非体外循环不停跳与体外循环冠状动脉旁路移植手术在老年患者中的应用比较

非体外循环不停跳与体外循环冠状动脉旁路移植手术在老年患者中的应用比较

王新宽尤涛阎慧婷丁凡

(甘肃省人民医院心血管外科，甘肃兰州730000)

摘要〔〕目的探讨非体外循环不停跳与体外循环冠状动脉旁路移植手术在老年患者中的应用效果。方法该院2011年7月至2013年6月收治的老年冠心病(CHD)患者97例，回顾性分析其临床资料，根据手术方式分组。将接受非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植手术治疗的45例患者纳入非体外循环组，接受体外循环冠状动脉旁路移植手术治疗的52例患者纳入体外循环组。对比两组在手术时间、呼吸机辅助时间、ICU时间、住院时间、术后并发症发生率、死亡率等方面的差异性。结果与非体外循环组对比，体外循环组患者手术时间、呼吸机辅助时间、ICU时间、住院时间较长，术后并发症发生率较高(P<0.05)。两组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。结论对老年CHD患者采用非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植手术治疗，康复时间短、并发症风险小，今后可将其作为老年CHD患者的首选治疗方案进行推广应用。

关键词〔〕非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植手术；体外循环冠状动脉旁路移植手术

中图分类号〔〕R654〔

通讯作者：丁凡(1982-)，女，主治医师，主要从事体外循环方面研究。

第一作者：王新宽(1970-)，男，硕士，主治医师，主要从事体外循环方面研究。

目前老年冠心病(CHD)的发病率逐年递增，部分药物治疗不能控制病情、冠状动脉多支病变或介入治疗失败后的患者需要接受冠状动脉搭桥手术以维持生命，常规体外循环冠状动脉旁路移植术具有术野静止、无血、吻合准确等优点，但术中插管等侵入性操作、使用体外循环、心脏停搏、低温、缺血再灌注等因素均会引发全身炎性反应，加重心肌损伤，术后并发症较多〔1〕。本文探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术和常规体外循环下冠状动脉旁路移植术在老年CHD患者中的应用效果。

1资料与方法

1.1一般资料本院2011年7月至2013年6月收治的老年CHD患者97例，临床表现为不同程度的心肌梗死或心绞痛，并经冠状动脉造影确诊为CHD，适合进行冠状动脉旁路移植术。研究对象均排除合并严重肝肾功能障碍、严重感染性疾病、控制不良的高血压、糖尿病、自身免疫性疾病、既往有心脏畸形矫正术史等患者。均自愿接受手术治疗，并签署知情同意书。根据手术方式分组。将接受非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植手术治疗的45例患者纳入非体外循环组，年龄61～75〔平均(68.92±9.53)〕岁；体重52～82 kg，平均(63.12±7.43)kg；CHD病程3～18年，平均(8.90±2.81)年；其中男30例，女15例。接受体外循环冠状动脉旁路移植手术治疗的52例患者纳入体外循环组，年龄60～78〔平均(69.54±9.22)〕岁；体重53～80 kg，平均(62.75±7.26)kg；CHD病程4～16年，平均(8.82±2.79)年；其中男35例，女17例。两组年龄、体重、CHD病程、性别无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法术前均给予间断性吸氧、冠状动脉扩张、改善心肺功能。术前晚口服地西泮0.1 mg/kg，术前30 min注射吗啡0.1 mg/kg。严密监测患者脉搏、氧饱和度和心电图。开放外周静脉监测有创动脉压。静脉注射麻醉诱导后行气管插管。术中监测患者血流动力学变化情况，并进行麻醉维持〔2〕。非体外循环组接受非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植手术治疗。应用药物控制心率在60～80次/min，收缩压维持在80～100 mmHg。经胸骨正中切口显露心脏，给予小剂量肝素达到全身半量肝素化。采用心脏固定器固定心脏，缝线悬吊心底部心包，充分暴露心脏靶血管，血管阻断带阻断吻合近、远端血管，保持吻合口周围相对无血的手术视野。术毕采用鱼精蛋白中和肝素。留置心包引流管、纵隔引流管〔3〕。体外循环组接受体外循环冠状动脉旁路移植手术治疗。全量肝素化后，常规行主动脉和右心房插管，建立体外循环。体外循环体温维持在30℃～32℃，灌注压维持在60～80 mmHg，灌注流量维持在60～80 ml·kg-1·min-1。主动脉阻断后停止机械通气。心肌保护采用主动脉根部顺灌或结合逆行灌注冷血停跳液使心脏停搏。首先完成血管吻合，心脏复跳后钳夹升主动脉侧壁，完成近端吻合。手术完成后停止体外循环，采用鱼精蛋白中和肝素。留置心包引流管、纵隔引流管〔4〕。术后严密监测患者心率、心律、血压变化，术后常规微泵注射硝酸甘油，进入重症监护病房(ICU)后行持续心电监测〔5〕。

1.3统计学方法应用SPSS17.0软件行t、χ2检验。

2结果

2.1手术情况比较与非体外循环组对比，体外循环组手术时间、呼吸机辅助、ICU时间、住院时间较长(P<0.05)。见表1。

2.2术后并发症和死亡率比较与非体外循环组对比，体外循环组术后并发症发生率较高(P<0.05)。两组死亡率差异不显著意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组手术情况比较 ± s)

与体外循环组比较：1)P<0.05；下表同

表2　两组术后并发症发生率、死亡率比较〔 n(%)〕

3讨论

随着年龄的增加，冠状动脉多支病变越来越复杂，钙化斑块较多。老年患者常合并多种基础性疾病、心功能不全、射血分数低、心绞痛级别高，病情更加严重和复杂，对手术的耐受能力也较差。因此，老年CHD患者在手术方式的选择方面应更加谨慎〔6〕。非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植手术避免了体外循环，机体的炎症因子、补体系统未被激活，不会发生体外循环引起的全身性症反应和缺血再灌注损伤，对于脏器储备功能衰退的老年患者较适合。手术需要在心脏跳动的过程中进行操作，不能保证完全无血的手术视野，血管吻合难度大，因此对手术操作者血管吻合技术要求较高，术中还应保持平稳的麻醉效果，病灶充靶血管充分显露，以确保手术的顺利实施〔7〕。

4参考文献

1伍育旗，张郁林，周波，等.92例非体外循环冠状动脉旁路移植术的临床分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2013;20(6)：725-7.

2谢科元，曹忠宇.不停跳、非体外循环冠状动脉旁路移植术5例临床分析〔J〕.中国误诊学杂志，2010;10(12)：2989-90.

3龚志云，高长青，肖苍松，等.不停跳技术对冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的保护作用〔J〕.中国体外循环杂志，2011;9(4)：230-4，256.

4王石雄，李宁荫，赵启明，等.非体外循环冠状动脉旁路移植治疗高危冠心病的评价〔J〕.中国组织工程研究，2013;17(5)：920-30.

5张杰民，刘晓程，靖文斌.非体外循环和体外循环高龄冠状动脉旁路移植术临床分析比较〔J〕.心肺血管病杂志，2010;29(4)：308-11.

6韦兵，王元星，贺大璞.冠心病患者冠状动脉旁路移植术不同术式的临床疗效比较〔J〕.中国动脉硬化杂志，2010，18(2)：154-6.

7张继倬，韩露，陈兴华，等.老年冠心病患者中体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的近期疗效及患者康复情况〔J〕.中国医科大学学报，2014;43(3)：255-8.

〔2014-05-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)