539例肾活检病理临床分析

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(南华大学附属第一医院肾内科，湖南 衡阳 421001)

·临床医学·

539例肾活检病理临床分析

谢红萍，全丽，黄健，蒋芬

(南华大学附属第一医院肾内科，湖南 衡阳 421001)

目的探讨539例经皮肾活检的临床资料和病理类型之间的关系。方法回顾性收集539例经皮肾活检的临床病理资料，总结539例病例的临床特点和病理类型。结果539例肾活检组织中患者年龄13～66岁,平均32.6±13.2岁,男女之比1.12∶1.00。其中原发性肾小球疾病(PGD)422例(78.29%)，继发性肾小球疾病(SGD)106例(19.67%)，小管间质性疾病2例(0.37%)，终末期肾脏疾病8例(1.48%)。PGD以IgA肾病居多(32.23%)，其次分别为系膜增生性肾小球肾炎(27.01%)、微小病变(17.30%)、膜性肾病(14.22%)、局灶节段硬化性肾小球肾炎(5.92%)等。SGN中以狼疮性肾炎多见(52.83%)，其次是乙肝病毒相关性肾炎(28.30%)、紫癜性肾炎(13.21%)，本组还发现2例丙肝病毒相关性肾炎、1例重叠综合征及1例混合性结缔组织病。结论PGD仍是最常见的肾小球疾病，其中以IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎最常见；SGN检出中以狼疮性肾炎多见，女性发病率远高于男性，肝炎病毒相关性肾炎的检出率也明显增高。

肾活检； 回顾性分析； 临床病理分型

经皮肾穿刺活组织检查在肾脏的病理检查中占有重要的位置。肾活检病理诊断可对肾脏病进行精确判断及病理分型，提供肾脏病成因、病理基础，指导临床做出正确诊断、拟定和修改治疗方案、判断预后，是诊断肾脏病最可靠的方法。现将本科9年来共539例肾活检患者临床病理类型分布报道如下，并初步探讨其临床和病理之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性搜集本科室2005年8月～2014年4月542例经皮肾活检标本，去除取材不佳3例，余539例临床病理资料完整者为研究对象，其中男性285例，女性254例，男女之比1.12∶1，年龄13～66岁，平均年龄32.6±13.2岁。

1.2肾活检方法所有病例均有肾活检指征，无绝对禁忌证，术前签署知情同意书。穿刺前常规检查腹部B超、血常规、凝血功能及乙肝表面抗原。B超引导下用Bard Magnum全自动复用型活检枪和MN1620穿刺针经皮快速穿刺右肾下极，术后腹带加压包扎，平卧24 h。将穿刺获得肾脏组织经福尔马林固定，石蜡包埋后切片，组织切片厚度为1～2 μm，分别行HE、PAS、PASM、Masson 4种染色，部分患者加做刚果红染色，免疫指标包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q 6项，部分患者加做HBsAg、HBcAg指标，部分患者行电镜检查。

1.3诊断与病理分型根据WHO1982年及1995年改良的肾小球疾病组织学分型方案结合临床与实验室结果诊断和2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上制订的肾活检病理诊断标准[1-3]：原发性肾小球疾病(primary glomerular disease，PGD)包括IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)、系膜增生性肾小球肾炎(mesangial prolife-rative glomerulonephritis，MsPGN)、微小病变型肾病(minimal change disease，MCD)、膜性肾病(membranous nephropathy，MN)、局灶节段性肾小球硬化(focal segmetal glomerulosclerosis，FSGS)、膜增殖性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)、新月体肾小球肾炎(crescentic glornerulonephritis，CREGN)、毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis，EnPGN)、硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis，SGN)等；继发性肾小球肾炎(secondary glomerulonephritis，SGN)包括系统性红斑狼疮肾炎(lupus nephritis，LN)、过敏性紫癜肾炎(Henoch-Schonlein purpuraglomerulonephritis,HSPN)、糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)、高血压肾病(hypertensive nephropathy)、淀粉样变性(amyloidosis)、乙肝病毒相关性肾炎、丙肝病毒相关性肾炎[4]、重叠综合征、混合性结缔组织病、妊娠相关性肾病、类风湿性关节炎肾损害、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球病等；遗传性肾病包括Fabry肾病和Alport综合征等；肾小管间质性肾病包括急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)和慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis，CIN)；肾活检组织学不能分清原发病，符合硬化性肾小球肾炎，均为终末期肾脏疾病。

1.4临床分型无症状性尿检异常(asymptomatie urinary abnormalities，AUA)：无临床症状,仅尿检提示蛋白尿或(和)血尿；肾炎综合征(nephritic syndrome，NIS)：患者可表现为水肿、高血压、腰痛、蛋白尿、血尿等,但无肾病综合征的临床特点；肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)：临床表现为大量蛋白尿(24 h尿蛋白大于>3.5 g)、低蛋白血症(血清白蛋白<30 g/L)、伴有明显浮肿、高脂血症；急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)：各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征,GFR<60 mL/min×1.73 m2；慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)：在CKD的基础上缓慢出现肾功能减退，逐渐进展至肾功能衰竭,GFR<60 mL/min。

