黄色肉芽肿性胆囊炎223例诊治分析

郑渤伟，李 丹

黄色肉芽肿性胆囊炎223例诊治分析

郑渤伟，李 丹

目的：通过回顾性分析223例黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的临床资料，探讨XGC的临床特点和诊治要点，为临床工作提供必要的帮助。方法：对我院2008年1月—2013年10月通过病理证实为黄色肉芽肿性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析。结果：所有病例均痊愈出院。男女比例为1∶1.1，平均发病年龄（59.8±14.0）岁，胆囊壁厚平均（0.6±0.3）cm，CA199平均（153.2±152.0）U/mL，经CT检查仅2例确诊为黄色肉芽肿性胆囊炎。术后随访未见并发症出现。结论：黄色肉芽肿性胆囊炎术前及术中难以确诊，术中冰冻切片检查和术后病理检查是诊断的关键，胆囊切除术是主要治疗方法，且效果良好。

黄色肉芽肿性胆囊炎；术前诊断；临床特征

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种少见的特殊类型的胆囊慢性炎性疾病，由于术前、术中不易与胆囊癌鉴别，同时常有胆囊周围的浸润性粘连，甚至出现胆囊-肠道瘘，也常可导致手术决策失误。现就其诊断与治疗进行回顾性分析。

本组病例为我院2008年1月—2013年10月收治共223例，均经过病理证实为XGC，同期切除胆囊共24 070例，XGC占0.92%。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共223例，男女人数比为1∶1.1，年龄最大80岁，最小20岁，平均（59.8± 14.0）岁。病程6个月至20年。

1.2 临床表现 症状特点：伴有右上腹痛205例，伴有发热128例，伴有寒战13例；体征特点：伴有黄疸18例，右上腹压痛126例，可触及肿块56例。

1.3 影像学检查 本组病例均行B超检查，其中胆囊壁最大厚度2.3 cm，最小厚度0.2 cm，平均（0.6± 0.3）cm。具体详见表1，另93例行CT检查，结果见表2。

表1 223例B超结果分类

表2 93例CT结果分类

1.4 辅助检查 本组病例中，行CA199检查195例。检查结果：最高＞700 U/mL（本院CA199检查最高值），最低0.22 U/mL，平均(153.2±152.0)U/mL，47.6%的化验值在正常范围。

1.5 手术方式 所有病例均行手术治疗，开腹胆囊切除术101例，腹腔镜胆囊切除术78例，胆囊切除胆管探查术38例，胆囊癌根治术6例。其中，术中发现胆囊结肠瘘3例，胆囊十二指肠瘘5例，均行修补术。

2 结果

所有病例均痊愈出院，平均住院天数(17.5± 8.3)d，最长49 d，最短5 d。

2.1 年龄分布 20～29岁占3.4%，30～39岁占4.1%，40～49岁占13.0%，50～59岁占24.5%，60～69岁占25.6%，70～80岁占27.8%，82岁以上占2.3%。50～80岁占大多数（77.8%）。

2.2 性别比例 本组病人男女比例为107∶116，即1∶1.1。男女比例几乎相等。

2.3 CA199 本组病例中，检查结果正常者占比48.4%（我院正常值范围0～37 U/mL），即检查结果异常者稍占多数。

2.4 B超 有急性胆囊炎者占57.4%（急性胆囊炎或急性胆囊炎合并胆管结石）。

2.5 住院天数 平均住院天数(17.5±8.3)d。主要原因：一是手术时间长、炎症重导致伤口感染率高；二是多合并胆管疾病，行相应的胆道手术；三是术前检查有恶性可能，检查周期长。

2.6 治疗效果 所有病例术后均痊愈出院，无死亡病例。

3 讨论

3.1 病因 黄色肉芽肿性胆囊炎于1976年由Mc-Coy[1]正式命名，又称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊假瘤、胆汁肉芽肿性胆囊炎，是一种以胆囊的慢性炎症为基础、伴有以泡沫状组织细胞为特征的黄色肉芽肿形成和重度增生性纤维化的特殊类型的胆囊炎性病变。临床上较为少见，发病率占胆囊炎性疾病的1.46%～5.0%[2]。

