正常听力婴幼儿骨导ABR的特征研究

陈君，汪静波，彭建华，方潇碧，金兰兰，陈晓云

（温州医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325015）

·论 著·

正常听力婴幼儿骨导ABR的特征研究

陈君，汪静波，彭建华，方潇碧，金兰兰，陈晓云

（温州医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325015）

目的：研究0～2岁的听力正常婴幼儿骨导听性脑干反应（ABR）的波形特点、波V反应阈值及波V潜伏期-强度函数曲线，为临床上开展婴幼儿骨导ABR提供一定的参考依据。方法：于镇静睡眠状态下对24例0～2岁听力正常婴幼儿（0～1岁12例，1～2岁12例，共36只耳）进行气骨导短声ABR检测。结果：①气骨导ABR在其阈值及阈上强度下的波形相似，在给声强度为35 dBnHL时均可记录到清晰、稳定、重复性好及分化好的骨导ABR波形，其中I、 III、V波引出率分别为29.2%、46.7%和100%。②骨导ABR的波V反应阈为（15.00± 5.48）dBnHL，阈值处Ⅴ波的潜伏期为（8.32±0.54）ms。③不同年龄组间骨导ABR波V反应阈值和潜伏期差异有统计学意义（P＜0.05），即0～1岁组波V阈值较1～2岁组高，阈值处波V潜伏期较1～2岁组延长。不同性别间骨导ABR波V反应阈值和潜伏期差异无统计学意义（P＞0.05）。④骨导ABR的V波潜伏期-强度函数曲线表明骨导ABR的V波潜伏期随着Click给声刺激强度的递减而逐渐延长。结论：骨导ABR在一定刺激强度下可记录到清晰稳定的波形，其波形与相应刺激强度下的气导ABR波形相似。联合应用气骨导ABR的潜伏期-强度函数曲线，可望对婴幼儿听力筛查、听力损失性质的判断提供重要的临床参考价值。

婴幼儿；骨导；听性脑干反应

随着我国新生儿听力普遍筛查项目的深入开展，对筛查未通过新生儿进行早期听力诊断显得尤为重要。听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）由于其客观性、无创性及无需主动配合等优点，已成为临床上婴幼儿听力评估最主要的听力检测手段。但目前临床上大多数仅进行气导ABR，而很少开展骨导ABR测试，从而导致其结果难以判断听力损失的类型[1]。Stuart等[2]建议骨导ABR应该应用于对新生儿早期听力损失的鉴定，以便了解耳蜗残余功能及明确听力损失的类型。因此，有必要对可能存在听力损失的婴幼儿进行骨导ABR检查，为临床提供更多的诊断信息。但目前关于骨导ABR的相关研究并不多，从而影响了其在临床上的广泛开展。本研究通过对24例听力正常婴幼儿进行骨导ABR测试，初步探讨骨导ABR在婴幼儿听力评估中的应用价值，为临床骨导ABR的应用提供一定的参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2012年1月至2013年8月在温州医科大学附属第一医院听力中心进行听力学检查的0～2岁听力正常婴幼儿24例（36耳），其中0～1岁、1～2岁各12例，平均年龄（6.3±1.2）月，其中男14例（20耳），女10例（16耳）。所有受试对象经电耳镜检查示外耳及鼓膜正常，1 000 Hz鼓室图为单峰型和DPOAE以及TEOAE均可正常引出，气导短声ABR阈值≤30 dBnHL，既往均无新生儿高危因素、儿科及神经科疾病史，且无耳毒性药物使用史、无噪声暴露史及耳聋家族史。告知所有受试婴幼儿家属测试项目的内容及意义，并征得同意。

