两种阻断方式对骶骨肿瘤切除术后伤口影响的比较

·临床研究·

两种阻断方式对骶骨肿瘤切除术后伤口影响的比较

孔金海，肖辉，孙正望，许炜，刘铁龙，宋滇文，严望军，钱明，杨成，杨兴海，吴志鹏，黄权，林在俊,钟南哲,肖建如

作者单位：200003上海，第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科

【摘要】目的探讨选择性靶血管栓塞与球囊阻断2种方式对骶骨肿瘤术后患者伤口影响的比较。方法将104例骶骨肿瘤患者随机分为2组，术前行选择性靶血管栓塞(A组)53例，球囊导管腹主动脉阻断(B组)51例，其中20例患者术前已经行放、化疗。记录各组患者术中出血量、手术时间、术后引流量，观察2组患者术后伤口愈合情况。结果2组患者术中出血量、术后引流量相比差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者手术时间、引流时间相比差异有统计学意义(P<0.05)。A组皮肤红肿5例，愈合不佳8例，伤口窦道瘘口2例，皮肤坏死6例；皮肤大面积坏死2例；B组皮肤红肿1例，愈合不佳1例，伤口窦道瘘口1例；2组间比较，B组切口愈合不佳及皮肤坏死发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访2组患者术后0.5、1、2年肿瘤复发率差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后1例死亡、1例发生骶神经损伤，3例出现大小便功能障碍；B组术后无死亡，1例发生一过性神经症状, 1例发生排尿功能障碍，术后1年左右恢复。结论球囊腹主动脉阻断可有效地控制骶骨肿瘤切除术中出血，与选择性靶血管栓塞相比对伤口影响更小。

【关键词】骶骨; 脊椎肿瘤; 伤后愈合; 气囊阻塞; 血管; 栓塞，治疗性

作者简介：孔金海(1978— )， 博士，医师

【中图分类号】R 739.42 【文献标志码】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-12-20)

Comparation effect to incision of selective target artery embolization and abdominal aorta temporary balloon occlusion for blocking blood in sacrum tumor resectionKONGJin-hai,XIAOHui,SUNZheng-wang,XUwei,LIUTie-long,SONGDian-wen,YANWang-jun,QIANMing,YANGCheng,YANGXing-hai,WUZhi-peng,HUANGQuan,LINZai-jun,ZHONGNan-zhe,XIAOJian-ru.DepartmentofBoneTumor,ChangzhengHospital,SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003，China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the effect to incision of the selective target artery embolization and the abdominal aorta temporary balloon occlusion for blocking blood in sacrum tumor resection. Methods A total of 104 cases with sacrum tumor were divided into 2 groups randomly, 53 cases were adopted with target artery embolization preoperation(Group A), while 51 cases used the temporary balloon occlusion of abdominal aorta to control the bleeding in operation(Group B). The blood volume, operation time, drainage were recorded. And 20 cases were performed with radiotherapy or chemotherapy before operation.The heal of the incision were observed. Results The blood volume and drainage of 2 groups had no statistical significance(P>0.05). The operation time and drainage time of 2 groups had statistical significance(P<0.05). Five cases with inflammation, 8 cases with undesirable healing, 2 cases with sinus or orificium fistulae,6 cases with cutaneous necrosis and 1 case with large acreage of the skin were in Group A. One case with inflammation, 1 case with undesirable healing, 1 case was with sinus or orificium fistulae and 1 case with cutaneous necrosis were in Group B. Conpared with Group A, Group B had higher incidence rate of undesirable healing and cutaneous necrosis, the difference had statistical significance (P<0.05).The difference of recurrence rate in 0.5,1,2 years of 2 groups had no statistical significance(P<0.05). One dead case, 1 case with sacral nerve injured, 3 cases with dysfunction of the bowels were in Group A. No dead case was in Group B, 1 case was suffered with temporary nerve syptoms, 1 case was suffered with dysfunction of the urination and recovered in 1 year. Conclusion The temporary balloon occlusion of abdominal aorta can control the bleeding of the operation sufficially in the resection of the sacrum tumor. And it has less complication of the incision necrosis than the selective target artery embolization.