该病的病因和发病机制尚不十分清楚。多数学者认为，XGC的基本病因是结石所致的梗阻造成胆囊黏膜溃疡形成、罗-阿窦破裂，致胆汁渗入胆囊壁引起组织细胞的增生性反应[3]。也有学者认为，XGC与高脂血症存在一定的联系，高脂血症导致的循环系统中血黏度增高，病理可见泡沫细胞及与肉眼下的黄瘤存在一定联系（见图1）[4]。

图1 黄色肉芽肿病因及形成过程

3.2 诊断 XGC无特异性，仅仅依靠临床表现很难对该病做出判断。XGC可表现为急性或慢性胆囊炎的临床特征，如反复出现右上腹疼痛、梗阻性黄疸、发热等胆囊炎急性发作的表现，随病情发展可出现胆囊肿大、变形、壁厚，部分患者还可以形成内瘘及右上腹包块、局部纤维组织增多、与肝脏及周边器官粘连广泛致密,有类似恶性肿瘤的局部浸润，在影像学、形态等方面都易误诊为胆囊癌[5]，甚至有报道称术前误诊为胆囊癌高达33.3%[6]。本组半数以上的病例（57.4%）表现为急性胆囊炎，而且在年龄上主要分布在50～80岁（77.8%），性别无明显差别。

3.3 影像学检查 XGC主要诊断还是依靠影像学检查，B超是最便捷高效的诊断工具，有如下情况可以考虑为XGC：(1)胆囊壁的增厚，以弥漫性为主，也可局部增厚，经治疗后胆囊壁增厚始终存在；(2)胆囊颈部结石嵌顿，造成胆囊明显肿大，胆囊内胆汁淤积；(3)胆囊壁内见低回声结节，则高度提示黄色肉芽肿；(4)胆囊壁增厚均超过8 mm，胆囊壁上探及星点状彩色血流信号[7]。

CT表现为：(1)局限性胆囊壁增厚单个结节动脉期边缘见环状强化，弥漫性增厚病例动脉期呈“夹心饼干”样强化，门脉期可见多发低密度结节，部分多结节可呈栅栏状或分隔样；(2)胆囊黏膜线可完整或部分完整；(3)胆囊壁增厚明显者，可使胆囊腔明显变窄，但不闭塞[8]。结合本组病例，B超无一例确诊，仅CT检查有2例确诊，由此可见，CT检查相对优于B超。

3.4 实验室检查 本组病例在CA199检测中，化验值正常和异常者几乎各占一半（所占比例分别为47.6%和52.4%），平均（153.2±152.0）U/mL，不具备临床诊断价值。许多文献中也有相似报道[4]，可以肯定，CA199对XGC的诊断没有实质性的指导意义。

3.5 病理 在显微镜下，XGC大多数病例表现为胆囊黏膜上皮缺失，腺体减少或消失，部分形成溃疡。黏膜下及肌层内形成模糊结节，结节由大量增生纤维细胞、纤维母细胞弥散或密集排列，其内有小团状或大片状分布的组织细胞，部分胞浆为泡沫状(胆固醇)，部分充满脂色素；可见胆汁及胆固醇裂隙，异物型和Touton型巨细胞成片或散在分布，毛细血管增生、扩张，内皮细胞肿胀，大量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。多数结节与黏膜溃疡相延续，少数与罗-阿氏窦相连接，且见罗-阿氏窦壁破裂[9]。

3.6 治疗 XGC的治疗并不复杂，采用单纯的胆囊切除术即可，切勿扩大手术而对患者造成不必要的损伤。XGC具有独特的生物学行为，虽属慢性炎症疾病，但却有浸润性生长的特性，因此，临床上表现可为邻近脏器的累及，如自胆囊底部浸润至肝脏，或累及十二指肠、结肠肝曲等;或形成内瘘、炎性狭窄和胆囊穿孔等；也有XGC慢性进展形成Mirizzi综合征等报道。此种独特的生物学特性使得XGC在术前、术中较难与胆囊癌鉴别。因此，术中冰冻病理显得尤为重要[10]。

