两种原位新膀胱术相关临床疗效及并发症的观察比较

杨 帅 李庆文 陈志军 汪 盛 张家俊

两种原位新膀胱术相关临床疗效及并发症的观察比较

杨 帅 李庆文 陈志军 汪 盛 张家俊

目的：评价原位回肠新膀胱（IN）和乙状结肠新膀胱（SN）术后的临床疗效，观察相关并发症。方法：65例膀胱癌患者，IN 40例，SN 25例。结果：65例患者平均随访18个月。术后6个月，IN组最大贮尿量较SN组多；膀胱充盈压及膀胱排尿压均较SN组低。IN组白天尿控满意率为87.5%，SN组为92.0%；SN组夜间尿控满意率为48.0%，IN组为65.0%，差异均无统计学意义。术后并发症：漏尿4例，排尿困难2例，术后感染2例，粘液堵塞2例，尿失禁1例，肠梗阻1例；勃起功能障碍6例，吻合口狭窄4例，慢性尿潴留3例，上尿路积水2例，盆腔转移1例。结论：回肠新膀胱可以达到足够的贮尿量和较好的尿流动力学改变，控尿满意。回肠是优先选择的新膀胱材料。

膀胱肿瘤 原位新膀胱 贮尿囊 尿动力学 并发症

膀胱癌的治疗方式多样化，但膀胱癌根治术依然是治疗浸润性膀胱癌的首选术式[1]。膀胱切除后即面临一个重要的问题：尿液如何排出体外?因原位新膀胱与正常膀胱在功能和形态上较为接近，使患者拥有正常的人体形象和良好心理状态，很多患者更愿意选择原位新膀胱。其中回肠是文献报道中使用最多的新膀胱材料，乙状结肠作为常用的新膀胱材料也得到越来越多的认可[2]。通过对本院2009年1月～2014年6月以来行原位W形回肠新膀胱术和原位U形乙状结肠新膀胱术患者的术后随访，阐明两种术式相关的临床疗效及早晚期并发症。

1 资料与方法

1.1 适应证及纳入标准 膀胱根治性全切术的适应证是：经正规治疗但仍反复复发的表浅性膀胱癌、无远处转移的浸润性膀胱癌。相关标准:①经相关辅助检查后明确诊断为浸润性膀胱肿瘤。②上尿路功能及形态无异常。③没有远处转移的肿瘤。④术前心肺及肝肾功能检查表明患者可耐受手术。⑤术前可控制排尿。⑥无相关肠道疾病。⑦自愿接受原位新膀胱术。⑧术后病理结果均为膀胱尿路上皮癌。对于前列腺、尿道肿瘤转移，膀胱颈较大肿瘤慎用，必要时术中快速冰冻病理检查[3]。

1.2 一般资料 本组男62例、女3例，年龄40～75岁。行SN 25例，女1例，男24例；行IN 40例，女2例，男38例。本组患者中，单发肿瘤5例（IN 3例、SN 2例）；多发肿瘤60例（IN 37例、SN 23例）；初发肿瘤10例（IN 6例、SN 4例）；复发肿瘤55例（IN 34例、SN 21例）。术后病理示T2a 10例，T2b 42例，T3a 13例，均为膀胱尿路上皮癌。两组患者性别、年龄、原发疾病、肿瘤大小、性质及分期等一般资料具有可比性。

