自闭症异食癖行为研究综述

白 茹

(无锡崇安区辅读学校 江苏无锡 214000)

一、引言

异食癖(Pica)，又称异食症、乱食症，是一种饮食障碍，主要表现为至少一个月持续性地摄取非营养的物质，如泥土、头发、涂料等［1］。异食癖行为被认为是严重的自伤行为，甚至会危及生命。发展障碍群体是异食癖行为的高发人群。而对自闭症群体的异食癖行为而言，相关专业机构对它的关注远不如对攻击性行为、扰乱课堂行为等其他问题行为的关注［2］，并且自闭症本身的障碍又增加了对异食癖行为进行干预的难度。本研究系统地对自闭症异食癖行为的诊断与评估、表现与成因、干预方法等进行了梳理，并提出未来的研究展望，以期引起相关研究者的重视，丰富该领域的研究成果。

二、自闭症异食癖行为的诊断与评估

自闭症群体是异食癖的高发人群，异食癖行为是自闭症一系列行为失调的表现形式。对自闭症群体异食癖行为的诊断与评估需从以下几个方面开展:

(一)基本的筛查与诊断

自闭症个体是否为异食癖可以通过对其家长以及照料者的访谈来获得其饮食方面的信息。如果自闭症个体被筛查出有异食癖行为，那么就需要对其异食癖做一个更为全面的评估，以了解更多具体详细的情况。这可以根据精神疾病诊断与统计手册(DSM)的相关诊断标准由专业人员进行确诊。DSM-IV 中，异食癖是属于喂养和饮食障碍中的一种，其诊断标准为:a.持续食用非营养物质至少一个月以上;b.食用的物质被认为是不应出现在其年龄水平;c.食用非营养物质的行为并不是患者所属文化习俗的一部分;d.如果吃食行为仅发生在其他精神疾患(如智力障碍，广泛性发育障碍，精神分裂症)的病程中，则必须在临床上给予高度重视。在2013 年出版的DSM -V 中，相对于DSM -IV，反刍疾患及异食癖的诊断标准发生一些改变，规定这些诊断标准可以在任何年龄阶段的个体身上出现。当然，专业人员在诊断过程中也需要对相关人员进行访谈，有可能的话还应该对自闭症个体进行访谈［3］。

(二)医学与营养学评估

当自闭症个体表现出异食癖症状时，需要对其做一个全面的医学评估，包括出生史以及疾病史方面的内容。医学评估可以检查出其身体是否有寄生虫感染情况，是否有铅中毒或者其他中毒情况，还可以检查出是否缺乏铁或锌元素。也需要做一个营养学评估，这可以检查出其异食癖行为所导致的营养缺乏情况;有必要的话还需进行胃肠检查，以应对未来可能产生的并发症［4-5］。

(三)行为评估

行为功能评估对于干预计划的制定有着至关重要的作用，它有利于辨别和确认环境中的相关影响变量。对自闭症个体的异食癖行为可以通过访谈来进行功能性评估，了解其相关的环境以及生物学方面的影响因素。当维持异食癖行为的功能是由于强化或是一些感官刺激所致，就可以进行偏好刺激评估(Preference assessments)，根据评估来选择自闭症个体所偏好的替代性物质作为刺激强化物，以此来提高干预的有效性［6］。

三、自闭症异食癖行为的表现与成因

异食癖群体摄取的非营养物质种类很多，包括一些日常的生活用品类、建筑材料类、塑料类等［7］(见表1)。根据所吃食物类型，医学上对异食癖进行了分类。目前已知的类型包括食淀粉癖(洗衣粉、玉米淀粉以及其他的淀粉)、食火柴癖、食粪癖(食用排泄物)、食土癖(食用沙子、泥土以及粘土)、食树癖(食用树枝、木材、树皮等)、食石癖、食铅癖(食用含铅的物质)、食冰癖、食发癖等［8］。除此之外，还有一些异食癖群体会食用橡皮手套、硬币、纽扣、昆虫、枕芯、蜡烛以及化妆品等，这些在一些关于自闭症或智力障碍的异食癖研究中已经涉及到［9］。而自闭症群体最常见的异食癖类型是食用烟头、纸以及玩具［10］。

