老年慢性心力衰竭患者血清25－（OH）D3水平与心衰严重程度及近期预后的关系

老年慢性心力衰竭患者血清25-(OH) D3水平与心衰严重程度及近期预后的关系

赵玉娟景增秀康桂兰

(西宁市第二人民医院心血管内科，青海西宁810000)

摘要〔〕目的探讨老年慢性心力衰竭患者血清25羟维生素D〔25-(OH)D3〕水平与心衰严重程度及近期预后的关系。方法132例老年心力衰竭患者为病例组，同期选取100例老年健康体检者为对照组，测定血清D3(25-(OH)D3)、氨基N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；记录入院24 h内的心脏超声指标；记录3个月随访时是否发生心血管事件(心衰复发入院、心源性死亡或者恶性心律失常)。结果与对照组比较，病例组血清〔D3(25-(OH)D3〕明显降低(P<0.05)；血清25-(OH) D3严重缺乏组〔25-(OH)D3<10 μg/L〕的血浆NT-proBNP及hs-CRP水平、含有纽约心脏病协会(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级患者的比例及发生近期心血管事件患者的比例明显高于25-(OH) D3缺乏组(>10且≤20 μg/L)、不足(>20且≤30 μg/L)及充足组(>30 μg/L)(P<0.05)，而左心室射血分数(LVEF)则低于余3组(P<0.05)；NYHAⅢ～Ⅳ组及心血管事件组血清25-(OH) D3、NT-proBNP及hs-CRP水平高于NYHAⅠ～Ⅱ组及非事件组(P<0.05)，而LVEF则低于另两组(P<0.05)；Pearson相关分析显示：血清25-(OH) D3水平与LVEF呈正相关(P<0.05)；而与NT-proBNP及hs-CRP水平呈负相关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示：低血清25-(OH) D3水平是老年心力衰竭患者近期预后不良的高危因素。结论血清25-(OH) D3水平在老年心衰患者中明显升高，随心功能恶化而增高，并且与近期预后密切相关，检测血清25-(OH) D3水平对于评估老年心衰病情严重程度及近期预后具有一定的临床价值。

关键词〔〕心力衰竭；25-羟维生素D3；维生素D缺乏

中图分类号〔〕R541.4〔

基金项目：青海省科技厅项目(9632013Y0310)

第一作者：赵玉娟(1966-)，女，副主任医师，主要从事心血管疾病研究。

孟萍等〔1〕报道≥60岁的住院老年患者中高达93.27%存在维生素D不足或缺乏，而王睿等〔2〕则报道了在社区人群中≥45岁的人群中维生素D充足者仅有17.4%。魏雅楠等〔3〕则报道了333例≥60岁的老年人的血清25-(OH)D3平均水平略低于正常20 μg/L；维生素D不足或者缺乏不仅对骨骼外营养有作用，还与糖尿病、免疫系统功能障碍的发病及恶性肿瘤密切相关，但近些年的研究显示维生素D缺乏或不足还参与了心血管疾病的发病及转归〔4，5〕，目前的研究多集中在维生素D与高血压发病及相关并发症方面，本文旨在探讨血清25-(OH)D3缺乏或不足与老年心力衰竭的患者病情严重程度及近期预后的关系。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2014年1月我院老年慢性心力衰竭患者132例(病例组)，男79例，女53例；年龄60～83岁，平均(66.5±6.2)岁；纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ～Ⅱ级60例；Ⅲ～Ⅳ级72例；同期选取100例老年健康体检者为对照组，两组年龄、性别构成、体重指数(BMI)、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等差异无统计学意义(P<0.05)；均排除肺栓塞、6个月内发生急性心肌梗死、恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全、免疫系统及血液病、近期感染或甲状腺疾病。

1.2观察指标及检测方法①均为入院后次日清晨抽取空腹静脉血3 ml，血清25-(OH)D3测定采用酶联免疫法(试剂盒为英国IDS有限公司生产)；超敏C反应蛋白(hs-CRP)测定应用免疫透射比浊法(试剂盒为法国Orion公司生产)，氨基N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)采用ELISA法测定(采用美国睿捷Nano-checker710快速定量免疫检测系统测定)；②心脏超声检查记录心功能指标左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)及左室收缩末内径(LVESD)(心脏超声仪：飞利浦公司，型号HD11)。

