Disc-FX 系统辅助下经皮髓核钳夹术并射频消融术治疗椎间盘源性腰痛

·临床研究·

Disc-FX系统辅助下经皮髓核钳夹术并射频消融术治疗椎间盘源性腰痛

张景川,苏再发,苏昭元,林栋

作者单位：362000福建，泉州市中医院骨伤科

【摘要】目的观察Disc-FX系统辅助下经皮髓核钳夹术、射频消融术治疗椎间盘源性腰痛的的临床疗效。方法2010年6月～2011年5月，采用Disc-FX系统辅助下经皮髓核钳夹术、射频消融术治疗并获得随访椎间盘源性腰痛53例，男24例，女29例；年龄29～56岁，中位年龄38岁。对术前和术后1周、6个月、12个月、18个月及24个月随访采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scales, VAS)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)评价临床疗效。末次随访按改良Macnab标准评价临床疗效。结果术后1周、6个月、12个月及24个月ODI和VAS评分与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论Disc-FX系统辅助下采用经皮髓核钳夹、射频消融等综合技术治疗椎间盘源性腰痛疗效良好。

【关键词】腰椎; 椎间盘; 腰痛; 导管消融术; 椎间盘切除术， 经皮; 外科手术，计算机辅助

作者简介：张景川(1971— )， 学士，主治医师

【中图分类号】R 681.533【文献标志码】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-09-20)

Percutaneous nucleus pulposus clamping and radiofrequency ablation assisted by Disc-FX system for treatment of discogenic low back painZHANGJing-chuan,SUZai-fa,SUZhao-yuan,LINDong.DepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,QuanzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine，Quanzhou362000,Fujian,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous nucleus clamping and radiofrequency ablation assisted by Disc-FX system for the treatment of discogenic low back pain, and to provide the basis for clinical therapy. MethodsFrom June 2010 to May 2011, 53 cases with discogenic low back pain underwent percutaneous nucleus clamping technique and radio frequency ablation assisted by Disc-FX system, and were followed up, including 24 males and 29 females, and with the median was 38 years old (ranged 29-56 years).Visual analogue scales(VAS) score and Oswestry disability index(ODI) were used to evaluate the clinical curative effect at preoperative, postoperative 1 week, 6 months, 12 months, 18 months and 24 months. At the final follow-up, the clinical effect was also evaluated according to Macnab standard.Results The ODI and VAS score at postoperative 1 week ,6 months, 12 months and 24 months had significant differences compared with preoperative data (P<0.05). ConclusionComprehensive treatment including percutaneous nucleus clamping and radiofrequency ablation assisted by Disc-FX system have a good clinical curative effect for low back pain.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disk; Low back pain; Catheter ablation; Diskectomy, percutaneous; Surgery, computer-assisted

J Spinal Surg， 2015， 13(1):7-10

椎间盘源性腰痛是指由于一个或多个椎间盘内部结构和代谢功能异常(如退变、终板损伤或纤维环内裂释放出某些因子刺激椎间盘纤维内疼痛感受器)所引起的腰痛，不伴神经根性症状或节段间过度活动的影像学表现。随着对椎间盘源性腰痛发生机制的深入了解和现代医学的发展，微创介入疗法已广泛应用于顽固性椎间盘源性疼痛的治疗，如椎间孔镜、椎间盘内亚甲蓝注射[1]、热疗、射频消融、激光汽化、臭氧氧化术等已在国内外广泛使用，近期疗效满意，但远期疗效尚不明确。2010年6月～2011年2月，经过严格筛选，本院采用Disc-FX系统治疗中青年椎间盘源性腰痛患者53例，疗效满意，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料

纳入研究患者共53例，男24例，女29例；年龄29～56岁，中位年龄38岁。病程9～34个月，平均14.5个月。

1.1.2诊断标准

① 严重腰痛持续>6个月，经>4个月正规非手术治疗无效；② 影像学资料显示无明显神经根受压、无节段性不稳定及其他明确的导致腰痛的腰椎疾病；③ MRI显示椎间盘信号降低、纤维环后缘高信号区 (high intensive zone， HIZ)现象等；④椎间盘造影阳性。

1.1.3纳入标准

根据本研究的需要及椎间盘源性腰痛的特点制定纳入标准：①符合上述诊断标准，缺一不可。②年龄>25岁且<60岁。③疼痛为非放射性牵涉痛，涉及的部位于膝关节以上，其疼痛部位与神经根定位不符；腰部纵向负荷加大时疼痛明显加重，不能久坐久站，坐位疼痛重于站位；下肢神经功能检查正常。④CT、MRI检查显示无硬膜囊、神经根明显受压；无椎间小关节病变。⑤椎间盘高度保留>50%。⑥对物理治疗、口服消炎镇痛药等非手术治疗效果不满意。

