老年与非老年患者床旁气囊漂浮电极临时起搏术并发症分析

老年与非老年患者床旁气囊漂浮电极临时起搏术并发症分析

王艳飞赵文萍曹雪滨1贾新未张兰芳刘占立

(河北大学附属医院心内科，河北保定071000)

关键词〔〕床旁气囊漂浮电极；临时起搏术

中图分类号〔〕R541.7〔

基金项目：河北省科技支撑项目(0276190)

通讯作者：赵文萍(1968-)，女，主任医师，博士，主要从事心脏电生理、冠心病介入治疗研究。

1解放军二五二医院心内科

第一作者：王艳飞(1976-)，男，副主任医师，硕士，主要从事心脏电生理研究。

Schnitzler等〔1〕首先报道了在床旁使用气囊漂浮电极导管进行心脏临时起搏的病例。因其操作技术简单实用并且无需X线透视等优点而越来越多的在临床上应用。随着床旁气囊漂浮电极置入进行临时起搏病例的增多，其并发症为临床医师不可忽视的问题。其中老年患者占有更大比重，窦房结及房室结退行性变、纤维化、淀粉样变性、脂肪浸润可能是造成老年无胸痛患者缓慢心律失常的主要原因〔2〕。本文分析置入气囊漂浮电极行心脏临时起搏患者的临床资料及并发症情况。

1临床资料

1.1一般资料2009年8月至2012年6月在我院接受临时起搏治疗的住院患者238例。其中，男145例，平均(63.35±7.48)岁；女93例，平均(62.42±6.37)岁。年龄≥60岁151例，<60岁87例。急性下壁心肌梗死伴房室传导阻滞23例，高度房室传导阻滞35例，起搏器更换前11例，病态窦房结综合征40例，窦性心动过缓行阿托品试验阳性需全麻进行外科手术患者125例，脑外伤后出现长间歇患者4例。

1.2材料与方法临时气囊漂浮电极、带止血阀导管鞘(生产企业：st.jude medical)。术前访视患者，查看相关化验及辅助检查结果。患者取平卧位，连接心电监护，暴露相关穿刺部位〔右侧股静脉(RFV)、右锁骨下静脉(RSV)、左锁骨下静脉(LSV)、右颈内静脉(RIJV)〕，消毒铺单，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger穿刺法穿刺成功后置入6F带止血阀导管鞘并用肝素盐水冲洗。电极尾端与注射器相连，检查气囊是否漏气。首先连接并开启临时起搏器，经鞘管送入气囊漂浮电极，推送电极约15 cm以上时向气囊内注入1 ml空气并锁闭气囊，继续缓慢旋转推送电极，当心电监护显示室性期前收缩时，提示电极进入右心室，打开闭锁三通阀门释放气囊内气体。调整起搏电极尽可能使用右心室心尖部起搏〔3〕，心电监测提示：Ⅱ导联心室起搏信号为先负后正宽大畸形的心室除极(QRS)波群，起搏阈值<1.2 V。嘱患者深呼吸及咳嗽并起搏稳定后退出鞘管，再次进行测试。设定起搏参数：感知灵敏度1.6 mV，起搏电压3.0～5.0 V，工作模式为心室起搏及感知抑制型(VVI)并设定适宜的起搏频率，最后固定电极并局部压迫5 min止血。

1.3统计学处理采用SPSS13.0软件进行χ2检验。

2结果

床旁临时气囊漂浮电极临时起搏置入术并发症年龄组比较无统计学差异(χ2=2.779，P=0.905)，穿刺途径比较无统计学差异(χ2=4.601，P=0.203)，见表1。4例血气胸，3例为年轻医师操作所致，另1例发生于严重慢性阻塞性肺病患者。5例室性心动过速，其中3例心肌病心衰，1例严重肺心病，1例电解质紊乱。

表1　床旁临时气囊漂浮电极临时起搏置入术并发症比较〔 n(%)〕

3讨论

RIJV穿刺操作时位置较低，进针深，角度大均为导致血气胸的原因，确切地定位，于常规位置颈动脉搏动最强点外侧0.5 cm处进针，针尖指向右侧乳头方向，针尾抬高20°～30°左右，进针4～6 cm即可穿刺到颈内静脉，年轻医生所犯通病为定位不准、进针过深、针尖方向掌握差。不同穿刺入路比较，锁骨下静脉穿刺发生血气胸概率更高，一定要注意穿刺的准确性，贴近锁骨，负压进针，掌握好穿刺的角度及方向，并在穿刺针进入2/3时开始多次负压撤针操作，以减少血气胸发生。在局麻时即注意进针深度可有效预防此类气胸的发生〔4〕。如患者出现胸闷、气短、呼吸困难、胸痛症状或回抽有气体时，应立即停止操作，避免损伤扩大，同时进行双肺听诊，进一步胸透证实。发生小量气胸、血胸时，应严密观察，暂不特殊处理，大量气胸时需外科医生协助减压、引流〔5〕。