1.3分组方法①以血清25-(OH) D3是否充足、不足、缺乏及严重缺乏分为4组〔1，6〕：即25-(OH) D3>30 μg/L组(n=16，充足组)、>20且≤30 μg/L组(n=20,不足组)、>10且≤20 μg/L组(n=67，缺乏组)、<10 μg/L组(n=29，严重缺乏组)；②以入院时NYHA分级分组，分为Ⅰ～Ⅱ级组60例、Ⅲ～Ⅳ级组72例；③于患者出院后90 d以电话或者门诊方式随访，记录患者是否发生心血管事件：心衰复发入院、心源性死亡或者恶性心律失常，将患者分为事件组39例和非事件组93例。

1.4统计学方法应用SPSS16.0统计软件进行t检验，χ2检验，Pearson相关分析，二分类Logistic回归分析。

2结果

2.1两组一般临床资料及实验室检查指标的比较与对照组比较，病例组血清25-(OH)D3水平、 LVEF明显降低(P<0.05)；而血浆NT-proBNP及hs-CRP水平、LVEDD 及LVESD明显增高(P<0.05)。见表1。

2.2血清25-(OH)D3不同水平分组的相关指标、心功能分级及90 d心血管事件发生率的比较严重缺乏组血浆NT-proBNP及hs-CRP水平、含有NYHAⅢ～Ⅳ级患者的比例及发生近期心血管事件患者的比例明显高于不足组、缺乏及充足组(P<0.05)，而LVEF则低于余3组(P<0.05)。见表2。

2.3不同心功能分级、近期不同预后分组的血清25-(OH)D3水平及相关指标的比较NYHAⅢ～Ⅳ组及心血管事件组NT-proBNP及hs-CRP水平高于NYHAⅠ～Ⅱ组及非事件组(P<0.05)，而血清25-(OH)D3、LVEF则低于对应两组(P<0.05)。见表3。

表1　两组相关实验室检查指标的比较 ± s)

表2　血清25-(OH)D3不同水平分组的相关指标、心功能分级及90 d心血管事件发生率的比较 ± s)

与25-(OH)D3>30 μg/L组比较：1)P<0.05；与20～30 μg/L组比较：2)P<0.05；与10～20 μg/L组比较：3)P<0.05

表3　不同心功能分级及近期不同预后组血清25-(OH) D3水平及相关指标的比较 ± s)

2.4血清25-(OH) D3水平的相关性分析血清25-(OH)D3水平与LVEF呈正相关(P<0.05)；而与NT-proBNP及hs-CRP水平呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4　血清25-(OH)D3水平的相关性分析

2.5老年心力衰竭患者近期预后的多因素Logistic回归分析年龄、低血清25-(OH)D3水平、低LEVF、NT-proBNP及hs-CRP是老年心力衰竭患者近期预后不良的高危因素。见表5。

表5　老年心力衰竭患者近期预后的多因素Logistic回归分析

3讨论

血清25-(OH)D3作为一种维生素D的代谢产物，其血液浓度稳定，检测方法准确且可靠，目前被公认为是一种反映体内维生素D水平的理想和有效指标〔7〕。研究显示维生素D缺乏或不足与心血管疾病呈现密切相关性，而机体维持一定的维生素D水平具有良好的心血管保护效应。Rodriguez等〔8〕报道在一项224例急性冠状动脉综合征和209例正常健康成人的病例对照研究发现，病例组血清25-(OH)D3明显低于健康对照组；Grandi等〔9〕进行的一项Meta分析中(纳入4个心血管疾病发生率和5个心血管死亡率的研究)显示，在低水平血清25-(OH) D3时，共有3个死亡率和2个发生率的研究报道其风险值增加2～5倍；在动物实验方面，Lee等〔10〕将建立的急性心衰的动物模型随机分为两组，一组给予维生素D治疗，而另一组给予安慰剂，结果发现治疗组的心功能指标明显高于对照组，而其死亡率明显降低，提示补充维生素D使血清维生素D保持一定水平可改善心功能及降低死亡率。