1.2 测试方法 所有测试均在符合国际有关声学标准的隔声电屏蔽室内进行，室内噪声＜25 dB（A）。ABR检查使用丹麦Medsen公司Chartr EP型诱发电位仪，纽扣式电极，EAR-3A插入式气导耳机和Radioear B-71骨振动器（刺激强度范围为0～46 dBnHL），该仪器声学校准由上海市计量局按国际相应标准进行。所有受试婴幼儿按0.5～0.8 mL/kg口服10%水合氯醛结合睡眠剥夺法[3]进行测试前睡眠诱导。骨导ABR刺激信号为交替极性短声，刺激速率为33.1次/s，分析时间为15 ms，叠加次数2 048次，带通滤波范围为50～1 500 Hz，包络线为默认的hanning，放大器增益为100 K。受试儿取仰卧位，记录电极置于前额正中发际处，前额下方眉间鼻根处接地极，参考电极置于同侧乳突下1/2～1/3处，电极阻抗值均≤5 kΩ，骨导振动器置于测试耳乳突上1/2处，应注意垂直地压于乳突部表面并保持位置恒定不动，避免触及电极和耳郭。刺激声强度从40 dBnHL开始，以10 dB逐档递减至无反应波形出现时再上升5 dB，重复记录2次，以能引出可重复出现的V波的最小声强作为ABR的反应阈。测试时对侧耳均给予高于刺激声强度20 dBnHL的白噪声进行掩蔽。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨导ABR的波形特征分析 24例（36耳）正常听力婴幼儿骨导ABR的波形与相等强度下的气导ABR波形类似，重复性强，其中波V振幅最大，最稳定，但波 III较气导ABR不易引出（见图1）。各波引出率随刺激强度增强而增加，但在给声强度为40～46 dBnHL时，出现明显伪迹干扰，不能记录到骨导ABR波形，在给声强度为35 dBnHL时均可记录到清晰、稳定、重复性好及分化好的骨导ABR波形，其中I、III、 V波引出率分别为29.2%、46.7%和100.0%。骨导ABR阈值为（15.00±5.48）dBnHL，较气导阈值（19.31±6.23）dBnHL低，差异有统计学意义（P= 0.000）；阈值处V波的潜伏期为（8.32±0.54）ms，与气导V波潜伏期（8.28±0.50）ms相比较，差异无统计学意义（P=0.145）。

图1 正常听力婴幼儿ABR波形图

2.2 不同年龄组和性别的婴幼儿骨导ABR比较 本研究中，0～1岁和1～2岁年龄组婴幼儿骨导ABR波V阈值分别为（16.94±4.58）dBnHL和（13.06±5.72）dBnHL，不同年龄组间V波阈值的差异有统计学意义（P=0.031）；阈值处波V潜伏期分别为（8.50±0.41）ms和（8.13±0.60）ms，阈值处V波潜伏期的差异有统计学意义（P=0.037）。男、女婴幼儿骨导ABR的波V阈值分别为（13.89±5.02）dBnHL和（16.11±5.83）dBnHL，不同性别间V波阈值的差异无统计学意义（P=0.229）；阈值处波V潜伏期分别为（8.42±0.52）ms和（8.22±0.56）ms，不同性别间V波阈值处V波潜伏期的差异无统计学意义（P=0.251）。

2.3 气骨导ABR波V潜伏期-强度函数曲线 不同强度下短声诱发的气、骨导ABR波V潜伏期情况见表1-2。图2为气、骨导ABR波V潜伏期-强度函数曲线，从中可见随着刺激强度的递减，潜伏期逐渐延长。

表1 不同强度下短声诱发的气导ABR波V潜伏期（t/ms）和阈值（dBnHL）

表2 不同强度下短声诱发的骨导ABR波V潜伏期（t/ms）和阈值（dBnHL）

3 讨论

图2 气骨导ABR波V潜伏期-强度函数曲线

随着我国新生儿听力筛查的广泛开展，婴幼儿的诊断性听力检查技术受到越来越多的关注。针对听力筛查未通过婴幼儿，应用气导ABR联合声导抗及耳声发射（OAE）测试是目前评估听力损失的最主要的客观检测方法。中耳传导功能异常是新生儿听力筛查未通过的常见原因之一，包括婴幼儿中耳腔液体残留和先天性中耳畸形等情况。气导ABR检测结果显示阈值异常升高，但并不能说明具体的听力损失类型，无法区分感音神经性聋、传导性聋或混合性聋。且由于受婴幼儿的发育特点限制，医师也无法通过主观测听方法来判断其听力损失的类型。此种情况下，骨导ABR则可解决这种判断困难，通过检测气骨导ABR结果间的差异，进而判断听力损失的类型。同时，骨导ABR被认为是一种记录先天性外耳道闭锁小儿耳蜗功能的重要途径[4]。