【Key words】Sacrum; Spinal neoplasms; Wound healing; Balloon occlusion; Blood vessels; Embolization, therapeutic

J Spinal Surg, 2015,13(1):37-40

骶骨肿瘤因局部解剖较为复杂，后路骶骨肿瘤切除腰椎骨盆内固定重建手术存在出血量大、神经损伤、内脏损伤等诸多并发症。术后切口相关并发症也较多，主要为切口感染、愈合不良，皮肤坏死等[1]，但巨大骶骨肿瘤的完整切除还需要借助于术中的控制性降压、选择性靶血管栓塞或者腹主动脉球囊阻断等方法以达到预期的效果[2-3]，为接下来的肿瘤综合性治疗提供有力的保障。介入技术的发展为外科手术的革新带来福音，但术后伤口相关的并发症不容小视。本研究对选择性靶血管栓塞与腹主动脉球囊阻断术对骶骨肿瘤术后患者伤口的影响做一比较分析，旨在降低术后伤口并发症的发生率。

1资料和方法

1.1一般资料

本院2004年8月～2010年11月对住院的104例骶骨肿瘤患者采用随机分组的方法进行术前选择性靶血管栓塞与球囊阻断术，其中男65例，女39例，年龄9～79岁，平均45.8岁。高位骶骨肿瘤31例，低位骶骨肿瘤56例，骶前肿瘤17例。术后经病理诊断证实肿瘤性质：神经源性肿瘤29例，骨巨细胞瘤26例，脊索瘤13例，骨肉瘤5例，软骨肉瘤3例，原始神经外胚层细胞瘤6例，动脉瘤样骨囊肿3例，畸胎瘤2例，转移癌17例。

根据术中控制出血方法的不同分为2组，选择性靶血管栓塞组(A组)53例，男38例，女15例；年龄47.5±16.9岁。高位骶骨肿瘤15例，低位骶骨肿瘤29例，骶前肿瘤9例。骨巨细胞瘤12例，神经源性肿瘤16例，脊索瘤6例，骨肉瘤2例，转移瘤12例，其他5例。前路手术5例，后路手术44例，前后联合入路手术4例。分块切除30例，整块切除23例。术前放疗5例，术前化疗7例。球囊导管腹主动脉阻断组(B组)51例, 男27例，女24例；年龄44.1±16.2岁。高位骶骨肿瘤16例，低位骶骨肿瘤27例，骶前肿瘤8例。骨巨细胞瘤14例，神经源性肿瘤13例，脊索瘤7例，骨肉瘤3例，转移瘤5例，其他9例。前路手术4例，后路手术41例，前后联合入路手术6例。分块切除23例，整块切除28例。术前放疗7例，术前化疗4例。2组患者的年龄、肿瘤部位、手术入路、肿瘤切除方式、术前接受放疗、化疗情况、肿瘤病理类型构成差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

A组患者术前在局麻下采用右股动脉穿刺法，置入合适的血管鞘。导管置于双侧髂总动脉分叉处，用碘剂造影，明确肿瘤供养动脉及其分布和走行，逐步超选择性地插入瘤体供血动脉。透视下缓慢推注明胶海绵微粒与对比剂直至肿瘤供养动脉血流缓慢或近于停滞，再以明胶海绵条栓塞供血动脉主干，栓塞后行骶骨肿瘤切除手术。

B组患者术前在局麻下经右股动脉置人导管，行腹主动脉造影，了解双肾动脉开口位置以确定球囊位置，通过鞘管进入腹主动脉。将球囊置于腹主动脉肾动脉水平远端及左、右髂动脉分叉之间。进行预阻断时以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳，估测生理盐水的注入剂量。在皮肤穿刺点牢固缝合导管1针以备肿瘤切除手术时用。在内固定装置置入后、切除肿瘤前开始阻断，每次持续时间为45 min，间歇>10 min可再次阻断。

1.3观察指标

统计术中出血量、输血量、手术时间、术后引流量、术后引流管留置时间。对2组患者进行术后随访，观察患者患者术后0.5年、1年、2年肿瘤的复发情况，并对2组患者术后皮肤并发症情况进行分析。