2例假性动脉瘤均发生于RFV穿刺时，考虑同时穿透股动脉及股静脉所致，拔出鞘管时见血液沿电极涌出，误认为静脉血压力偏高，单纯压迫静脉所致。假性动脉瘤在股静脉操作时极少出现，多见于动静脉贯通时，多为操作者粗心大意，操作粗暴，认为股静脉穿刺容易，并发症少，又没有仔细寻找出血原因，术后没有认真随访观察所致。本组2例未出现动静脉瘘实属万幸。出现假性动脉瘤，因给予B超引导下进行瘤颈加压压迫，必要时超声引导下瘤体注入凝血酶治疗。

本研究中局部血肿多为操作粗暴，反复多次盲目穿刺损伤动脉，又不注意压迫止血所致。如果操作者能够认真对待每次操作，同操作锁骨下静脉穿刺一样谨慎并注意误穿动脉的风险并随时压迫止血，局部血肿并发症多能避免。其中2例术前访视病人不认真，没有注意患者正在服用华法林，未注意国际标准化比值(INR)。服用华法林后INR控制在2.0左右进行起搏植入的相关操作是安全的〔6〕。如出现巨大血肿应以压迫吸收为主，如影响局部器官、组织，可行多点穿刺促进淤血排出，加速恢复。

室性心动过速多为导丝、电极刺激、起搏位置不准确而引起，同时患者多合并其他疾病。术中起搏电极导线采用推、转、撤、送的方法，如用力过快过猛，可能会出现室速甚至心室颤动发生等严重并发症〔7〕。患者如需紧急置入临时起搏器，应同时纠正合并疾病，操作应轻柔，减少不必要的刺激，并且要调整起搏电极头端位置，以减少室性心律失常的发生。如出现室性心律失常，需调整导丝、电极位置，如反复出现室性心动过速，应降低起搏频率，调整电极位置同时逐渐升高电压或退出电极多能恢复窦性心律。如经上述处理，持续性室速仍不能恢复，则需用抗心律失常药物或电复律治疗。对于此类患者再次进行起搏操作应在透视下进行以利于调整起搏位置。

电极脱位主要原因为术者对电极置入深度掌握不够，过深或过浅；患者存在三尖瓣反流、心肌病变，电极头固定不良；电极外固定不牢靠；患者术后随意活动肢体；抬送、搬运患者不当等情况造成。此种情况需要操作者尽可能找到起搏阈值较低的位置，深度适宜，并保证电极的紧张度，以患者深呼吸及咳嗽时仍能良好起搏为准。术后要牢靠固定电极，使用缝线固定或使用医用静脉留置针无菌贴膜固定均可收到良好效果〔8〕，关键是操作者要注意固定的稳固性，如贴膜时要保证局部皮肤干燥。

局部感染多为操作时间过长，反复操作，无菌观念不强，局部消毒不规范所引起。如发现局部红肿，有渗液，应及时拔出临时起搏电极，以避免严重感染并发症出现。本研究临床各途径并发症较高，考虑与统计入电极脱位例数有关。

以下情况也需注意：锁骨下静脉穿刺送入J型导引导丝时，动作应缓慢并询问患者是否有颈部及耳部不适感，如患者有肯定回答，则说明导引导丝进入颈内静脉至头部，可能产生严重并发症，需立即停止操作并后撤导丝，重新调整推送角度，同时旋转穿刺针大约180°使针尖斜面朝向心脏方向。如不能成功可完全撤出导丝，根据J型导丝头端方向在导丝尾端折弯做标记，使J型头弯向心脏方向。还可在J型头下端再折一小弯，增加其头端指向心脏方向的弯度，一般均能成功。必要时应更换穿刺部位或透视下进行。

综上，床旁气囊漂浮电极临时起搏置入术中和术后可能会产生多种并发症，严格遵守操作规范、掌握操作要点、轻柔操作、完善术后访视及护理，可预防、发现、减少并发症的出现。

4参考文献

1Schnitzler RN，Caracta AR，Damato AN."Floating" catheter for temporary transvenous ventricular pacing〔J〕.Am J Cardiol,1973；31(3):351-4.

2于海波,王冬梅,梁延春,等.老年严重缓慢性心律失常的临床特征及冠脉造影特点〔J〕.中国老年学杂志,2011；31(13):2439-40.

3李学斌,李鼎,郭继鸿,等.应用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察〔J〕.中华心律失常学杂志,2003；7(1):33-6.

4周滔,周胜华,刘启明,等.成功处理起搏器置入时误穿锁骨下动脉并扩张一例〔J〕.中华心血管病杂志,2010；38(3):87-90.

5马依彤,木胡牙提,刘志强,等.永久起搏器常见并发症的临床分析〔J〕.生物医学工程与临床,2009；12(6):482-6.

6Ellenbogen K,Kay G,Wilkoff B.Clinical cardiac pacing and defibrillation therapy〔M〕.Philadelphia:Saunders Company,2009:566-7.

7林乐清.起搏脉冲引导普通起搏电极行紧急床旁临时心脏起搏〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志,2009；23(1):82.

8王艳飞,任越,赵文萍,等.两种临时起搏电极固定方法的效果分析〔J〕.中国全科医学,2010；13(10B):3331-2.

〔2013-07-10修回〕

(编辑张慧)