1.3 手术方法 ①男性、女性的根治性全膀胱切除及盆腔淋巴结清扫参照相关泌尿外科手术学和文献资料。②原位回肠新膀胱的制作：距回盲部15cm处截取保留系膜回肠，长35～40cm，恢复肠管及系膜连续性；稀碘伏清洗后的肠管剖开并摆放呈W形，可吸收线自内向外连续缝合，用弯钳将置入单J管的输尿管拖入新膀胱内1.0～1.5cm，于新膀胱外将输尿管缝合固定4针，关闭新膀胱前壁，双侧单J管及膀胱造瘘管均经前壁戳孔引出，“新膀胱”最低点取与尿道口径大小相似切口，在三腔尿管牵引下与尿道吻合，新膀胱制作完成。留置盆腔引流管，依层关闭切口。③原位乙状结肠新膀胱的制作：取乙状结肠15～25cm，恢复肠管连续性。把取得的乙状结肠叠成“U”型，结肠去管化后制成球形新膀胱，置入单J管的输尿管再植于新膀胱两底角上，伸入膀胱内约1.5cm，不做肠黏膜下隧道，于外面将新膀胱壁与输尿管外膜缝合固定4针，关闭新膀胱前壁，单J管及膀胱造瘘管均从前壁戳孔引出；新膀胱最低位开一小口与尿道断端吻合，2-0微荞线间断缝合6针，使吻合口可通过一小指，内放置F22三腔气囊导尿管，留置盆腔引流管，依层关闭切口。

1.4 术后处理 ①生理盐水间断、低压冲洗新膀胱，每天4～5次，将产生的肠粘液清除，预防新膀胱破裂的发生。②引流袋内无或较少引流液时拔除引流管。③术后2周拔除单J管，如有造口处愈合不佳、漏尿等情况出现时暂缓。④拔除单J管后2～3天拔除膀胱造瘘管，待瘘孔愈合后拔除尿管（拔除尿管前训练盆底肌，促进术后控尿功能的恢复）。

1.5 观察指标 以定期复诊的方式进行随访，观察患者控尿能力、尿动力学分析结果（最大贮尿量、膀胱充盈压、膀胱排尿压、最大尿流率、排尿压）以及根治性全膀胱切除术后早、晚期相关并发症。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件组间比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新膀胱尿流动力学分析 术后6个月所有的患者均行尿流动力学检查，其中IN组新膀胱充盈压（27.6±5.1）cmH2O，最大贮尿量为（480± 58）ml，最大尿流率（16±6.1）ml/s，膀胱排尿压（67.5±5.9）cmH2O，残余尿量（24±12.2）ml，；SN组新膀胱膀胱充盈压（34.3±5.6）cmH2O，最大贮尿量为（351±51）ml，最大尿流率（17±5.8）ml/s，膀胱排尿压（78.3±6.8）cmH2O，残余尿量（19± 9.5）ml。IN组膀胱充盈压及膀胱排尿压均较SN组降低(P＜0.01)，IN组最大贮尿量较SN组明显增多（P＜0.01）。最大尿流率及残余尿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。

表1 两组患者术后6个月尿流动力学检测比较

2.2 控尿情况 术后接受随访的65例患者中，IN组40例白天控尿率为87.5%，夜间控尿率为65.0%；出现排尿困难的2例患者，经盆底肌功能锻炼、腹压排尿及间歇导尿处理后症状明显缓解。SN组白天控尿率为92.0%，夜间控尿率为48.0%，无患者发生排尿困难。可见两组白天尿控满意率及夜间尿控满意率差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组白天及夜间控尿率对比 例(%)

2.3 并发症 ①早期（＜3个月）并发症，新膀胱漏尿4例，经间断、低压冲洗，保持新膀胱引流通畅，加强营养支持治疗后，漏口完全愈合；术后排尿困难及粘液阻塞尿道各2例，经改变排尿习惯、肛提肌功能锻炼及自行导尿后，症状明显缓解；切口感染2例，经加强抗感染治疗、积极清洁换药处理后，切口愈合；尿失禁1例，积极处理症状改善；不完全性肠梗阻1例，经胃肠减压、完全肠外营养、抑制肠粘液分泌等内科保守治疗后明显缓解。②晚期（＞6个月）并发症，勃起功能障碍患者6例；新膀胱和尿道吻合口狭窄4例；发生慢性尿潴留患者3例；上尿路轻度积水2例（1例为双侧肾脏轻度积水，1例为左侧肾脏轻度积水）；发生盆腔转移1例。总的早期并发症为18.5%（12例）、晚期并发症为24.6%（16例）。