本研究对24例（36耳）正常听力婴幼儿的骨导ABR结果进行分析，结果表明，骨导ABR是一种行之有效的客观听力检测手段，在给予较高刺激强度时均可获得清晰、稳定的波形，且与相同强度下诱发的气导ABR波形极为相似，波V振幅最大，最稳定，III波较气导ABR不易引出。随着给声强度递减，波幅递减，潜伏期延长。各波引出率随刺激强度增强而增加，但在给声强度为40～46 dBnHL时，大部分婴幼儿的骨导ABR波形出现明显伪迹干扰，不能记录到骨导ABR波形，在给声强度为35 dBnHL时均可记录到清晰、稳定、重复性好及分化好的骨导ABR波形。这是由于骨振动器需要达到一定的能量才能发出声音，随着刺激声强度的增加，骨振动器需要的声能也不断增加，到达一定程度时，从骨振动器发出的电磁能便在ABR的波形记录中出现伪迹干扰，影响波形识别。另外，测试中婴幼儿由于在较大强度刺激条件下，所感受到的骨振动器振动，会影响其睡眠状态，干扰检测过程或迫使检测中断。刺激伪迹的出现还与记录参数、刺激声类型及前庭的非听性反应相关[5]。因此受测试条件、仪器设备、参数设置及研究对象等差异的影响，其产生伪迹干扰的给声强度有所不同，本试验产生伪迹干扰的给声强度为40～46 dBnHL，降低给声强度至35 dBnHL即可获得清晰波形，这与国内李隽等[6]报道一致。

本组婴幼儿的骨导ABR阈值均值为（15.00± 5.48）dBnHL，较气导阈值（19.31±6.23）dBnHL低，差异有统计学意义（P＜0.01）；阈值处V波的潜伏期为（8.32±0.54）ms，与气导V波潜伏期（8.28±0.50）ms相比较，差异无统计学意义（P=0.145）。这与国内外有关文献报道的骨导ABR特性不尽相同。李隽等[6]比较了0～6岁正常听力儿童的骨气导ABR的波V潜伏期，发现两者间无明显差异。杨长亮等[7]对听力正常年轻人进行短声气骨导ABR研究表明，骨导ABR阈值明显高于气导ABR阈值；骨导ABR波V潜伏期较气导ABR波V潜伏期延长。Stuart等[8]研究显示在正常听力婴幼儿骨导ABR阈值较气导ABR阈值低。探究其原因，考虑本组测试对象为婴幼儿，而婴幼儿的骨导ABR测试较成年人更加复杂，婴幼儿的颅骨在物理生理性质上与成人差异颇大，包括皮肤和脂肪的厚度、颅骨骨质的密度、乳突气化和听觉神经通路的发育情况等，且骨振动器放置在乳突部位，由于婴幼儿乳突区域的狭窄，皮肤表面存在一定的油脂及测试过程中婴幼儿不自主的变换头位，使得测试过程中骨振动器出现位置偏移，对结果也有一定的影响。

本组试验对象在不同年龄组间V波阈值和阈值处V波潜伏期的差异有统计学意义（P＜0.05）。即0～1岁组的婴幼儿较1～2岁年龄组婴幼儿的骨导ABR波V阈值高且潜伏期长。不同年龄组的骨导ABR阈值在本试验中的体现，可能与不同月龄的婴幼儿的听觉器官的发育完善程度相关，但考虑到本听力中心接受的对象均为听力筛查未通过而行诊断性听力检查的患儿，年龄偏小且集中，且收集的受试例数偏少，故本试验在研究对象的年龄分组上没有明显的层次和跨度，即分为0～1岁和1～2岁年龄组，每组各12例，这可能就体现不出骨导ABR在年龄分布上的真实特点，并不能反映其普遍特性，今后可通过不断积累研究对象，丰富不同的年龄段婴幼儿来进行验证。不同性别间V波阈值和阈值处V波潜伏期的差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明在相似的年龄段的婴幼儿其听觉器官的发育和成熟度在不同性别间无明显差别。

ABR是反映神经纤维同步化的反应，具有稳定的潜伏期，潜伏期的长短可反映听觉传导通路内诸多物理生理过程，受耳蜗传导时间、神经纤维的传导速度、毛细胞与听神经纤维间及听觉脑干传导通路上各级神经元间的突触传递等影响，当有病理因素、占位性病变或突触传递阻滞时，均会引起潜伏期的改变。本组婴幼儿气骨导ABR波V潜伏期均随着给声强度的降低，V波潜伏期逐渐延长，且两者的V波潜伏期-强度函数曲线是分离的。考虑可能是由于以下因素导致两者间的差异：①骨导输出较气导换能器小，最大输出受限（骨振动器最大刺激强度为46 dBnHL，气导最大刺激强度为97 dBnHL）。②骨导刺激频率范围为1～2 kHz，而气导的刺激范围为2～4 kHZ，骨导主要刺激耳蜗的低频部分，位于耳蜗顶部；而气导则主要刺激耳蜗的高频部分，位于耳蜗底部，故骨导传导较气导费时[9]。③也有学者[10]认为，骨导刺激的延迟反应是振动能量从颅骨传至颅腔内的大脑延迟反应所致。

