高原地区静止性脑梗死患者认知障碍状况

高原地区静止性脑梗死患者认知障碍状况

乾栋梁张艳芳王力群1雒扬1瞿学栋1

(兰州大学，甘肃兰州730030)

关键词〔〕高原地区静止性脑梗死；认知障碍；蒙特利尔量表

中图分类号〔〕R743.33〔

通讯作者：瞿学栋(1957-)，男，教授，硕士生导师，主要从事脑血管病、帕金森病研究。

1兰州大学第二医院神经内一科

第一作者：乾栋梁(1987-)，男，在读硕士，主要从事脑血管病研究。

近年来随着磁共振成像(MRI)等检查手段的进步，静止性脑梗死(SCI)诊断率已明显上升〔1〕，成为脑梗死中最常见的类型〔2〕。近年来研究发现，SCI并不是真的没有神经系统症状的体征，它常常合并一些不容易引起患者重视的神经系统症状和体征如头晕、头痛、视野缺损及认知功能下降等〔3〕。目前临床通常使用简易精神状态量表(MMSE)来评估患者认知功能，蒙特利尔量表(MoCA)推出后〔4，5〕。本研究拟探讨兰州地区(平均海拔1 500 m)SCI患者认知障碍状况。

1对象和方法

1.1研究对象2012年2～12月兰州大学第二医院神经内科住院部及门诊部患者108例。均行1.0 T头颅MRI检查。入选标准：①无脑梗死和短暂性脑缺血发作的临床症状；②头颅MRI结果发现≥1个病灶，病灶直径≥3 mm，加权成像T1WI低信号，T2WI高信号，液体衰减反转恢复序列(FLAIR)低信号；③由专业的影像学医师阅片排除血管周围腔隙。对照组为标准头颅MRI未见异常。均排除帕金森病、阿尔茨海默病、维生素B12缺乏症、甲状腺功能异常等影响认知功能的疾病和严重的肝肾功能障碍。均为初中及以上学历(教育年限>8年)。根据头颅MRI结果分为病例(SCI)组61例，男42例，女19例，平均年龄(66.86±6.51)岁；对照组47例男20例，女27例，平均年龄(64.72±6.13)岁。两组年龄、脑梗死家族史无明显差异(P>0.05)。

1.2方法记录入组病例的年龄、性别、脑梗死家族史、高血压史、糖尿病史、心电图、颈部血管超声检查。并由专业的神经内科医师及研究生分别用MMSE及MoCA量表(中文版)进行认知功能评分。MMSE根据不同的教育水平，文盲(<17分)、小学(<20分)、初中及以上(<24分)提示存在认知障碍〔6〕；MoCA的评分标准为<26分提示认知障碍，如果教育年限<12年，加1分〔7〕。

1.3统计学方法使用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验、秩和检验、多因素Logistic回归分析及工作特征(ROC)曲线。

2结果

2.1临床资料两组性别、心电图结果、颈动脉斑块数目、高血压史、糖尿病病史组间有差异(P<0.05)。见表1。

表1　两组的一般资料

2.2危险因素筛选结果将年龄、性别、心电图结果、颈动脉斑块数目、高血压史、糖尿病病史作为SCI可疑危险因素列入多自变量Logistic回归分析建立模型进行筛选，发现异常心电图、2个及以上的颈动脉斑块、高血压史、糖尿病病史(均P<0.01)，推测这些因素可能与SCI的发生密切相关(表2)。

表2　SCI危险因素多自变量Logistic回归分析结果

2.3认知功能评估使用MMSE及MoCA分别对两组进行评分，其差异均有统计学意义(均P<0.05)(表3)。

表3　两组认知功能评分的中位数及四分位数间距比较

对病例组绘制MMSE和MoCA的ROC曲线(图1)，MMSE曲线下面积是0.627(0.521～0.733)，MoCA曲线下面积是0.726(0.629～0.823)。提示MoCA在发现SCI合并认知障碍时比MMSE更有价值(0.726>0.627)。MoCA评分分值为25分时为最佳截断点(灵敏度=0.705，特异度=0.638)(表4)。

图1　MoCA和MMSE量表ROC曲线

MoCA分值灵敏度特异度23.524.525.50.5080.7050.8690.7870.6380.447

MoCA以25分为截断点时灵敏度和特异均高

3讨论

SCI是指无明显的神经系统的症状或者体征，但通过影像学检查证实有病灶存在〔8〕。本研究发现，高原地区SCI患者往往合并有认知障碍，MMSE和MoCA量表均可用于SCI合并认知障碍的评估。MMSE量表简单、节约时间并易于实行，已经广泛地被临床医生所接受，但本研究表明MoCA量表灵敏度要优于MMSE，有可能及时发现轻微认知障碍(MCI)，这和国外的一些研究结果类似〔9〕，其原因可能是MMSE记忆力、命名检查、视空间及执行功能检查项目过于简单，语言项目比重过大等；但同时本研究发现两组患者MoCA量表评分普遍较低，尤其是记忆力检查中的“天鹅绒、教堂”、连线实验中的“甲乙丙丁戊12345”，对答题者而言，普遍存在一定困难，造成得分过低。

北京版MoCA量表建议分数≥26分为无认知障碍〔7〕，但本研究发现高原地区以25分为截断点时，灵敏度和特异度均佳，和张立秀等〔10〕区别MCI和正常老年人界定的分值一样，这可能和高原地区海拔较高空气较为稀薄、西北地区教育程度普遍较低有关。

综上，高原地区的老年人，尤其具有SCI危险因素的老年人，应常规行头颅MRI检查，一旦影像学检查证实为SCI患者，应尽早使用MoCA量表进行评分，如果确认有认知障碍，及早给予干预治疗，防止认知损害程度进一步发展。

4参考文献

1Lee SC，Park SJ，Ki HK，etal. Prevalence and risk factors of silent cerebral infarction in apparently normal adults 〔J〕.Hypertension，2000；36(1):73-7.

2Vermeer SE，Longstreth WT，Koudstaal PJ.Silent brain infarcts:a systematic review 〔J〕.Lancet Neurol，2007；6(7):611-9.

3Yatsu FM，Shaltoni HM.Implications of silent strokes 〔J〕.Curr Atheroscler Rep，2004；6(4):307-13.

4Hachinski V，Iadecola C，Petersen RC，etal. National institute of neurological disorders and stroke-canadian stroke network vascular cognitive impairment harmonization standards 〔J〕.Stroke，2006；37(9):2220-41.

5Smith T，Gildeh N，Holmes C.The Montreal Cognitive Assessment:validity and utility in a memory clinic setting 〔J〕.Can J Psychiatry，2007；52(5):329-32.

6Katzman R，Zhang MY，Ouang Ya Q，etal. A Chinese version of the Mini-Mental State Examination:impact of illiteracy in a Shanghai dementia survey 〔J〕.J Clin Epidemiol，1988；41(10):971-8.

7温洪波，张振馨，牛富生，等.北京地区蒙特利尔认知量表的应用研究 〔J〕.中华内科杂志，2008；47(1):36-9.

8陈雪枝，魏丽玲.无症状性脑梗死的研究进展 〔J〕.中国老年学杂志，2010；30(23):3604-6.

9Lee JY，Dong Woo L，Cho SJ，etal. Brief screening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic:validation of the Korean version of the Montreal Cognitive Assessment 〔J〕.J Geriatr Psychiatry Neurol，2008；21(2):104-10.

10张立秀，刘雪琴.蒙特利尔认知评估量表中文版广州市老人院人群划界分探讨 〔J〕.中国心理卫生杂志，2008；22(2):123-5.

〔2013-11-09修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)