气并发胸腔积液患者的呼吸功能，促进血流动力学趋于稳定，值得临床推广应用。

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Observation of the curative effect of closed thoracic drainage in treatment of patients w ith p leural effusion and mechanicalventilation

Zheng Kun,Feng Huibin
Department ofCritical Care Medicine,the Central Hospital ofHuangshi County（Affiliated Hospital ofHubei College ofScience and Engineering）435000

Objective：To explore the curative effectof closed thoracic drainage in treatmentof patientswith pleural effusion and mechanical ventilation.Methods：37 patientswith pleuraleffusion andmechanical ventilation were selected.Theywere treated with closed thoracic drainage.We compared the changes ofarterialblood gas,respiratorymechanicsand hemodynamics before drainage and at 24 hours after drainage.Results：At 24 hours after closed thoracic drainage,PaO2,PaO2/Fi02,PaCO2,A-aDO2,SaO2and other arterial blood gas index were significantly improved（P＜0.05）.Vt,Ppeak,Ppause,HR,CVP,MAP and other respiratorymechanics and hemodynamics were significantly improved（P＜0.05）.Conclusion：Closed thoracic drainage for patients with pleural effusion andmechanicalventilation can improve the respiratory function and improve the stability ofhemodynamics.

Pleuraleffusion；Mechanicalventilation；Respiratory function；Hemodynamics

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.18