城乡医疗保险制度及医疗保障的差别（综述）

张爱琴

◇卫生管理与公共卫生◇

城乡医疗保险制度及医疗保障的差别（综述）

张爱琴

中国近十年来开展的城乡医疗保险制度使广大的城乡居民得到了基本的医疗保障，该文就城乡医疗保险制度和城乡医疗保障的差别进行综述和分析，为医疗卫生体制改革和城乡医保改革提供参考。

城镇居民医保 新型农村合作医疗 医疗保险 医疗保障

目前，我国城镇和乡村分别实行城镇居民基本医疗保障制度（简称居民医保）和新型农村医疗合作制度（简称新农合）两类医疗保险制度，分别为城镇非就业人口和农村人口提供医疗保障。这两种医疗保障制度分别产生于我国长期以来形成的城乡二元化户籍制度，由于各自的性质，筹资方式及报销范围及比例等不同，导致城乡居民的医疗保障情况存在差异。

1 居民医保和新农合的医疗保障差异

1998年全国第二次卫生服务调查结果显示，我国87.4%的农民完全自费医疗，农民面临着沉重的医疗负担。2002年10月，国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“各级政府要积极组织引导农民建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。于是，一种由政府引导，农民自愿参加，互助共济的新型农民合作医疗保障制度应运而生，这种以大病统筹，兼顾部分小病补偿的医疗保障制度，对提高农民医疗水平，保障农民健康起到了一定的积极作用。

安徽省新型农村合作医疗走在全国前列。2003年安徽省对10个县进行试点，到2008年，安徽省新农合参合率达90.17%。2008年全国新农合实际住院补偿比为38.09%，安徽省全省实际住院补偿比为46.08%，在全国30个实施新农合制度省（市、自治区）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省开始进行新农合异地联网实时结报，极大方便了患者就医和报销费用。安徽省2011年开展新农合94个县（市、区），参合人口4917万人，人均统筹229.8元，受益人次6379.8万人次。截止2011年底，新农合全国开展县2637个，参合人口达8.32亿，参合率达97.5%，补偿受益人次13.15亿人次[2]。

城镇居民医保起步较新农合晚。2006年在成都市探索建成城镇儿童及无业人员医疗保险，后来逐渐完善推广。这是一种由居民个人缴费为主，政府补助为辅，并具有强制性的医疗保障制度，实现投保标准与保障水平相一致的原则，医疗保障水平比较高。至2011年，全国城镇居民参加医保22116万人，安徽省参加城镇居民医保9535899人[2]。

城镇居民医保和新农合保障水平的差异日益显现。居民医保使用基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗目录，新农合使用统一由各地卫计委制定的药品、医用耗材和诊疗目录。报销比例和起付线、封顶线均有较大差异。新农合起付线比居民医保高；封顶线均为当地参保居民年平均收入的6倍，新农合比居民医保低[3]。安徽省新农合关于重大疾病保障政策和单病种付费制度等让农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，但其付费方式单一，各地按病种付费的具体形式不一，分级诊疗制度尚未完全建立，医疗服务监管体制存在缺陷[4]。1.1 城乡居民医疗保障费用的差别 门诊费用情况：随着人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病患病率呈上升之势，尤其随着城乡生活方式改变，高血压、糖尿病、高血脂等“富贵病”患病率在农村快速增长，同时由于环境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高发，患者医疗负担较重。医疗保险慢性病门诊保障问题逐渐引起社会关注。城镇居民医保和新农合均制定了门诊保障政策。一般包括门诊个人账户、门诊慢性病（特殊病）、门诊统筹等。我国的门诊大病保障主要有两种形式：门诊大病病种保障（门诊大病）和门诊大病费用保障（门诊统筹），大多数地区选择门诊大病病种保障[4]。

新农合农民2012年人均费用85.8元，而城镇居民医保人均门诊费用158.1元，比新农合高出84%。新农合患者在一、二、三级定点医疗机构及村卫生室门诊费用补偿80%、70%、60%、50%。居民医保患者在一、二、三级定点医疗机构补偿60%、55%、50%，经测算，二者接近[5]。安徽省新农合增加了慢性病和住院分娩的补偿，扩大慢性病种类，开展门诊统筹[1]。

