可逆性缺血性神经功能缺损62例

可逆性缺血性神经功能缺损62例

宋亚彬

(大庆市龙南医院神经内科17病区，黑龙江大庆163453)

关键词〔〕可逆性缺血性神经功能缺损；糖化血红蛋白；CT血管成像

中图分类号〔〕R743〔

第一作者：宋亚彬(1977-)，女，副主任医师，硕士，主要从事脑血管疾病和脱髓鞘疾病研究。

可逆性缺血性神经功能缺损(RIND) ，即小卒中，指脑缺血导致神经功能缺损的症状、体征持续超过24 h，可在3 w内完全或近于完全消失。RIND属于缺血性脑血管疾病，因此缺血性脑血管疾病的危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等也是RIND的主要危险因素。现总结我院明确诊断RIND的患者62例临床资料。

1资料和方法

1.1研究对象选取2012年1～11月明确诊断RIND患者62例，其中男39例，女23例；年龄51～69岁，平均62岁。62例RIND患者表现为肢体活动不利45例，肢体抽搐29例，失语18例，黑矇12例，动眼神经麻痹7例，偏身感觉减退5例，偏盲2例，昏迷1例。62例患者中高血压患者32例，心脏病患者21例，高脂血症19例。糖尿病患者数目尤为明显，为43例，其中既往确诊糖尿病者34例，本次住院新发现糖尿病者9例。

1.2辅助检查入选患者均完善血常规、血脂、血流变、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血同型半胱氨酸、头颈部血管多普勒、头颅核磁检查，头颈部电子计算机体层扫描血管成像(CTA)。

1.3治疗方法HbA1c按照低于6%、6%～7.5%、7.5%～8.5%、 8.5%～9.5%、 9.5%以上分成第1、第2、第3、第4、第5组，相应各组人数为1、3、10、13、16例。同期健康体检43例患者为对照组。各组检查CTA明确其血管存在斑块及狭窄程度。病例组实行规范的治疗，包括改善循环(金钠多70 mg 每日1次静点)，抗血小板聚集治疗(阿司匹林100 mg每日1次口服)，抗凝(低分子肝素0.4 ml 每日2次皮下注射)，降纤(东菱克栓酶 首剂10 IU，此后5 IU 2次静点)。在治疗后第1周、1、3、6、12个月进行病例随访。

1.4评价标准应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS量表)进行评分。

1.5统计学方法采用SPSS19.0软件进行t检验。

2结果

2.1CTA检查结果CTA检查62例患者发现颈内动脉狭窄14例，其中狭窄程度在50%以下4例，50%～70%8例，70%以上2例。颈内动脉、大脑中动脉是RIND常见发病责任动脉。RIND虽然较少累及基底动脉。HbA1c<60%、6%～7.5%、7.5%～8.5%、8.5%～9.5%及9.5%以上水平者血管狭窄评分分别为(38±4.5)、(56±3.8)、(74±4.4)、(78±5.2)及(81±5.4)分，各组差异显著(χ2=4.471，P=0.034)。

2.2影像学检查影像检查 62例RIND患者在灌注加权成像(PWI)下发现责任缺血病灶31例。在磁共振扩散加权成像(DWI) 均未发现异常信号。

2.3疗效及预后62例患者经积极改善循环、抗血小板聚集治疗、抗凝、降纤治疗，在4～13 d症状完全消失。在治疗后第1周、1、3、6、12个月进行病例随访。第1周，有3例患者出现头晕，治疗后症状完全缓解。第1个月，有2例表现为肢体活动不利，诊断脑梗死。治疗后遗留肢体活动笨拙2例。第3个月，有4例表现为肢体活动不利，其中诊断短暂性脑缺血发作(TIA)2例，脑梗死1例，RIND 1例。表现为肢体抽搐1例，诊断RIND 1例。治疗后症状完全缓解4例，遗留肢体活动笨拙1例。第6个月，有8例表现为肢体活动不利，2例表现为动眼神经麻痹，1例为偏盲，诊断脑梗死6例，TIA 2例，RIND 2例，脑出血1例。治疗后症状完全缓解6例，遗留肢体活动笨拙2例，动眼神经麻痹1例，偏盲1例。第12个月，有7例表现为肢体活动不利，1例为偏身感觉麻木，1例为昏迷。诊断脑梗死4例，TIA 3例，RIND 2例。治疗后症状完全缓解7例，遗留肢体活动笨拙1例，死亡1例。治疗后不同时间的NIHSS评分与HbA1c数值，见表1，提示在治疗后第1个月，疗效显著不同。

