不同剂量乌拉地尔对急性缺血性卒中血压和院内时间延误的影响

陶晓晓，王鹏，金云龙，辛花平，肖雨，郑娴，胡美铃，黄阳萍，叶佳媚，彭霜霜，王俊，王志敏

（台州市第一人民医院 神经内科、脑血管病中心，浙江 台州 318020）

·临 床 经 验·

不同剂量乌拉地尔对急性缺血性卒中血压和院内时间延误的影响

陶晓晓，王鹏，金云龙，辛花平，肖雨，郑娴，胡美铃，黄阳萍，叶佳媚，彭霜霜，王俊，王志敏

（台州市第一人民医院 神经内科、脑血管病中心，浙江 台州 318020）

目的：探讨不同负荷剂量的乌拉地尔针剂对急性缺血性卒中溶栓前血压控制及其对院内时间（DNT）延误的影响。方法：回顾性分析本院36例接受乌拉地尔降压后经静脉予组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）行溶栓治疗的患者，根据负荷剂量分为A、B、C 3组：A组负荷剂量5 mg，B组负荷剂量12.5 mg，C组负荷剂量25 mg。分别比较3组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、DNT及3个月时MRS评分。结果：血压情况：与A组SBP（173.27± 6.92）mmHg、DBP（81.73±7.71）mmHg比，B组SBP（165.80±7.76）mmHg、DBP（80.93±6.95）mmHg和C组SBP（154.80±10.69）mmHg、DBP（73.60±5.13）mmHg明显下降，差异有统计学意义（均P＜0.01）；DNT延误：与A组（89.00±25.76）min比，B组（76.73±20.20）min和C组（73.10±14.15）min均明显缩短（均P＜0.01）；3个月时MRS评分（0～1分比例）：与A组（为45.5%）和C组（为50.0%）比，B组（为60.0%）百分比最高，差异有统计学意义（均P＜0.01）。结论：乌拉地尔针剂首剂负荷12.5 mg可有效降压，使血压快速达标，且预后较好。

乌拉地尔；缺血性卒中；院内时间延误；静脉溶栓前血压

急性缺血性卒中首选静脉溶栓治疗，中国和美国的指南均I级推荐[1-2]，而静脉溶栓的疗效具有强烈的时间依赖性，研究证实给药时间越早，90 d的神经功能恢复越好[3]，其中《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》明确指出应在60 min内完成CT等评估做出治疗决定[1]，《2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》则更明确规定了从进入急诊室到静脉溶栓治疗开始每个步骤的时间，总体时间应在60 min内[2]。然而部分急性缺血性卒中患者入院时血压高，往往高于规定的180/100 mmHg[1]，因此需快速降低患者血压，《2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》推荐用拉贝洛尔或尼卡地平针剂静脉降压[2]，我院临床多应用乌拉地尔针剂静脉降压，不同负荷剂量治疗使血压达标以开始溶栓是否对溶栓的关键性指标“到院至用药的时间院内时间（door-to-needle time，DNT）”及预后有所影响。因此回顾性分析溶栓登记数据库，发现首剂不同负荷剂量后的血压达标程度不同，可直接影响着DNT，且预后存在差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料 数据均来自于我院神经内科溶栓数据库，收集自2011年9月1日至2014年10月1日间急性缺血性卒中经静脉进行重组组织型纤溶酶原激活物（tissue plasmino-gen activator，t-PA）溶栓治疗的患者201例，接受乌拉地尔降压36例，女12例，男24例，平均年龄（62.54±10.63）岁。均符合以下标准：①年龄＞18岁；②发病时间＜4.5 h；③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）＞4分；④脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死表现；⑤患者或家属签署知情同意书，排除标准见中国急性缺血性卒中诊疗指南[1]。收集溶栓前血压＞180/100 mmHg经乌拉地尔针降压的患者，根据其负荷剂量将其分为3组：A组（负荷剂量5 mg）、B组（负荷剂量12.5 mg）和C组（负荷剂量25 mg），均在1 min内静脉推注。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：发病4.5 h以内血压达标后启动t-PA静脉溶栓，剂量0.9 mg/kg，总剂量不超过90 mg（记录实际剂量），其中10%静脉推注，剩余90%在60 min内静脉缓慢微泵推入。血压控制情况：A组静脉注射5 mg乌拉地尔，5 min后血压达标180/100 mmHg以下，启动溶栓，乌拉地尔根据血压维持，不达标5 min后再次静脉注射5 mg，监测血压3次不达标，改为12.5 mg静脉注射，达标启动溶栓，再监测血压三次不达标者改为25 mg静脉注射，反复3次仍无法达标者，放弃溶栓；B组静脉注射12.5 mg乌拉地尔，5 min后血压达标180/100 mmHg以下，启动溶栓，乌拉地尔根据血压维持，不达标者5 min后再次静脉注射12.5 mg，监测血压3次不达标者改为25 mg静脉注射，反复监测血压3次仍无法达标者，放弃溶栓；C组静脉注射25 mg乌拉地尔，5 min后血压达标180/100 mmHg以下，启动溶栓，乌拉地尔根据血压维持，不达标者5 min后再次静脉注射25 mg，监测血压3次不达标者，放弃溶栓。血压达标启动溶栓后每5 min记录1次血压，溶栓结束后2 h每15 min记录1次，随后6 h 30 min 1次，之后1次/h，直至24 h。

