急性主动脉夹层的手术治疗研究

韩 舟

（河南省驻马店市第一人民医院心脏外科，河南 驻马店 463000）

急性主动脉夹层的手术治疗研究

韩 舟

（河南省驻马店市第一人民医院心脏外科，河南 驻马店 463000）

目的总结“升主动脉+主动脉弓替换+远端硬象鼻置入术”在“急性主动脉夹层”救治中的临床经验。方法对本院2012年1月至2014年1月13例急性主动脉夹层（Standford A/B）患者实施升主动脉+主动脉弓替换+远端硬象鼻置入术，手术均在全麻深低温停循环顺行性脑灌注下完成，均采用胸正中切口，手术先行升主动脉替换/Bentall手术，然后行硬象鼻支架弓降部置入，最后以直筒人工血管或四分支人工血管吻合于远近人工血管之间，形成弓部替换，弓顶开窗与无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口形成分流。结果13例中，1例死亡，12例患者观察2～24个月，无死亡及再手术病例。结论升主动脉+主动脉弓替换+远端硬象鼻置入术能有效救治急性主动脉夹层患者生命，是治疗的重要方法。

急性主动脉夹层；人工血管；升主动脉+主动脉弓替换+远端硬象鼻置入术

急性主动脉夹层发病急，病情凶险，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，实施升主动脉+主动脉弓替换+远端硬象鼻置入术；手术效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：13例患者中10例为男性，3例为女性，年龄37～62岁，体质量59～90 kg。术前均行64排CT主动脉成像检查明确诊断，本组患者均合并高血压病。图片为典型患者（图1）术前、（图2）术后半个月、（图3、4）术后3个月64排CT主动脉成像检查资料。

1.2 手术方法：全麻下患者平卧位，选择右锁骨下动脉为动脉插管，单泵单管，胸骨正中开胸，右心房腔房管静脉引流，降温停跳阻断后，切开升主动脉，取出夹层血栓，剪除破裂动脉内膜，视夹层波及主动脉瓣及冠状动脉开口情况，行升主动脉替换/Bentall手术，然后于深低温停循环右颈总动脉顺行性脑灌注下行硬象鼻支架弓降部置入，最后以直筒人工血管或四分支人工血管吻合于远端人工血管，形成弓部，弓顶开窗与无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口共同岛片缝合形成脑部分流，完成弓部吻合后，恢复正常体外循环灌注，吻合升-弓间人工血管，再以主动脉外膜包裹人工血管并与右心耳吻合形成术后夹层-右心引流。术中患者深度降温到鼻咽温18～20 ℃，停止血液循环40～57 min，术毕输入血小板10～20 U，冷沉淀6～12 U以调节凝血机制，加速止血；手术时间6～8 h。

2 结 果

术后1例吻合口出血，二次开胸止血成功，后因脑梗死，急性呼吸窘迫综合征，呼吸功能衰竭半月后死亡；其余12例随访2～24个月，1例出现严重带状疱疹，胸廓长期疼痛不能缓解至今20个月，其他患者恢复较好，未发现明显并发症，血压控制理想。

3 讨 论

有文献报道急性主动脉夹层Stanford A型，24 h病死率可高达50%，患者有时来不及转诊或转诊途中突然血管破裂患者死亡；所以地市级三级医院有开展手术救治的责任；近两年我院开展急性主动脉夹层患者升主动脉+主动脉弓替换+远端硬象鼻置入术救治，手术成功率极高。

有部分主动脉破口位于左锁骨下动脉以远的病例，观察过程中出现心律失常，心肌缺血，脑部缺血，频繁咳嗽等症状时，考虑夹层血肿逆撕向主动脉近端，需要急诊开放手术治疗；观察中发现2例类似病例，术中打开心包时，发现鲜血填充心包形成心包压塞，有1例逆撕至主动脉根部，几近全层破裂，十分凶险。

术前并发症主要是突然破裂，部分急性主动脉夹层患者若有急性心包填塞、冠状动脉撕裂及主动脉瓣关闭不全等并发症，应尽早手术，改善循环状况，缩短器官缺血时间。延误手术时机往往导致患者因夹层破裂死亡或者器官衰竭进一步加重[1]。缩短等待手术时间，加强对脑、心脏、肾脏等重要脏器的保护是提高手术成功率的关键；而熟练的手术技巧也是手术成功的保障。手术中出血及再出血是影响手术病死率的重要因素之一[2]。首诊医师，应该有职业敏感性，快速而准确的诊断，紧急处理控制疼痛、血压十分重要。首诊医院应具备急诊手术条件，亦可请求上级医院专家紧急技术支持，尽量避免转诊或保守治疗。

术中并发症预防主要是脑保护、心肌保护、肾功能保护、出血等。采取深低温18～20 ℃，右颈总动脉顺行性脑灌注等措施有效预防重要器官因术中缺血功能衰竭；采用防渗漏血管缝线吻合，能有效预防吻合口出血，主动脉外膜包裹人工血管并与右心耳吻合形成术后夹层-右心引流，有效预防术后渗血及压迫。本组病例有1例吻合口出血，术后6 h二次开胸止血成功，抢救过程中一度低血压，3 d后拔除气管插管，患者神志模糊、精神较差，考虑脑梗死或脑保护不足引起脑功能障碍，并发肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、呼吸功能衰竭半月后死亡；考虑术前高血压本身将造成脑血管硬化、脑供血不足，虽然术中采取了深低温顺行性脑灌注等一系列保护措施，但对于缺氧极其敏感的大脑仍是一个非常大的影响，将直接导致中枢神经系统的各个层面的并发症发生，最常见的是大脑皮层弥漫性缺氧，还有局灶性、或更大部位定位体征的脑损伤[3]。象鼻技术的脑和脊髓损伤，Safi等[4]的报道中，发生脑卒中比率2.71%。支撑型人工血管（硬象鼻）位置固定，避免了血栓随意摆动脱落致肢体栓塞的风险。孙立忠等[5]报道了60例主动脉弓替换+支撑型人象鼻技术治疗急性Stanford A型主动脉夹层的结果，显示了支撑型人象鼻技术治疗主动脉夹层创伤小、效果确切的优点。假腔自行闭合率为92%。

通过上述病例临床实践，说明升主动脉+主动脉弓替换+远端硬象鼻置入术能有效救治急性主动脉夹层患者生命，是治疗的重要方法。值得临床广泛应用。

[1]徐志云,张宝仁,邹良建.胸主动脉夹层的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(2):81-83.

图1

图2

图3

图4

[2]王敏生,王春生,丁文军,等.114例升主动脉瘤的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(1):123.

[3]张海涛.大血管术后监护与治疗[R].阜外医院内部资料.

[4]Safi HJ,Miller CC 3rd,Estrera AL,et al. Staged repair of extensive aortic aneurysms:long-term experience with the elephant trunk technique[J].Ann Surg,2004,240(5):677-684.

[5]孙立忠,刘志刚,常谦,等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].中华外科杂志,2004,42(13):812-816.

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B

1671-8194（2015）08-0112-02