1.4统计学方法

采用SPSS 11.0 统计软件包进行统计分析。对患者一般资料中计数资料采用χ2检验，计量资料采用两样本t检验，患者术中出血量、输血量、手术时间、术后引流量、术后引流管留置时间等资料采用两样本t检验，患者术后复发情况及手术切口并发症情况采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2组患者术中出血量、输血量、手术时间、术后引流量、引流管留置时间及术后复发率见表1。2组患者术中出血量、输血量、术后引流量间比较差异均无统计学意义 (P>0.05)。A组手术时间、引流管留置时间要长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后0.5年、1年、2年复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

A组术后1例死亡、1例骶神经损伤，3例排尿、排便功能障碍；B组无死亡病例，1例发生一过性神经症状, 1例发生排尿功能障碍且术后1年左右恢复。2组患者均有术后切口并发症的出现，A组皮肤红肿5例，切口愈合不佳8例，窦道瘘口2例，皮肤坏死6例，皮肤大面积坏死2例；B组术后皮肤红肿1例，切口愈合不佳1例，窦道瘘口1例。2组间比较，A组切口愈合不佳及皮肤坏死发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。相比球囊导管腹主动脉阻断，选择性靶血管栓塞皮肤并发症的发生率较低。典型病例影像学资料见图1,2。

表1　2组术中情况及术后复发率的比较

注：*与B组相比，P<0.05

Note: *Compared with Group B，P<0.05

图1B组伤口愈合不良患者

Fig.1Case of poor incision healing in Group B

图2A组皮肤大面积坏死患者

Fig.2Case of large area of skin necrosis in Group A

3讨论

巨大骶骨肿瘤可引起外观畸形、活动受限，下肢神经功能症状，大小便功能障碍等，临床上一般以外科手术为主的综合治疗。术中患者出现无法控制的大出血，严重者出现休克、甚至死亡，是造成患者预后和转归不良的重要原因[4]。选择性靶血管栓塞、球囊阻断腹主动脉、髂内动脉结扎等均是控制术中大出血行之有效的方法。能有效地切除肿瘤，解除短期内肿瘤复发等并发症的发生。以上方法的使用是减少术中出血、充分显露术野，以达到完整切除肿瘤、保护骶神经根的关键所在。但伤口的并发症仍然是制约患者术后早期进行综合治疗的因素。

球囊导管腹主动脉阻断对介入技术要求高，在施行置入过程中注意保持球囊导管在腹主动脉内的恰当位置。根据文献报道，为了防止球囊导管上移阻断双侧肾动脉血流造成急性肾功能衰竭，导管必须缝合紧密，尤其注意预防在患者搬运过程中导管移位，避免球囊在充盈状态下误入一侧髂总动脉造成其机械性损伤，甚至损伤血管内壁而发生假性动脉瘤，术中球囊对腹主动脉壁的压力越大、阻断时间越长，其发生概率越高[5]。其次穿刺部位要避免反复操作，术后拔出球囊套管时注意一定的加压包扎时间等，避免形成巨大的血肿或者再出血。

有学者在双侧髂总动脉分叉稍上方低位阻断腹主动脉，在保证阻断血流的同时增加其安全性，减少了其他器官的缺血性误伤[6]。本研究B组患者采用球囊阻断时有效地避免了由于术中创面大量出血、术野不清晰、盲目切除肿瘤时造成损伤大血管、神经根、肠道、输尿管、膀胱等脏器的可能性，充分地保证了手术切除肿瘤的时间，有效地降低了术后肿瘤短期复发的概率。在球囊阻断时，术野可以看见肿瘤创面一过性“苍白”的表现，弥漫的片状渗血渐变为“点状的”细小出血，而球囊腹主动脉阻断复通后创面的血流恢复供应，可以看见创面“由白转红”的现象，可借助温盐水浸泡以达到术野的复温。