2 结 果

2.1一般情况539例患者肾活检中PGD 422例(78.29%)，SGN 106例(19.67%)。PGD的病理类型分布由高到低依次为IgAN、MsPGN、MCD等，详见表1。SGN中以狼疮性肾炎多见，其次是乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎，本组还发现丙肝病毒相关性肾炎2例、重叠综合征及混合性结缔组织病各1例，详见表2。另外发现肾小管间质病变2例(0.37%)、硬化性肾炎8例(1.48%)，因肾活检组织学不能分清原发病，属于终末期肾脏疾病，还有1例因肾动脉狭窄导致的缺血性肾小球硬化。

2.2患者的性别及年龄分布539例肾活检患者中男性285例(52.88%)，女性254例(47.12%)。PGD以男性(59．72%)多见，SGN则以女性(74.53%)多见，尤其是LN，女性占绝对优势(89.29%)，PGD与SGN在性别分布上有显著差异(P<0.005)，见表1、2。所有患者不同年龄段的分布为：20岁以下100例(18.6%)，20～30岁157例(29.1%)，30～40岁112例(20.8%)，40～50岁100例(18.6%)，50～60岁50例(9.3%)，60岁以上20例(3.7%)，可见在20～40岁(49.9%)之间的人群肾活检率最高。

表1422例原发性肾小球疾病患者肾活检病理类型(例，%)

病理类型男性女性合计IgAN69(50.74)67(49.26)136(32.23)MsPGN68(59.65)46(40.35)114(27.01)MCD57(78.08)16(21.92)73(17.30)MN38(63.33)22(36.67)60(14.22)FSGS12(48.00)13(52.00)25(5.92)MPGN4(40.00)6(60.00)10(2.37)CREGN3(100.00)0(0.00)3(0.71)EnPGN1(100.00)0(0.00)1(0.24)合计252(59.72)170(40.28)422(100.00)

表2106例继发性肾小球疾病患者肾活检病理类型(例，%)

病理类型男性女性合计狼疮性肾炎6(10.71)50(89.29)56(52.83)乙肝病毒相关性肾炎13(43.33)17(56.67)30(28.30)紫癜性肾炎6(42.86)8(57.14)14(13.21)丙肝病毒相关性肾炎2(100.00)0(0.00)2(1.89)重叠综合征0(0.00)1(100.00)1(0.94)混合性结缔组织病0(0.00)1(100.00)1(0.94)淀粉样变性0(0.00)1(100.00)1(0.94)妊娠相关性肾病0(0.00)1(100.00)1(0.94)合计27(25.47)79(74.53)106(100.00)

2.3 PGD临床表现与病理类型的关系肾脏疾病的临床表现与其病理类型没有恒定的对应关系,但每种病理类型都有其临床特点。421例PGD患者中最常见的临床表现为NS、NIS。NS中最常见的病理类型为：MsPGN、MCD、MN;NIS最常见的病理类型为:IgAN、MsPGN、MCD，见表3。

表3421例原发性肾小球疾病患者病理类型与临床表现的关系(例，%)

IgANMsPGNMCDMNFSGSMPGNCREGNEnPGNNS47(34.6)86(75.4)60(82.2)51(85.0)14(56.0)6(60.0)1(33.3)1(100.0)NIS81(59.6)23(20.2)13(17.8)8(13.3)9(36.0)4(40.0)2(66.7)0(0.0)AUA8(5.9)5(4.4)0(0.0)1(1.7)2(8.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)合计136(100)114(100)73(100)60(100)25(100)10(100)3(100)1(100)

2.4并发症肾穿刺并发症相对较少，最严重的1例是肾周血肿，经卧床休息、保守治疗，临床观察3月后复查血肿完全消失；其次是肉眼血尿，在给予制动、卧床休息后血尿于1～3天逐渐消失；部分患者有穿刺侧轻微腰部胀痛不适，未特殊处置，逐渐缓解，另无其他特殊并发症。

3 讨 论

本研究发现肾活检病例中肾小球疾病占绝大多数，并以PGD为主(78.29%)，其次为SGN(19.67%)，其他类型的肾脏疾病比例较少(2.04%)，PGD病理类型以lgAN(32.23%)常见，SGN以狼疮性肾炎(52.83%)多见，这与文献[5-6]报道一致,而Wu等[7]报道在中国东北部PGD以MCD(30.7%)多见。