3 讨论

膀尿路重建主要有三类术式:回肠新膀胱为代表的原位尿流改道；回肠代膀胱术为代表的通道式非可控式尿流改道；Kock膀胱为代表的腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道。因原位新膀胱与生理膀胱在形态及功能上有较大相似，越来越受到关注，2004年WHO/SIU/ICUD会议将其作为膀胱全切术后下尿路重建的“金标准”[4]。

新膀胱重建的材料选择有多种，如胃、盲肠、回肠、乙状结肠等，或上述肠管的联合体，选材时应考虑到重建后新膀胱的功能，该材料的特性可能对机体产生的影响，以及个体化原则。回肠有较大的活动度，制成的新膀胱具有内压低、容量大、顺应性好、良好的尿控等优点，是目前文献报道中使用最多的新膀胱材料。有研究发现行膀胱全切+原位回肠新膀胱手术可有效控制其排尿功能，降低其上尿路受到损害和发生电解质紊乱的概率[5]。乙状结肠位置较低，便于新膀胱尿道吻合；与膀胱同受脊段神经支配，压力和收缩节律与生理膀胱相似；由于黏液分泌较少，减少了尿路梗阻及尿漏的发生率[6]，也是选择较多的新膀胱材料。本研究中选取的回肠肠段较乙状结肠长，所以IN组最大贮尿量较SN组大；但乙状结肠有较厚的浆肌层，重建的新膀胱张力及顺应性较回肠大，膀胱排尿压和膀胱充盈压比IN组高；两组在残余尿及最大尿流率方面差异无统计学意义。大多数研究显示夜间尿失禁较白天尿失禁发生率高，对患者生活质量影响较大。大量研究显示夜间尿控率为66%～97%，本研究显示IN组和SN组白天及夜间控尿率与相关报道相近[7]。

各种肠代膀胱术有早期并发症（＜3个月）和晚期并发症（≥3个月）[8]。早期常见并发症有粘液堵塞、漏尿与尿瘘、尿失禁、排尿困难等，晚期并发症可有性功能障碍、吻合口狭窄、肠梗阻及新膀胱结石形成等。本研究中总的早期并发症为18.5%，晚期并发症为和24.6%）。

Walsh等发现支配阴茎海绵体的神经由盆神经发出，与供应前列腺、精囊、膀胱颈部及尿道的血管相伴行，被致密的纤维脂肪结缔组织包绕，形成盆腔神经血管束(NVB)。对于要求保留性功能及生育功能的年轻男性患者，该处组织的解剖及走行尤为重要。石永福等[9]认为治疗相对年轻的膀胱癌患者，采用保留生殖功能的新膀胱术式，可有效的维持生殖功能，明显提高患者生活质量。我们认为不能只追求性功能的保留，应严格掌握相应的手术指征；患者术后勃起功能恢复，与术后盆腔神经血管束及阴部动脉的完整性密切相关，当然患者的年龄、术前勃起功能及术后患者性方面的调节有密切关联。

尿失禁的机制比较复杂，与正常的控尿排尿机制失调有关。我们认为合理的手术操作对术后尿失禁的预防有重要作用：合理处置背深静脉复合体，提供良好的手术视野；注意对尿道前韧带的保护，这样可达到避免损伤尿道外括约肌、保存尿道悬吊机制的双重目的；尽可能保留神经血管束（NVB）有利于术后控尿；保留前列腺包膜0.5～1.0cm，既保留了控尿神经，又利于术中吻合降低手术难度。尿失禁的治疗主要以功能训练为主。因患者正常的储尿反射破坏，不能有效感受新膀胱内压力变化，且夜间肌张力较白天低，故夜间发生尿失禁的比例比白天高且持久。对于夜间尿失禁可通过定时排尿、减少睡前饮水量、增强肛提肌锻炼等措施降低夜间尿失禁的发生率。