1.2.2 评估指标：记录溶栓前一般情况及血压，以及乌拉地尔治疗后每5 min血压和溶栓过程血压。记录溶栓前和溶栓后2 h、7 d或者出院时神经功能缺损（NIHSS评分），溶栓后90 d的预后则采用改良Rankin量表（MRS）评价，预后良好定义为MRS评分为0～1分。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料用表示，计数资料用百分率表示，多组数据组间比较用单因素方差分析，两组间比较采用Bonferroni检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者间基线资料比较 3组间年龄、NIHSS评分、溶栓前收缩压（SBP）、舒张压（DBP）差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 3组患者间溶栓后SBP、DBP、DNT、MRS比较与A组SBP（173.27±6.92）mmHg、DBP（81.73± 7.71）mmHg比，B组SBP（165.80±7.76）mmHg、DBP（80.93±6.95）mmHg和C组SBP（154.80±10.69）

mmHg、DBP（73.60±5.13）mmHg差异有统计学意义（均P＜0.05）；而B组与C组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；与A组DNT（89.00±25.76）min比，B组DNT（76.73±20.20）min和C组DNT（73.10± 14.15）min明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；3个月时MRS评分0～1分的比例B组（为60.0%）高于C组（为50.0%）和A组（为45.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 3组患者间基线资料比较（）

表1 3组患者间基线资料比较（）

组别n年龄（岁）基线NIHSS评分达标前SBP（mmHg）达标前DBP（mmHg）A组1167.00±10.7810.72±4.27199.18±14.59100.55± 9.66 B组1566.40± 8.4310.07±4.04200.87±13.04 99.87±11.52 C组1065.90± 8.2711.30±4.24198.00± 9.74100.60± 5.15

表2 3组患者间治疗后血压、DNT、3个月mRS比较（）

表2 3组患者间治疗后血压、DNT、3个月mRS比较（）

与A组比：aP＜0.05，bP＜0.05；与B组比：cP＜0.05

3 讨论

研究证实溶栓治疗具有明显的时间相关性，在无法控制院前时间的前提下，最重要就是院内时间控制在60 min内[4]。我们通过对溶栓数据库的分析，201例溶栓病例有18.4%溶栓前因血压高需行降压治疗后才启动t-PA，因此存在一定的DNT延误。有部分小型的研究是针对溶栓前血压控制的[5]，但主要评价的是与颅内出血及预后相关的危险因素分析[6]，鲜有对DNT延误的影响的研究报道。

有研究显示缺血性卒中患者溶栓治疗每早1 min，可延长1.8 d寿命；每延迟15 min，健康寿命减少1个月[7]，因此缩短DNT极其重要。对于急性缺血性卒中的降压，临床上应力争尽快使血压控制在安全范围内，因此优先考虑能够快速发挥作用且剂量容易掌握的静脉途径给药。美国指南推荐使用拉贝洛尔或尼卡地平针剂静脉降压[2]，我国《盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识》推荐急性缺血性卒中溶栓前血压过高[8]，应用乌拉地尔针剂静脉降压，可1 min内静脉注射5～10 mg的试探剂量，如果血压仍未控制到上述水平，可在5 min内再静脉注射5～10 mg的重复剂量，如果血压仍未控制，则可每5 min静脉注射10～25 mg，直至血压达标。而对于围手术期高血压、高血压合并心衰、高血压合并主动脉夹层、高血压脑病等高血压急危重症，则推荐静脉推注乌拉地尔针剂12.5～25 mg。因此，我们在以上基础上设定了三个降压方案，分别为A组负荷剂量5 mg，B组负荷剂量12.5 mg，C组负荷剂量25 mg，均在1 min内推注，以保证用药的安全性。