中国是lgAN的高发地区，其临床表现为无症状镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴蛋白尿，典型肾病综合征,甚至出现肾功能减退，在本研究中IgAN高发病率也得到体现。但是本研究中IgAN临床表现以肾炎综合征为主，与部分研究报道IgAN以尿检异常多见[8]或以慢性肾衰竭多见[9]不一致，可能与不同地区肾病发病特点、患者的就诊意愿、肾活检指征的宽严等有关。肾脏疾病的病理类型与临床表现不是一一对应的关系，部分临床表现轻微的IgAN患者病理类型可能偏重，这已逐渐成为肾科医生的共识，但对于轻度尿检异常的患者是否需行肾活检需要进一步的研究。

本组病例中，继发性肾小球疾病，特别是肝炎病毒相关性肾病的检出率明显增高。本研究肝炎病毒相关性肾炎(30.19%)发病率较高(其中乙肝病毒相关性肾炎28.30%，丙肝病毒相关性肾炎1.89%)，明显高于国内部分文献报道(陈惠萍等[10]报道南京地区1.13%，张亚莉等[11]报道陕西地区6.72%)，考虑这与肝炎病毒相关性肾炎与地区差异及肝炎发病率有关。中国是肝炎感染高发地区，对于有肾功能损害的患者，需常规查乙丙型肝炎，如为阳性，需肾活检确定诊断，有助于指导治疗和评估患者预后[12]。

本组资料老年性肾脏病数目较少(>60岁者只有20例，3.7%)，与肾活检指征的把握和患者选择偏倚有关。本组20例老年肾脏病中以PGD(16例)为主，最常见的临床表现为NS(18例)，最常见的病理类型为膜性肾病(6例)，与文献[13-14]的研究一致；老年原发性NS虽临床表现相同，但病理类型错综复杂，其预后差异也很大，作为临床工作者，需将患者的临床资料和病理检查紧密结合、全面分析，得出准确的治疗方案，从而改善患者的预后。

近年来，继发性肾脏疾病的检出率逐渐增加，其中狼疮性肾炎最为常见，且女性发病率(89.29%)远高于男性，这与该病有其特殊的临床表现和实验室检查，以及对疾病的认识水平及检查手段的提高有关。糖尿病肾病、高血压肾损害、骨髓瘤样肾病等根据病史、临床实验室检查及其他特殊检查，临床上可基本明确诊断，故忽视了肾活检在指导治疗和观察病情发展中的作用。近年来，人们生活日益改善及人口老龄化，中国2型糖尿病发病率增高，糖尿病肾病势必亦有上升，应加以重视，在把握好指征的情况下积极开展肾活检[15-16]。

肾组织活检是一项肾脏疾病诊断、治疗与研究不可或缺的手段，众所周知，肾脏疾病有时仅凭临床表现和实验室检查难以确诊，而肾脏病理能充分认识肾脏病临床表现与病理类型之间的关系，从而有效地降低临床诊断与治疗的盲目性。今后的肾活检中我们将进一步开展电镜、特殊免疫组化染色以及免疫学检查等，更加密切地结合临床，以提高疾病诊断准确率。通过肾组织活检和组织临床病理讨论，指导并调整患者经验诊断及治疗方案，对患者疗效尤其是肾功能受损原因不明者有着显著意义。

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ThePathologicDataAnalysisofRenalBiopsyin539Cases

XIE Hongping，QUAN Li，HUANG Jian，et al

(TheFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang，Hunan421001,China)

ObjectiveTo explore relationship between the clinical pathological date and pathological types of 539 cases of percutaneous renal biopsy.MethodsThe clinical pathologic data of 539 percutaneous renal biopsy cases from August 2005 to April 2014 were retrospectively analyzed,and the clinical feature and pathological type were summarized.ResultsThe average age at renal biopsy was 32.6±13.2 (13～66) years old in 539 patients (male 285 and female 254,gender ratio was 1.12∶1).422 cases (78.29%) were of primary glomerular disease and 106 cases (19.67%) were of secondary glomerular disease,2 cases(0.37%) were of tubular—interstitial disease，8 cases (1.48%) were of end-stagerenal disease.IgA nephropathy was the most patholigical type (32.23%) of PGD,followed by mesangial proliferative glomerulonephritis(27.01%),minimalchangenephrosis (17.30%),membranous nephropathy(14.22),Focal stage sclerosing glomerulonephritis(5.92%).Among secondary glomerular disease,the most type was lupus nephritis(52.83%),followed by hepatitis B virus-associated glomerulonephritis(28.3%),purpuric glomerulonephritis(13.21%).Our group also found 2 cases of hepatitis C virus-associated glomerulonephritis,one case of overlap syndrome and one case of mixed connective tissue disease.ConclusionPrimary glomerular disease is still the most common renal disease,and the most frequent pathological types of renal biopsy are mesangial proliferative glomerulonephritis and IgA nephropathy.Nearly nine years,SGD is increasing year by year,the most common is lupus nephritis.The incidence of female is much higher than male,hepatitis virus associated glomerulonephritis also increased obviously.

renal biopsy; retrospective analysis; clinical pathological types

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.014

2015-01-26；

2015-04-21

R692

A

(此文编辑：朱雯霞)