1.1.4排除标准

①X线检查显示有腰椎先天畸形、滑脱、腰椎管狭窄或不稳征象，及合并风湿、骨结核、肿瘤或严重骨质疏松等不适合手术治疗的患者。②合并责任椎以外节段的腰椎椎间盘突出、其他明确引起腰痛的软组织疾患及小关节病变。③造影剂过敏者。④曾行腰椎手术者。

1.2方法

1.2.1Disc-FX手术步骤

选择可透视的手术床，患者取俯卧位，腰部轴线与地面平行；应用C形臂X线机正侧位透视，确定透视影像为标准正侧位；正位透视，沿棘突中线划纵线，平分手术椎间盘划横线，交点为椎间盘解剖中心；侧位透视，克氏针前端置于椎体前缘，划侧位线，量克氏针前端至患者腰背部皮缘的距离；椎间盘中心点旁开此距离的纵线与侧位线的交点为穿刺点。消毒铺巾，同时在3个相邻椎间隙穿刺，皮肤应用1%利多卡因局麻，穿刺针的角度为15°～20°；进针点位于椎间孔“安全三角”内，进针过程中注意询问患者是否出现下肢放射痛，避免损伤脊神经前支。针尖位置在正位透视位于手术间盘中心，侧位X线片上位于椎间隙中点、不超过椎体后1/4；应用造影剂(碘帕醇∶亚甲蓝比例为9∶1)缓慢推注0.6～1.6 mL，≤2 mL；询问患者推注造影剂时诱发痛与平时疼痛是否类似或完全一致。造影阳性后沿责任椎间隙导针置入工作套管/扩张器/止位器；入路装置仅刚刚突破纤维环即可。用配套的微型髓核钳经工作套管进入椎间盘钳夹髓核，取出染成深蓝色组织(炎症肉芽组织)及退变髓核。连接双极射频手件，将射频头弯向腹侧，透视确定射频头位于对侧纤维环，用4 MHz档缓慢向术者侧拉出行髓核消融，一次3～5 s，重复4～6次；再将射频头弯向背侧，透视确定射频头位于对侧纤维环，用1.7 MHz档缓慢向术者侧拉出行纤维环成形，一次4～6 s，重复4～6次；应用20 mL针筒抽取冲洗液接穿刺长针放入椎间盘内快速冲洗，后抽出椎间盘内冲洗液，完全抽出工作套管，术毕，创口帖外敷。

1.2.2术后处理

术后卧床，口服非甾体类消炎药，指导其做双下肢直腿抬高锻炼，第2天佩戴腰围下床活动，术后第3天即可出院。要求患者锻炼应循序渐进，3周内避免剧烈活动。

1.2.3疗效评价

记录术前和术后1周、6个月、12个月、18个月及24个月随访时的腰部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分[2]及腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[3]。末次随访时采用改良的Macnab标准[4]评价临床疗效：优，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良，偶有疼痛，能做轻工作；可，有些改善，仍有疼痛，不能工作；差，无改善，须进一步治疗。

1.2.4统计学分析

对术前和术后1周、6个月、12个月、18个月及24个月随访VAS评分及ODI建立Excel表，采用SPSS 17.00 统计软件对数据进行统计分析，术前术后VAS评分及ODI进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

手术时间35～60 min，中位时间46 min。53例病例获得跟踪随访，术后1周、6个月、12个月、18个月及24个月ODI及VAS评分与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后不同时期之间相比，ODI及VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。Macnab疗效评价：优，37例(69.8%)；良，12例(22.6%)；可，4例(11.5%)；差，0例(0%)。无1例发生椎间盘感染、穿刺损伤、热聚损伤及神经根炎等并发症。可以说明Disc-FX系统辅助治疗椎间盘源性下腰痛效果良好。典型病例影像学资料见图1。

表1　手术前后VAS评分、ODI优良率

注：*与术前相比，P<0.05

Note: * Compared with Pre-op，P<0.05

a～c: 术前腰椎动力位X线片d: L4/L5椎间盘CT横断面e,f: 腰椎MRI示纤维环后方出现HIZg: 术中椎间盘造影示L4/L5椎间盘纤维环破裂h: 术后腰椎MRI示HIZ消失

a-c: Preoperative lumbar dynamic radiographsd: Preoperative cross section CT of L4/L5disce,f: Preoperative lumbar MRI shows posterior annulus HIZg: Intraoperative discography shows L4/L5disc fibrous ring ruptureh: Postoperative lumbar MRI displays HIZ disappear