也有学者认为，由于XGC和胆囊癌有并存的可能性，因此胆囊周围组织扩大切除术是有必要的[11]。但若是合并邻近脏器的扩大切除时，需严格掌握好手术的指征，避免因盲目的扩大手术范围带来相应的并发症[12]。

结合本组病例，有8例发现胆肠內瘘，而且在术中还会因为发现有周围组织浸润而作出胆囊癌的诊断；有6例手术采用根治术式，这也在另一方面警示临床医生，术中冰冻切片的重要性。毕竟，XGC本身仅仅采取胆囊切除术，就可以取得非常满意的治疗结果。本病的相关死亡率几乎为零，而且其手术并发症主要发生于部分胆囊切除的患者。其并发症主要有胆漏、胆汁性腹膜炎、胆囊出血、肝脓肿以及切口感染等[13]。

总之，XGC是一种少见的良性疾病，术前诊断非常困难，病史、体征、实验室检查和影像学检查均无特异性。尤其术中发现胆囊壁厚、伴有周围组织浸润，应该行术中冰冻切片检查，鉴别良恶性疾病，控制手术范围，减少不必要的损伤，毕竟该病仅仅行胆囊切除术就能取得良好的治疗效果。

参考文献：

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[2]Guzman-Valdivia G.Xanthogranulomatous cholecystitis:15 years’experience[J].World JSurg,2004,28(3):254-257.

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[4]张旭日，崔乃强，赵二鹏,等.45例黄色肉芽肿性胆囊炎临床治疗分析[J].中国中西医结合外科杂志，2011,17(4):352-354.

[5]Paulo N Martins,Patricia Sheiner,Marcelo Facciuto.Xanthogranulomatous cholecystitis mimicking gallbladder cancer and causing obstructive cholestasis [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2012,11 (5):549-552.

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[7]顾士荣,张建中.黄色肉芽肿性胆囊炎的超声表现分析[J].当代医学,2011,17(1):18-19.

[8]袁建南，吴佳明，周钱江.黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学表现—附15例报告[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(1):57-58.

[9]谢余澄.慢性黄色肉芽肿性胆囊炎临床及病理分析[J].临床医学, 2010,30(12):18-19.

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[11]叶国忠,江仲.黄色肉芽肿性胆囊炎的诊治分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(6):451-452.

[12]Krishnani N, Shukla S, Jain M, Pandey R , et al. Fine needle aspiration cytologyin xanthogranulomatous cholecystitis, gallbladder adenocarcinoma andcoexistent lesions [J]. Acta Cytol, 2000, 44(4): 508-514.

[13]Spinelli A，Schumacher G，Pascher A，et al．Extended surgical resection for xanthogranulomatous cholecystitis mimicking advanced gallbladder carcinoma:A case report and review of literature[J]. World JGastroenterol，2006，12(14):2293-2296.

（收稿：2014-09-12 修回：2014-11-08）

（责任编辑 孔 棣）

Diagnosis and Treatment for 223 Cases of Xanthogranulomatous Cholecystitis

ZHENG Bo-wei，LIDan Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective To explore diagnosis and treatment for Xanthogranulomatous cholecystitis（XGC）after retrospective analysis 223 cases of XGC.MethodsData of 223 cases of XGC confirmed by pathology were analyzed retrospectively from 2008 to 2013 in our hospital.ResultsAll cases recovered.The sex ratio ofmale to female was 1∶1.1,the average age was(59.8±14.0)years,the average thickness of gallbladder wall was(0.6±0.3)cm,the average CA199 was(153.2± 152.0)U/mL,and only 2 cases of XGC were diagnosed by CT examination.No complications showed in postoperative follow-upConclusionXGC was difficult to diagnose preoperatively and intraoperatively，frozen section examination and postoperative pathologic examination were the key to diagnosis.Cholecystectomy is the main treatment method of XGC and the clinic outcome is optimistic.

Xanthogranulomatous cholecystitis;preoperative diagnosis;clinical characteristics

R657.4+1

A

1007-6948(2015)01-0035-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.011

天津市南开医院干部保健科（天津 300100）

郑渤伟，E-mail：wuweixingzhe@sohu.com