住院费用情况：2012年，居民医保住院补偿率4.4%，新农合住院补偿率10.5%，次均住院费用2012年城镇居民医保为11948.47元，新农合为9452.97元，城镇居民医保费用较新农合费用高出27%，居民医保补偿比75.2%，而新农合补偿比64.4%[5]。

通过对安徽某三甲医院城乡居民患者住院费用比较,发现新农合与居民医保高龄患者比重大，应加强监控高龄患者费用[6]；新农合与居民医保药品量大，居民医保住院天数大于新农合，均具有降低空间，分别为9.37天和8.91天；新农合实际补偿水平远低于居民医保，新农合按项目付费，居民医保按总额付费，二者实际补偿为15.1%和52.0%[3]。2011年，封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元，住院补偿比例要求达到70%[7]。安徽省2012年新农合次均住院费用4450.6元，自付费用2645.72元，由于医药费用标准上调，农民负担没有减轻，是新农合面临的重要问题，建议加强对定点医疗机构监管，推行支付方式改革，开展城乡居民大病保险[8]。

重大疾病保障：2010年6月卫生部出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意思》以儿童先天性心脏病，急性白血病为切点，探索建立农村居民大病保障及救助机制。截止2013年，全国有30个省开展新农合重大疾病保障工作，其中，安徽省新农合重大疾病达到52种。重大疾病实行分级诊疗制度，原则上尽可能在县级医疗机构诊治，疑难复杂病到三级医疗机构，实行按病种定额付费，分级确定报销标准，统一补偿比例，一般报销70%。对符合救助条件患者再补偿定额20%，大病患者出院时只按规定支付自付费用，其余费用定点医院即时一站式结报。安徽先天性心脏病报销70%，白血病报销90%，个人自付比例先天性心脏病30%，白血病10%。重大疾病分类定额，新农合基金和医疗救助基金按规定比例实行定额支付。安徽省在大病保障政策上，实行按病种付费、定点救治、分级医疗与提高保障水平四个方面相结合，使农民得到更多补偿，基层医疗水平提升，病人向上流动趋势得到控制。城镇居民在商业保险公司再保险，居民住院费用超过封顶线部分再到保险公司按比例报销。

总之，我国基本医疗保险制度实行属地管理，各地的政策制度、医疗待遇、结算方式、信息系统等不尽相同。

1.2 城乡居民医疗（保障）水平的差异 城市就业人员加入职工医保，加入城镇居民医保多为儿童、学生群体及未就业人员。新农合对象为全体村民，较城镇居民医保，其老龄化程度明显较高。参加新农合人群中50岁以上占62%，其中50～60岁中占26.4%，60～70岁占18.6%，70岁以上占16.8%。而城镇居民参保人群以未成年人为主，其中18岁以下占81%，18～60岁占5.2%，70岁以上占9.8%。城乡参保人员年龄上的差异导致城乡疾病负担农村较城市重。加之我国现行的医疗卫生机构设置方面，优质先进的医疗服务及健康保健设施集中在城市，这一差异更加凸显，尤其是儿童[5]。

与城镇居民相比，农村儿童发生意外伤害时未及时现场处理或病情重或延误治疗导致病情恶化，专业人员不能以最快速度赶到现场，尤其是农村意外伤害儿童救治[9]。对某医院儿科近6年儿童死亡病例回顾分析，农村与城区死亡儿童比例为2.67∶1,农村儿童占大部分，为72.77%，见表1。应加大对农村及基层卫生投入，加强基层卫技人员培训[10]。

表1 2011年城乡5岁以下儿童死亡率比较

对安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析，农村居民就诊以损伤和中毒占首位(17.76%)，女性妊娠、分娩占女性就诊人次首位，循环系统疾病占16.66%，儿童以呼吸系统疾病为主[11]。