IN组和SN组在白天及夜间控尿率的比较上差异无统计学意义，但IN组最大贮尿量较SN组明显增多，且膀胱充盈压及膀胱排尿压较SN组均降低，IN制成的新膀胱拥有可控性、高顺应性、低压大容量、有效保护上尿路功能等优点，回肠可作为新膀胱材料的首选；两种术式新膀胱基本符合生理排尿要求，早晚期并发症的发生率与相关报道相仿，一般不需外科处理，可作为常规新膀胱选择术式。

1 Skinner E C，Stein J P，Skinner D G．Impact of the level of muscle invasion in organ onfined bladder cancer[J]．Urol Int，2007，78:145～149．

2 薛胜，李庆文，陈志军，等．原位回肠新膀胱与乙状结肠新膀胱早期贮尿囊功能的比较[J]．蚌埠医学院学报，2011，(12)：1303～1305．

3 张朋，刘华伟．原位新膀胱是尿流改道方式的首选[J]．现代泌尿外科杂志，2012，17(5)：604～506．

4 Hautmann RE．Long-term results of standard procedures in urology:the ileal neobladder[J]．World J Urol，2006，24(3):305～314．

5 张建军，苟欣．腹腔镜下根治性全膀胱切除术与开放手术近期疗效比较[J]．中华泌尿外科杂志，2011，8 (4)：101～102．

6 王明，苟欣，刘朝东，等．12例腹腔镜全膀胱切除及回肠原位膀胱术的临床分析[J]．重庆医学，2009，38(17)：2148～2149．

7 邱学德，徐鸿毅，石永福，等．回肠原位新膀胱术后10年以上患者随访[J]．中华泌尿外科杂志，2009，30(10)：677～680．

8 吴耀宝，秦树叶，卢洪凯．膀胱全切术后原位回肠盲肠与可控盲结肠膀胱患者远期生活质量比较[J]．临床泌尿外科杂志，2007，22(1):18～20．

9 石永福，柯昌兴，徐鸿毅，等．保留生育功能的原位尿流改道术六例报告[J]．中华泌尿外科杂志，2007（28）:537～540．

Clinical efficacy of the two orthotopic neobladder and observation of the related complications of new-bladder

No.1 Hospital Affiliated to Bengbu Medical University,Bengbu 233000,Anhui YANG Shuai，LI Qing-wen,CHEN Zhi-jun,et al

Objective:To evaluate clinical efficacy among patients who had gone orthotopic neobladder substitution with sigmoid or ileal segments，observe the related complications.Methods:65 cases of bladder urothelial carcinoma，Forty patients with an ileal neobladder(IN)and 25 patients were received a sigmoid neobladder(SN).Results: Complete follow-up was performed in 65 cases 18 months averagely postoperatively.The patients were examined after 6 months.The average reservoir capacity of IN was higher than of SN,the bladder filling pressure and urination bladder pressure were lower than of SN.Daytime continence was 87.5%in IN group and 92.0%in SN group，nighttime continence was 65.0%in IN group and 48.0%in SN group.Complications including urine leakage in 4 cases, void dysfunctions in 2 cases,wound infectious in 2 cases,mucus jammed the urethra in 2 cases,urinary incontinence in 1 case,bowel obstruction in 1 case;ED in 6 cases,anastomosis stricture in 4 cases,chronic urinary retention in 3 cases,hydronephrosis in 2 cases,pelvic metastases in 1 case.Conclusion:A neobladder constructed from detubularized ileum achieves adequate reservoir capacity，accepted urodynamics with a satisfactory continence rate.Ileum are ideal bladder substitutions.

Bladder neoplasms;Orthotopic neobladder;Urinary reservoir;Complications;Urodynamic

R737．14

A

1671-8054（2015）06-0031-03

（编审：郭 毅 施仲赋）

蚌埠医学院第一附属医院 安徽 233000

李庆文，硕士研究生导师，副教授，主任医师

2015-09-27收稿，2015-11-02修回