不同年龄段正常人ABR都具有可重复的各波潜伏期，受不同实验室条件、仪器设备、检查人员等客观因素的影响，为了使测试误差最小化，各个实验室只有建立自己的不同年龄段的气骨导ABR的正常参考值及V波潜伏期-强度函数曲线，才能保证测试结果的可靠性，更好地利用气骨导ABR进行听力损失的定性判断，建议在气导ABR检查结果异常，存在阈值升高的患儿中，常规开展骨导ABR检查，强调气骨导ABR的联合应用。本研究的气骨导ABR相关数据均来自0～2岁的婴幼儿，在很多方面可能与儿童、成年人存在很大的不同，因此为了获得不同年龄段的相应的正常值及函数曲线，完善本听力中心的正常数据库的建立，需要做更多的基础研究工作。

掩蔽问题一直是骨导ABR应用中较受关注且有待解决的问题。由于颅骨的耳间衰减很少，刺激声通过骨导传递到同侧乳突的同时也激活了对侧耳蜗，因此骨导ABR应常规给予对侧耳掩蔽，但最适宜的掩蔽强度有待进一步探讨。本研究行骨导ABR测试时，对侧耳均给予高于刺激声强度20 dBnHL的白噪声进行掩蔽。张奕等[11]研究表明在骨导ABR测试中给予较刺激声强度低20 dB的白噪声可获得较好的掩蔽效果。Fichino等[12]认为在＜1岁婴幼儿中，骨导短音的耳间衰减约为25～35 dBnHL，因此在刺激声强度小于35 dBnHL时不需要行对侧耳掩蔽，而在高强度给声时则需行对侧耳掩蔽。另给声的刺激速率对骨导ABR也有一定的影响，主要影响各波潜伏期，对V波振幅影响较小[13]。王国新等[14]报道随着刺激速率的增加，各波潜伏明显延长，波形分化程度明显不良。Polyakov等[15]也发现增加刺激速率，各波潜伏期延长，并认为这与突触传递效能降低相关。上述报道均为刺激速率对成人骨导ABR的影响，目前关于刺激速率对婴幼儿骨导ABR影响的相关文献较少，值得进一步的研究。

虽然骨导ABR因最大输出受限、掩蔽及刺激伪迹等问题的存在，使其在听阈评估上仍面临较大的挑战，但对于那些存在外耳和中耳病变的婴幼儿，如先天性外耳道闭锁、中耳炎等，骨导ABR联合气导ABR，可以互相补充完善，对婴幼儿听力损失的鉴别诊断和预后评估具有重要的临床参考价值。

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（本文编辑：吴健敏）

The study of bone conduction auditory brainstem responses in infants with normal hearing

CHEN Jun, WANG Jingbo, PENG Jianhua, FANG Xiaobi, JIN Lanlan, CHEN Xiaoyun.Department of Otorhinolaryngology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To study the characteristics of wave forms of the bone-conduction click-evoked auditory brainstem responses in 0～2 years old infants with normal hearing and to evaluate initially the value of its application in clinic. Methods: Air-and bone-conduction click-evoked ABRS in 24 cases of 0-2 years old infants (0-1 years, 1-2 years every 12 cases, 36 ears) with normal hearing were performed. The data were statistically analyzed with SPSS17.0. Results: The wave forms of bone-conduction ABR were almost the same as those of air-conduction at the thresholds or above. The detection rates of wave I, III and V were 29.2%, 46.7% and 100%, respectively at 35 dBnHL. The thresholds to bone-conducted ABR were (15.00±5.48) dBnHL, with the latencies of wave V were (8.32±0.54) ms. There were significant differences between ages for the thresholds and the wave V latencies (P＜0.05), for aged 0-1 years infants, the thresholds to bone-conducted ABR were higher than that aged 1-2 years infants, and the wave V latencies were prolonged than aged 1-2 years groups. There were no significant differences between male and female for the thresholds and the wave V latencies. The bone-conducted wave V latency-intensity functions exhibited increased latencies as intensity decreased. Conclusion: The boneconduction ABR is a valuable and effective method in children’s hearing test with special values in newborn hearing screening, more information on ascertaining the presence and magnitude of a conductive hearing loss can be obtained when both air and bone-conducted ABR wave V latency-intensity functions are administered.

infants; bone conduction; auditory brainsterm response

R764.5

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.010

2015-04-02

温州市科技计划项目（Y20130264）。

陈君（1984-），女，浙江温州人，住院医师，在职硕士生。