2 城乡居民首诊机构选择及就诊流向变化趋势

新型农村合作医疗和城镇居民医保的实施，使人们的就医行为也因此产生了影响。

陈思洁等研究发现成都市居民首诊机构选择方面，有52.3%居民选择基层医疗机构。农村居民选择基层医疗机构首诊率远远大于城市。农村居民选择基层医疗机构作为首诊机构的为70.7%，城市居民首诊选择基层医疗机构的为39.1%。新农合、居民医保以及补充医疗保险对农民的就诊发挥了有效的引导和分流作用[12]。参加城镇居民医保或新农合参保费越高越倾向于基层医院。家庭收入越高越倾向于选择大医院就诊。女性较男性更倾向于去大医院就诊。从事非劳动的居民和从事农业的农民更倾向去基层医院。参加城镇居民医保的居民比参加新农合的居民更倾向于去大医院。选择一级医院或基层医院者首选原因为距离近，方便；选择二、三级医院首选就诊的原因为技术水平高。对一级医院不满意原因为设备条件差，药品少，技术水平低；对二、三级医院不满意原因为收费高，手续繁杂，等候时间长[13]。

2008年，天津市医院费用中流向城市医院占80.53%，基层医院合计不到20%。医疗服务机构费用层次的上移，对基层医疗机构发展不利，使医疗机构间的差距越来越大，如不加以引导，将会造成医疗费用膨胀，基层医院萎缩。有研究显示三级医院中70%门诊患者应该进行分流[13]。2011年福建省新农合数据显示，县外医院住院比例为30%，新农合住院补偿基金69.5%流向县外医疗机构。

新医改后，首诊机构选择变化不大。但农村居民就诊流向发生重大变化。2011年首诊村卫生室57.4%，乡镇卫生院24.4%，县医院14.3%，首诊县以上医院3.1%。农民患者住院治疗从基层医疗机构流向县级医院，医疗机构间相互转诊频繁，转诊首选省级医院占60%以上。新农合在基层医院起付线低，报销比例高，基层医疗机构就诊费用具有一定优势，一些常见病多发病患者合理分流到基层医疗机构。随着新农合筹资水平提高，农民在县级医院报销比例提高，部分患者更倾向于到县级医院就诊[14]。见表2。

表2 2011年各类医疗机构就诊人数和入院人数

经济因素，医疗保障水平，医疗服务可及性，医疗机构的服务水平等，是影响农村居民就医选择的主要因素[15]。

3 医疗保障制度的改革趋势

近年来，由于城乡居民收入增加、对健康服务要求提高以及农民进城务工、农民身份转变，城乡间医疗卫生和医疗保障制度并轨的呼声日益高涨，关于整合城乡居民医保，建立统一医保制度的呼声和研究见于很多报刊和杂志。2009年3月17日中共中央及国务院发布《深化医疗卫生体制改革的意见》，指出“探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险”。2012年7月6日《国务院关于国家基本公共服务体系“十二五”规划通知》，指出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。天津、重庆、青海省、宁夏回族自治区以及新疆等五个省级行政区，40个大中城市以及160多个县开展了医疗保险城乡统筹。

安徽省于2009年开始选择长丰、石台、繁昌、宁国4个县（市）作为试点地区，探索建立城乡医疗保险。试点县（市）在工作中将城镇居民参保纳入到新农合管理，按新农合运作城乡居民医保。2013年5月7日安徽铜陵县实施城镇居民保险与新农合制度并轨，将新农合管理职能调整到市人社部门，住院待遇方面，起伏标准和报销比例取二者中值，门诊统一按新农合政策实行单次门诊费用15元以内按60%报销，制定统一城乡居民慢性病门诊补助办法，统一执行城镇居民医保药品目录，诊疗项目及医疗服务设施范围，农民报销药品目录增加，医疗服务选择范围扩大[16]。

目前，安徽省城乡居民医疗保障实施以新农合为主，将城镇居民（医疗保险）并入新农合进行管理有肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、繁昌县等19个县市。将新农合并入居民医保有芜湖、铜陵、马鞍山、合肥等经济较为发达的四市，其余地区是新农合与居民并存。新农合覆盖了89.9%乡村和13.4%城市人口，大有“农村包围城市之势”。见表3。