选择性靶血管栓塞虽然也在一定程度上能减少术中出血，但毕竟明胶海绵颗粒栓塞后降解的时间长于球囊阻断，对于局部伤口皮肤的缺血再灌注损伤更严重，缺血期肌肉组织产生的白介素、氧自由基增多，与切口的延期愈合有一定关联性[7]。本研究A组皮肤红肿5例，愈合不佳8例，伤口窦道瘘口2例，皮肤坏死6例；皮肤大面积坏死2例；而B组皮肤红肿1例，愈合不佳1例，伤口窦道瘘口1例，未发皮肤坏死；A组中2例发生大面积皮肤坏死的骨肉瘤患者术后行肉芽创面的清创植皮修复术。A组2例患者术后3个月发生伤口窦道瘘口不愈合，拆线处皮肤裂开，清创探查术时发现肿瘤局部复发，可能是术中栓塞效果欠佳，术中出血量大而时间紧迫，残留了少部分的肿瘤组织未切净，加之手术的刺激和肿瘤的种植，多因素导致局部复发。球囊导管腹主动脉阻断技术的优点还具有能力求完整切除肿瘤，尽量保护双侧骶神经，减少了术后肿瘤复发以及因骶神经损伤所致的大小便功能障碍、性功能障碍等并发症，且可以术中多次阻断。

A组术后1例死亡、1例骶神经损伤，3例出现大小便功能障碍；B组术后无死亡病例，1例发生一过性神经症状, 1例发生排尿功能障碍且术后1年左右恢复。说明术野清晰对于避免误损伤神经根、切净肿瘤以及术后排便功能的恢复大有好处。术中选择性的栓塞技术可减少和预防术后迟发性出血、局部血肿形成，但残腔和伤口的血运也是一个问题，巨大的手术残腔、术中长时间的暴露，反复的肌肉牵拉，势必造成肌肉、筋膜缺血，术后皮肤的“假愈合”，加之老年患者的糖尿病、放疗伤口，这些对于骶骨肿瘤患者而言无异于“雪上加霜”；肿瘤伤口是污染的非清洁伤口，加之术后抗生素的使用时间不充足，局部的血药浓度不够，发生术后感染等并发症的风险大大增高。内置物的放置，加之患者多合并脑脊液漏，引流量较多，对于伤口的恢复也不利。

选择性靶血管栓塞对于年老体弱、心肺功能较差的患者，应注意避免误栓马尾神经的血供出现神经损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍以及上升性的脊髓缺血等并发症的可能性。骶骨肿瘤解剖复杂、组织类型各异，手术时应根据具体情况选择合适的方法控制术中出血[8]。本组收治的骶骨肿瘤多因为肿瘤体积巨大，甚至术前已经行放疗，或者是多次的翻修手术，故对于瘤体较大、位置较高、估计血供较丰富或相对复杂的骶骨肿瘤患者，建议采用球囊导管腹主动脉阻断技术，术中可以控制出血量较多的骶骨肿瘤，在一定程度上减少伤口的并发症。

当然，骶骨肿瘤控制术中出血的方法有很多，肿瘤的大小、性质、具体位置、与周围组织器官的关系，术者的临床经验等都影响伤口的愈合，本研究显示球囊腹主动脉阻断可有效控制骶骨肿瘤切除术中出血，与选择性靶血管栓塞相比对伤口愈合更有利。

参 考 文 献

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(本文编辑于倩)

·消息·

“第十五届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱固定新理念研讨会”通知

中华医学会骨科分会脊柱学组、《中华骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》、《脊柱外科杂志》和海军总医院骨科拟定2015年4月中旬在北京联合举办“第十五届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱固定新理念研讨会”，届时将邀请国内著名脊柱外科专家做专题报告，同时安排学员进行尸体标本(或模型)操作训练。

时间：2015年4月17～21日

地点：北京市气象宾馆(北京市宣武区马连道南路12号)

报名及征文：北京阜成路6号海军总医院骨科何勍主任收，邮编100048。截止日期：2015年3月31日，有意大会发言者请寄500～800字摘要。联系电话：010-68780323，010-66958486。Email：nghortho@163.com

费用：参加学习班及研讨会的学员每人交会务费资料费1 000元，同时参加标本操作者每人另交材料费500元(标本数量有限，按报名顺序先后优先安排)。统一安排食宿，费用自理。本学习班属国家级继续医学教育Ⅰ类项目，学习结束颁发结业证书，记6学分。