表1 异食癖群体食用的非营养物质

一般而言，异食癖行为与寄生虫病、微量元素缺乏密切相关，同时还与喂养方式、饮食习惯、家庭社会环境、精神心理因素等有关。对于发展障碍群体而言，异食癖可能还与他们本身的发展障碍，比如精神疾病有关，属于发育迟缓中的一种异常现象。而对自闭症异食癖行为的病因可以从以下两个角度进行解释。

(一)生物医学角度

自闭症异食癖行为除了认为与寄生虫病、微量元素缺乏等有关，还有的研究者认为这是由于自闭症个体广泛的抑制机制出现问题，难以控制对非营养物质的摄入行为。比如，Ahearn 等人认为自闭症个体对食物具有高度选择性，这与他们的刻板与抗拒改变的行为特质同出一辙，而异食癖行为被认为是其刻板行为的一种泛化表现［11］。静进和刘步云认为自闭症异食癖可能与其嗅觉和味觉等感官发展迟滞或异常敏感有关，比如为了获得某种形式的口腔感官刺激与强化，当然也不排除胃肠道功能失调等因素［12］。

(二)社会行为角度

从社会行为角度看，一些学者认为异食癖是后天习得的行为，具有获得关注或寻求注意的功能;还有一些学者提出异食癖行为是个体为了逃避不利的情境或事物而表现出的行为［13-15］。

四、自闭症异食癖行为的干预

异食癖行为一直被认为是一种严重的危及生命的自伤行为。由于误食所导致的中毒可能是异食癖群体所遭受的最大危害，还会表现为铅中毒、营养失调、肠道粘膜损伤、消化道阻塞和便秘、腹痛、寄生虫感染以及牙齿损伤等并发症。最常见的是食用烟头，结果会导致尼古丁上瘾、牙周病和牙龈萎缩、高血压、口腔癌以及一些传染疾病。除了身体健康会受到危害，异食癖群体还会因为受到社会的歧视和拒绝，社会幸福感大大降低［16］。另外，也有研究者认为异食癖行为会对自闭症个体的功能发展，如社会技能造成一定的损害［17-18］。所以，应该采取一些措施来对异食癖行为进行干预。由文献分析可知自闭症异食癖行为的干预主要包括以下三类。

(一)对自闭症异食癖的行为干预

几十年来，研究者对于自闭症异食癖的行为干预不断予以关注，一系列的干预方法不断产生并得到验证和完善。在这些方法中，应用行为分析(Applied Behavior Analyses，ABA)对异食癖的干预最有效，可以通过控制前情(如改变时间、地点等)来减少问题行为的发生频率。

根据功能分析对前情进行干预的目的主要在于预防，以期最大程度地降低自闭症个体异食癖行为的发生。最直接的预防方法就是对环境进行清理，比如经常打扫，把垃圾箱摆放远处，定期处理垃圾等。另外，还可以用牙刷和防腐或抗菌溶液清理口腔。尽管这种措施能改善异食癖行为，但对自闭症个体而言却是入侵式地干预，会导致其产生一些厌恶性反应，对身体也有一些副作用［19］。所以，这种措施在一些自闭症康复机构是被明令禁止的。

根据功能分析的观点，每一个行为都支持着一种功能。如果能够确认异食癖行为的功能所在，那么就可以通过建立积极行为或替代行为来实现其功能。然而，对异食癖行为的功能分析结果很多都不确定，大多数行为可能会被认为是我自刺激所致。当异食癖行为的功能指向为自我刺激时，其预防方法可以选择能替代的、安全的可食用物质，这被称为替代反应训练(alternative response training)。首先，需要对自闭症个体进行偏好刺激评估，以此选择其偏好的食物作为替代物，然后进行交换，从而降低自闭症个体的异食癖行为。例如，Lee Kern 等对一名18 岁的伴随严重智力障碍的自闭症者(Matthew)采用“交换—获取替代物”方法进行行为干预［20］。Matthew 的异食癖行为非常严重，其食用物质主要是纺织品(比如地毯、袜子、毛衣等)、头发、垃圾、纸、塑料等。他们对Matthew 的行为功能评估显示出其异食癖行为是为了自我刺激(口腔刺激)，对其偏好刺激评估显示马铃薯片是最喜爱食物。之后，按照“交换—获取替代物”的程序，干预者让Matthew 拿摆在面前的非食用物质交换自己最爱的马铃薯片，同时给予语言提示和必要的身体辅助。最后，干预结果显示Matthew 的异食癖行为频率显著降低，但在不同情境下还需进一步通过训练来巩固其替代行为。