表3 2014年居民社会医疗保险构成（%）

统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的人群，却并未消除城乡间及贫富间的医疗资源利用差别，甚至有穷人出钱买保险不看病，富人充分利用保险过度医疗现象。李佳佳等指出，对于城乡间及不同收入阶层间的对医疗需求的差距，由低层次到高层次的统筹模式和允许参保者自由选择保险层次和保障范围的模式更有利于促进城乡间医疗资源的合理配置和利用，即逐步提高统筹层次扩大基金抗风险能力，同时设立多个保险层次合同供参保人选择，可合理分配和利用有限的医疗资源和社保基金[17]。该种多层次医疗保障制度已经在江苏开始试点。

1 张宇,徐恒秋,夏北海．安徽省2007-2008年新型农村合作医疗运行情况分析[J]．中国卫生事业管理, 2010(1):34～36．

2 中华人民共和国卫生部．中国卫生统计年(2011)[M]．北京：中国协和医科大学出版社,2011:435～437．

3 张国,颜理伦,汤质如,等．城乡居民医保患者住院费用比较分析[J]．中国卫生事业管理，2012(6)：431～435．

4 林坚．医保慢性病门诊保障研究综述[J]．中国医疗保险,2015(1):40～43．

5 荆丽梅,孙晓明,崔欣,等．新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险对象医疗服务利用及费用情况的比较分析[J]．中国卫生经济,2014,33(2):28～30．

6 候庆丰．城镇居民基本医疗保险门诊统筹补偿比例测算[J]．中国卫生经济，2014,33(6):43～45．

7 金音子,孟庆跃．新型农村合作医疗制度实施10年发展概述[J]．中国初级卫生保健,2014,28(6):20～22．

8 王遥望,徐恒秋,夏北海．安徽省新型农村合作医疗受益情况探析[J]．中国卫生经济,2014,33(1):66～67．

9 钟燕,祝益民．住院儿童意外伤害的城乡差别[J]．中国儿童保健杂志，2006,14(2):197～199．

10 陈付哲,潘家华,张慧芳．2006-2011年安徽省立医院儿科住院患儿病死率及病死原因分析[J]．安徽医药,2013,17(2):263～265．

11 王安珏,江启成．安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析[J]．中华疾病控制杂志,2013,17(5):421～423．

12 陈思洁,李宁秀．成都市居民首诊机构选选择及影响因素分析[J]．中国卫生事业管理,2013(6):477～479．

13 刘丽娟,杨文秀．天津市居民首次就诊机构和影响因素研究[J]．中国医院管理，2011,31(2):12-13．

14 姚强,陈凯,籍文雪,等．新医改下我国农村居民就诊流向变化趋势与成因分析[J]．中国医院管理，2011，33 (11):13～15．

15 魏敏,肖锦城,杨善发,等．2003-2013年农村居民就医行为相关影响因素文献计量分析[J]．医学与社会,2014,27(3):57～62．

16 周劲，徐宝民．铜陵市城乡居民医保整合的路径与初效[J]．中国医疗保险,2015(2)：28～30．

17 李佳佳,顾海,徐凌忠．统筹城乡医疗保障制度的资源分配效应研究[J]．中国卫生经济,2013,32(4):23～25．

Distinction between Status Quo and Medical Safeguards of Urban and Rural Medical Insurance Systems

Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001,Anhui
ZHANG Ai-qin

In recent decade,urban and rural medical insurance systems have enabled urban and rural residents to have access to basic medicare safeguards.This paper summarizes and analyzes the status quo of urban and rural medical insurance systems and distinctions between them for the reference of medicare system reform and urban and rural medical insurance reform.

Urban residents medical insurance;New rural cooperative medical insurance;Medical insurance; Medicare safeguards

R197．1

A

1671-8054（2015）06-0001-04

/（编审：刘文华施仲赋）

安徽省立医院医保处 合肥 230001

注：作者系安徽医科大学公卫学院在读研究生2015-10-09收稿，2015-11-15修回