表1　不同时间的NIHSS评分与HbA1c数值相关性

3讨论

RIND发病率较低，占脑卒中患者4.1%，通常发生在颈内动脉系统，基底动脉系统发病率较低。通常急性起病、起病突然，患者意识清，很少伴有意识障碍，核磁弥散成像未见责任病灶，血管CTA或造影提示存在动脉狭窄或闭塞〔1〕。RIND在初次发病时，神经功能缺损症状不严重，并且在数日至3 w内基本恢复正常。这种情况导致医护、患者的忽视。RIND预后差，再次发作时，可以表现为各种严重脑血管疾病，如大面积脑梗死或脑出血，导致死亡。因此早期完善相关检查，积极进行二级预防，能有效改善本病预后。

RIND神经功能缺损表现形式多样，表现为偏瘫、肢体抽搐、感觉异常、偏盲、头痛〔2〕。这与本课题所见RIND病例临床表现大致相同，其中主要有肢体活动不利、肢体抽搐。

本课题所见血管狭窄14例，均出现在颈内动脉。62例RIND患者核磁PWI下发现责任缺血病灶31例，而在 DWI 均未发现异常信号，说明PWI能有效反映RIND的责任灶，借以指导治疗。

2型糖尿病患者血管内皮损伤与糖尿病肾RIND是缺血性脑血管疾病一种，患者既往有高血压、冠心病、糖尿病等脑血管疾病易患因素。其中糖尿病是RIND独立危险因素。监测HbA1c数值、结合血管狭窄评分对评价RIND的疗效、预后有指导性意义。本研究发现HbA1c超过7.5%，RIND患者显著增多，HbA1c的数值与RIND、CTA证实的血管狭窄程度存在正相关。糖尿病患者存在脂质代谢异常，循环免疫复合物增多，胰岛素的抵抗间接参与对机体的损害，这些物质的协同作用损伤了血管内皮细胞〔3〕。

血糖控制欠佳的糖尿病患者，其高血糖浓度、缺氧状态、自由基蓄积等可损伤血管内皮细胞，影响内皮细胞DNA的合成〔4,5〕。血管内皮损伤后，一氧化氮合成逐渐减少, 血小板对其反应性减弱, 从而抑制血小板表面糖蛋白的表达，导致血小板对Ca2+摄取减少，最终导致血小板聚集增多〔6〕。血小板黏附、聚集于血管内皮损伤部位, 产生致炎因子, 促进血管内皮平滑肌的增殖, 导致动脉粥样硬化。当上述病理发生在颈内动脉、大脑中动脉血管内皮时，就容易出现RIND。

RIND积极治疗包括改善循环、抗血小板聚集治疗、抗凝、降纤治疗。经过积极治疗，尤其是在治疗后第1个月时评价其疗效，能指导其预后。治疗后第1个月时如果评分改善明显的患者，其远期评分一般增加幅度不会太大，发生昏迷等严重脑血管事件的概率下降。预防RIND的发生应积极注意避免其危险因素，建议存在血管狭窄的患者尽早适当的行支架植入，从根本上解决血管狭窄。值得重视的是，HbA1c超过7.5%，RIND患者显著增多，建议既往出现RIND表现的糖尿病患者，必须积极控制血糖水平，控制HbA1c水平在正常范围内。

4参考文献

1Loeb C，Priano A．Strokes with full recovery.Lechner H，Meyer JS． Cerebral vascular disease〔M〕．Stuttgart: Thieme，1973:15-21．

2Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ,etal.Posterior reversible encephalopathy syndrome: associated clinical and radiologic findings〔J〕. Mayo Clin Proc， 2010; 85(5):427-32.

3Bartynski WS.Posterior reversible encephalopathy syndrome, part controverspathophysiology of vasogenic edema〔J〕. AJNR Am J Neuroradiol, 2008;29(6):1043-9.

4严钟德, 王波, 李荣.病关系的探讨〔J〕. 中华内分泌代谢杂志, 2000; 16(4):260-3.

5Stebouwer CDA, Fischer HRA , Van Kuijk AWR,etal. Endothelial dyfunction precedes developone ot of onicroal bu onioouria in IDDM 〔J〕.Diabetes, 2001;44(3):561- 4.

6Shabbazi T, Jones N, Badomski MW,etal. Ntric oxide donors inhibit platelet spreading on surfaces coated with fibrinogen but not with frbronectin 〔J〕. Thromb Res, 2003;75(4): 631- 3.

〔2013-12-09修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)