以某个4 岁自闭症儿童(Andrew)为例，他喜欢吃塑料玩具(比如手、脚、尾巴、头部以及耳朵部分)，对他采用食物厌恶疗法来进行前情干预。首先对他进行评估，结果发现:(a)其异食癖行为非常频繁，需要立即干预介入;(b)其异食癖对象只有玩具;(c)其游戏技能有限，干预时以不破坏他与玩具之间的互动行为为前提，即继续培养他某些方面的游戏技能;(d)其对一些食物厌恶拒绝，比如对西米布丁感到恶心并且会哭闹拒绝。基于此，干预者先在一些玩具上涂上西米布丁，刚开始时Andrew 反应比较强烈，出现攻击性行为，但是异食癖行为立即停止了。之后，Andrew 吃玩具的行为明显减少，攻击性行为也减少。随后，他转向其他活动，不再接触涂有西米布丁的玩具。在此基础上，再把干预环境从之前所在的学前班迁移到整个学校环境中去。最终显示该干预过程的效果明显。而其之所以成功，一个重要的原因是整个过程并没有剥夺Andrew 与玩具之间的游戏互动，并且游戏技能的培养不作为干预的一部分存在，而是独立进行，以此能更好地提高其游戏技能［21］。当然，由于自闭症群体的异质性较高，而且异食癖的行为表现又不一样，食物厌恶疗法是否有更广泛的应用，还需要通过更多的实证研究去证实。

此外，还有一些保护性措施可用来预防异食癖行为，比如带面具或手臂夹板。但这些限制性措施只能在非常严重情况下或者作为暂时性干预措施时可以考虑使用，还要遵守当地相关部门的规定。

(二)对自闭症异食癖的医学干预

有些研究者认为异食癖与强迫症谱系障碍之间有关联。比如，Herguner、Sabri 等人介绍了一个给异食癖儿童服用氟西汀(抗抑郁药)而得到成功治疗的案例，并提出异食癖在某些情况下可能是强迫症谱系障碍的一种表现，并且可以通过选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)给予改善［22］。但是，到目前为止还没有关于异食癖的明确病因学解释，所以药物治疗是否可以真正介入到异食癖的治疗中还是个未知数。

(三)对自闭症异食癖的生物学干预

当医学检查出异食癖儿童有营养缺乏问题，尤其是缺乏维生素或者矿物元素(比如铁、锌等)时，维生素等营养疗法是一个恰当有效的方法。Paceh、Toyer 等人指出每天摄取多种维生素能够显著降低有贫血症或其他维生素缺乏的个体的异食癖行为［23］。尽管如此，营养元素缺乏或矿物元素的缺乏是不是能够导致异食癖行为发生?随后摄入非营养物质是不是能导致矿物营养元素缺乏?在这两个问题上面还是存在着争议。而且，即使维生素治疗有效，也只能减轻症状，并不能够完全治愈异食癖，还需要结合行为干预方法才行［24］。

五、总结与展望

由于异食癖行为对自闭症个体的身心造成不同程度的损害甚至能够威胁生命安全，现在越来越受到自闭症家长、教师以及相关研究者的重视。对异食癖行为的干预方法主要有生物学疗法、医学疗法以及行为干预等。由于目前对异食癖还缺乏明确的医学解释，所以对前两种方法存在着不少的争论和不确定性，而行为干预方法则相对采用得较多。

由于自闭症的异质性很高，而且异食癖行为的表现也各有不同，未来的研究应该更多地关注一些干预方法的适用性和推广性上面。伴随着积极行为支持理念的深入发展，对自闭症异食癖等挑战性行为的干预也越来越重视对个体所处环境的重构和对个体良好行为的训练，以此来减少或消除问题行为。另外，Matson、Hattier 等人在对几十年来发展障碍儿童异食癖干预方法的回顾和分析中指出，大部分临床学家的干预理念发生了很大的改变，越来越青睐于对积极干预方法的探索和研究［25］。诸如食物厌恶疗法之类的干预方法，虽然具有一定的合理性，但是还需大量的实证研究证实。而侵入式或干扰式惩罚和厌恶方法对自闭症群体容易造成身心侵犯和伤害，正慢慢地淡出研究者的视线。

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