3322例脑室外引流术加尿激酶脑室注入溶血肿治疗高血压脑出血破入脑室的临床体会

林孟强，黄耿滨，徐冉丹

揭阳市揭东人民医院神经外科，广东 揭阳 515500

重症脑室出血包括继发性脑室出血和原发性脑室出血，最常见的继发性脑室出血即为高血压脑出血破入脑室，临床较为常见。脑室系统积血可导致急性梗阻型脑积水，保守治疗病死率几乎是100%，临床致残率及病死率较高［1-3］。故及早诊断明确，并予以脑室外引流和尿激酶脑室注入溶血肿治疗，保证通畅的脑脊液循环，对本病救治是否成及其关键。本院本科2012年2月～2014年10月期间住院的32例重症脑室出血患者早期行脑室外引流术，并予以尿激酶脑室注入治疗，获得良好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院本科2012年2月～2014年10月期间住院的32例患高血压脑室出血，予以行侧脑室外引流术加尿激酶脑室注入溶血肿治疗的患者为研究对象。32例患者中，女19例，男13例，平均年龄60±6.3岁，43～74岁，发病时间为2～24 h。所有患者均有明确高血压病史。临床上主要表现为突然出现的头痛、呕吐，意识障碍及肢体活动无力。所有病例入院后血压均明显升高，其中平均舒张压111±4.1 mmHg，92～155 mmHg；平均收缩压165±4.1 mmHg，145～220 mmHg。其中11例患者有失语，9例患者有偏瘫，12例患者有剧烈头痛、呕吐。6例患者出现单侧瞳孔散大，1例患者出现双侧瞳孔散大。根据脑出血后意识情况分级［1］，其中3例患者为Ⅰ级，10例患者为Ⅱ级，11例患者为Ⅲ级，4例患者为Ⅳ级，3例患者为V级。

1.2 影像学资料

32例患者均在发病后立即行头部CT扫描，出血出血部位提示：7例患者为丘脑出血，12例患者基底节、壳核区出血，6例患者全部脑室积血，3例患者一侧侧脑室合并第Ⅲ、Ⅳ脑室积血，4例患者一侧侧脑室积血。根据多田公式计算原发出血灶血肿量为22～40 ml。脑出血手术治疗前后CT（图1，2）。

图1 起病后6 h头部CT

图2 术后7 d头部CT

1.3 治疗方法

根据患者基本情况选择采用全麻、基础加局麻或局麻，依据脑室系统出血状况，穿刺单侧或双侧脑室额角，所有患者均在起病4～72 h内予以手术治疗。需穿刺双侧的患者，脑室血肿少的一侧先予以穿刺，确保一侧脑室至少是通畅引流的。将引流管植入脑室，经皮下隧道将其引出，将脑室全封闭引流装置连接，并保持引流高度在双侧外耳道连线的中点上方10～15 cm的距离。手术24 h之后复查头部CT，确保引流管处于良好位置，用5 ml生理盐水+2万单位尿激酶灌注双侧或单侧脑室，予以闭管2 h后开放，每日开放引流1～2次，连续引流4～7 d，脑室外引流7～14 d，直至引流脑脊液颜色变得清亮。予以闭管24 h，临床症状如无明显加重，复查头颅CT血肿消失，可予以拔出引流管。术后予以密切监测血压、颅内压，予以预防感染、控制血压及补充营养等对症支持治疗。

2 结果

32例患者中，5例（15.63%）患者术后死亡；10例（31.25%）卧床不起，生活不能自理；17例（53.13%）生活可自理。死亡原因分析为：1例患者术后出现颅内感染死亡，2例患者出现消化道出血死亡，1例患者脑室积血进行性扩张死亡，1例患者出现多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

高血压脑出血破入脑室为临床危重急症，其严重并发症如急性梗阻性脑积水等为重型脑室出血患者预后良好与否的重要因素［5-6］。根按照Graeb脑室内出血评价标准［7］，中度及重度脑室内出血患者其病死率达到了60%～90%。脑室系统堵塞为高血压脑出血破入脑室的病患的主要矛盾。在患者脑出血发作的数小时内，脑脊液自身的循环使脑室内的积血仍是液体状态，这有助于血顺利引出血肿。因此，尽快将脑室内积血清除，恢复正常脑脊液循环，预防并解除梗阻性脑积水，减少其对脑干及下丘脑的压迫是成功抢救患者生命的关键。

脑室引流术可通过引流血性脑脊液，减少血性脑脊液吸收及形成血肿，缓解脑积水症状，降低颅内压预防迟发性交通性脑积水等其他不良并发症，同时其作用还在于为给药提供了一条方便途径［8］。脑室引流术的开展还可以降低应用脱水剂的量，从而避免了肾功能损害、水电解质紊乱等不良反应的发生。尿激酶为是丝氨酸蛋白酶中的一种，可以通过激活纤溶酶原，进而转变成纤溶酶来将纤维蛋白水解，溶解纤溶快及脑血肿，减轻继发性脑损害，改善脑室周围微循环脑脊液循环。尿激酶半衰期仅仅为15 min，1 d之后药理作用基本完全消失。

本次研究32例患者中，5例（15.63%）患者术后死亡；10例（31.25%）卧床不起，生活不能自理；17例（53.13%）生活可自理。与刘晓田等［9］人研究结果一致；与尹大勇等［10］研究结论一致。由此可见，尽早应用尿激酶使脑室内血肿易于溶解及引流，并早期应用脑室引流术消除脑室内血肿造成的脑室梗阻，解除其对周围组织的压迫，恢复脑微循环和脑脊液正常循环是患者救治成功的关键。

综上所述，脑室外引流术加尿激酶灌注溶血肿治疗高血压脑出血破入脑室安全有效，操作简便,可早期将脑室内积血清除，降低了并发症发生率，减少致死率和致残率，值得在临床推广。

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［10］尹大勇,李忠亮,董毓卿.微创术加尿激酶溶解治疗脑室出血的临床观察［J］.中国医药指南,2012,10(32):165-6.