心力衰竭的发病机制及预后转归涉及各个方面，心衰时不仅以交感-肾上腺素质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)为标志的神经体液机制的激活兴奋，各种缩血管活性物质释放入血而且还有大量炎症介质及细胞因子级联式释放，直接参与了心衰的发生发展及预后转归〔6，11〕。本研究不仅提示血清25-(OH)D3水平随着心功能的恶化、炎症程度的加重而降低，还从另一层次提示随着血清25-(OH)D3水平的降低，出现患者心功能指标恶化，炎症程度的加重及出现不良预后比例增加，这与Zittermann等〔11〕及Gupta等〔12〕报道的相一致。Zittermann等〔11〕的报道中显示反映心功能的有效指标的NT-proBNP水平随着血清25-(OH)D3水平的下降而升高；Gupta等〔12〕则在猪的心衰模型中发现，维生素D不足可导致左室心肌炎细胞浸润及左心肥厚，进而造成心功能下降。目前关于维生素D不足或缺乏引起心衰患者心功能恶化及不良预后的机制尚不明确，可能的原因在于〔4，8，13〕：①维生素D3可调节RAAS，抑制心肌间质细胞增殖从而抑制左室肥厚，缺乏维生素D则其抑制功能减弱，心功能随着肾素、醛固酮浓度的增加、左室肥厚程度的加重而不断恶化；②维生素D具有抗炎效应，心衰患者机体炎症介质及细胞因子动态平衡被打破〔白细胞介素(IL)-10等抗炎因子下调，而炎性因子如肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-6等上调〕，而维生素D可通过免疫细胞(CD3+/CD4+T细胞)的维生素D受体，上调抗炎因子IL-10的表达，而下调TNF-α、IL-6等的表达，从而起到抗炎作用，维生素D不足或缺失可抑制这种抗炎功能，从而使得心衰患者的心功能恶化，亦增加了心衰患者预后的不确定性。本研究说明血清25-(OH)D3水平在心衰患者临床评估中的作用。反映心功能指标的NT-proBNP、LEVF目前均已被证实为心衰患者近期预后的独立预测因子，具有较高的临床预测价值，而hs-CRP不仅作为良好的非特异性炎症反应标记物，也反映了心衰患者预后转归的方向，也可看作预后不良的独立危险因素之一〔14〕。

综上，检测血清25-(OH) D3水平对于评估老年心衰病情严重程度及近期预后具有一定的临床价值。但本研究为单中心研究、样本量较小，血清25-(OH) D3水平在评估心衰病情程度及预后方面还需在扩大样本量的基础上做进一步探讨。

4参考文献

1孟萍，肖恩，张红.重庆老年患者血清25-羟维生素D水平调查〔J〕.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2010；11(2)：114-6.

2王睿，彭年春，时立新，等.贵阳市社区中老年人血压和血清25-羟基维生素D水平的相关性研究〔J〕.中华高血压杂志，2013；11(2)：1100-3.

3魏雅楠，陈陵霞，刘杰.老年男性血清25羟维生素D水平与左心室肥厚的相关性研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2013；23(3)：262-4.

4Sun Q，Shi L，Rimm EB，etal.Vitamin D intake and risk of cardiovascular disease in US men and women〔J〕.Am J Clin Nutr，2011；94(2)：534-42.

5Grant WB.Ecological studies of the UVB-vitamin D-cancer hypothesis〔J〕.Anticancer Res，2012；32(1)：223-36.

6Zittermann A，Gummert JF，Brgermann J.The role of vitamin D in dyslipidemia and cardiovascular disease〔J〕.Curr Pharm Des，2011；17(9)：933-42.

7Carter GD.Accuracy of 25-hydroxyvitamin D assays：confronting the issues〔J〕.Curr Drug Targets，2011；12(1)：19-28.

8Rodriguez G，Starr AZ，Czernuszewicz GZ，etal.Determinants of plasma vitamin D levels in patients with acute coronary syndromes〔J〕.Eur J Clin Invest，2011；41(12)：1299-309.

9Grandi NC，Breitling LP，Brenner H.Vitamin D and cardiovascular disease：systematic review and meta analysis of prospective studies〔J〕.Prev Med，2010；51(3)：228-33.

10Lee W，Kang PM.Vitamin D deficiency and cardiovascular disease：is there a role for vitamin D therapy in heart failure〔J〕.Curr Opin Investig Drugs，2010；11(3)：309-14.

11Zittermann A，Pilz S，Brgermann J，etal.Vitamin D：cardiovascular disease and mortality〔J〕.Future Cardiol，2011；7(6)：725-7.

12Gupta GK，Agrawal T，DelCore MG，etal.Vitamin D deficiency induces cardiac hypertrophy and inflammation in epicardial adipose tissue in hypercholesterolemic swine〔J〕.Exp Mol Pathol，2012；93(1)：82-90.

13Forman JP，Williams JS，Fisher ND.25-hydroxyvitamin D and plasma regulation of the renin angiotensin system in humans〔J〕.Hypertension，2010；23 (5)：1283-8.

14王燕，张洋，丛祥凤.红细胞分布宽度和高敏C反应蛋白对老年心衰患者住院死亡的预测价值〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(8)：1562-5.

〔2014-01-27修回〕

(编辑苑云杰)