本研究发现对于溶栓前血压高应用乌拉地尔治疗时首剂负荷25 mg组可更快地降低血压，但过低的血压对预后可能造成影响。并且一项研究显示患者SBP 140～160 mmHg、DBP 80～90 mmHg时从溶栓治疗中的获益性最大[9]。而本研究也发现，首剂负荷12.5 mg组3个月MRS评分预后良好居多，因此综合分析12.5 mg乌拉地尔可有效控制血压快速达标，且对不良预后影响小。基于以上结果，我们推测如临床遇到溶栓前血压高需乌拉地尔快速降压时可考虑首剂负荷12.5 mg开始。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志, 2010, 439(2): 146-153.

[2] Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et a1. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44(3): 870-947.

[3] Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et a1. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials[J]. Lancet, 2004, 363(9411): 768-774.

[4] Saver JL. Time is brain-quantifed[J]. Stroke, 2006, 37(1): 263-266.

[5] Tsivgoulis G, Kotsis V, Giannopoulos S. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke: Effective blood pressure control matters[J]. Int J Stroke, 2011, 6(2): 125-127.

[6] 兰清莲, 周成业, 王小同. 脑梗死后出血转化的危险因素分析[J]. 温州医科大学学报, 2014, 44(12): 877-881.

[7] Meretoja A, Keshtkaran M, Saver JL, et al. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day[J]. Stroke, 2014, 45(4): 1053-1058.

[8] 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组. 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(9): 960-966.

[9] Tsivgoulis G, Saqqur M, Sharma VK, et al. Association of pretreatment blood pressure with tissue plasminogen activator-induced arterial recanalization in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2007, 38(3): 961-966.

(本文编辑：吴彬)

The influence of different loading doses of Urapidil injection on blood pressure and the door-to-needle timein acute ischemic stroke

TAO Xiaoxiao, WANG Peng, JIN Yunlong, XIN Huaping, XIAO Yu, ZHENG Xian, HU Meiling, HUANG Yangping, YE Jiamei, PENG Shuangshuang, WANG Jun, WANG Zhimin. Department of Neurology, Taizhou First People’s Hospital, Taizhou, 318020

Objective: To observe the effect of different doses of Urapidil injection before thrombolysis in acute ischemic stroke on the blood pressure or door-to-needle time (DNT). Methods: Thirty-six cases in our hospital who were treated with Urapidil injection before intravenous t-PA treatment were retrospectively analyzed and were divided into 3 groups A, B, C according to the loading dose. Group A was with a loading dose of 5 mg Urapidil injection, Group B was with a loading dose of 12.5 mg, and Group C was with a loading dose of 25 mg. At last, shrinkage pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), DNT and 3-month MRS score among the three groups were compared. Results: Compared to group A in which SBP was (173.27±6.92) mmHg and DBP (81.73±7.71) mmHg, the blood pressure of group B, with SBP (165.80±7.76) mmHg and DBP (80.93±6.95) mmHg, and group C, with SBP (154.80±10.69) mmHg and DBP (73.60±5.13) mmHg, decreased signifcantly (P＜0.001). Compared to group A with (89.00±25.76) min, the DNT of group B with (76.73±20.20) min and group C with (73.10±14.15) min the door-to-needle time (DNT) signifcantly reduced (P＜0.001). In addition, the percentage of MRS scores (0-1 points scale) after three months in group B (60.0%) was the highest among the three groups (P＜0.001). Conclusion: Urapidil injection with the frst load of 12.5 mg can effectively decrease blood pressure to standard as soon as possible with a better outcome.

Urapidil injection; acute ischemic stroke; the door-to-needle time; blood pressure before thrombolysis

R743.32

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.010

2015-02-26

浙江省科技厅公益项目（2014C33258）；台州市科技局科技计划项目（081KY31）。

陶晓晓（1986-），女，浙江台州人，住院医师，硕士。通信作者：王志敏，主任医师，Email：welson1980@163.com。