图1典型病例影像学资料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3讨论

3.1椎间盘源性疼痛发生机制及病理

Crock[5]于1970年提出了椎间盘源性疼痛的概念，其病理学基础为腰椎椎间盘髓核变性导致纤维环的撕裂及纤维环应力分布失衡。Burke等[6]研究显示椎间盘源性腰痛的疼痛椎间盘可产生高水平的炎性因子，对周边窦椎神经末梢产生刺激；纤维环裂隙可直接将椎间盘内压力变化传递至纤维环内的伤害感受器，使神经组织处于超敏状态，在外来机械性压力下引起化学介导和压力介导的椎间盘源性腰痛。

3.2椎间盘源性疼痛的诊断

由于椎间盘源性腰痛往往只有主观症状，缺乏客观辅助检查指标，因而诊断困难。X线片或CT用于诊断椎间盘源性腰痛价值不大，表现出的椎间隙狭窄、终板硬化或椎间盘内真空影等只能为诊断椎间盘源性腰痛提供参考。有学者认为腰椎椎间盘MRI上纤维环后方出现HIZ可以作为椎间盘纤维环撕裂和椎间盘源性腰痛较为特异的影像学标志。但Eugene等[7]报道在无症状人群中也可发现HIZ。椎间盘源性腰痛患者MRI出现HIZ对椎间盘源性腰痛有较高的提示作用，但仍需进行椎间盘造影术予以明确[8]。目前认为，诱发性椎间盘造影是确诊椎间盘源性下腰痛的唯一方法，造影出现的典型阳性症状是患者在造影过程中出现与平时完全一致的疼痛。但患者的惧痛心理、造影时疼痛的强度、伴有慢性疼痛疾患的感觉过敏以及社会因素均可造成假阳性。可见，目前尚无客观检查可独立做为椎间盘源性疼痛的诊断依据，均需要与症状、体征相结合进行分析和判断。为正确评估Disc-FX系统治疗椎间盘源性腰痛的效果，必需诊断明确。故本组病例都经过严格筛选，选仅1或2个节段MRI T2加权像低信号，纤维环后缘有HIZ现象的中青年患者，且相应的椎间盘造影过程中诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，且有1个阴性对照椎间盘，作为“责任椎间盘”。

3.3Disc-FX系统治疗椎间盘源性下腰痛的作用方式及优点

Disc-FX系统是基于Yeung研制出的第三代脊柱内镜(Yeung endoscopy spine system,YESS)技术发展而来的创新性微创技术，具有多功能性，填补了介入治疗和开放手术之间的空缺，具有髓核摘除/减压、提取组织样本、射频髓核消融、射频纤维环成形、冲洗/抽吸和观察/记录多种功能。Disc-FX系统治疗椎间盘源性疼痛的机制与其可能的发生机制密切相关[9]，可达到椎间盘内减压、灭活破裂纤维环裂隙内长入的窦椎神经末稍、破坏致炎因子等目的。

术中亚甲蓝可以消除局部组织炎症引起的痛觉过敏反应[10]，且可使正常组织(神经根)常染为浅蓝绿色，退变的髓核组织及炎症肉芽组织染成深蓝色，正常髓核组织染成浅蓝色，终板及纤维环不染色，有助于后续钳夹及分辨不同类型组织。通过改变工作通道位置和方向，微型髓核钳可充分咬除病变髓核和肉芽组织，降低椎间盘内压力，减少对神经末梢的刺激。应用Surgi-max双频射频机系统可控制射频发射装置，采用独特的可屈伸和旋转的双极射频电极经工作通道进入椎间盘内部，首先用4 MHz档消融椎间盘内部及嵌顿于纤维环裂隙的病变髓核、炎症组织、过敏的神经终末感受器，进一步降低椎间盘内压力，从而有效地缓解疼痛症状；再用1.7 MHz档利用射频能量对组织的收缩作用，用射频电极对纤维环进行成形，改善椎间隙生物力学性质。传统的射频主要是通过热能来破坏细胞，Surgi-max双频射频机系统利用高频与细胞液产生共振，使得细胞从内部破裂；操作最高温度在42℃，低温输出使双极头具备抗粘连性，抗粘连性可最小化组织创伤，能够最大程度地保留健康组织。持续生理盐水冲洗可有效清除椎间盘内化学疼痛介质、毒性代谢产物、射频处理形成的任何副产物聚积及髓核和炎症组织碎屑，改善椎间盘微环境，减轻或消除压力和化学介导的椎间盘源性疼痛。

Disc-FX经皮椎间盘摘除、射频消融，纤维环射频成形术还具有以下优点：①创伤小，创口只需3 mm，出血量仅为0～5 mL，可于门诊手术。②手术入路是基于软组织扩张，而不是切开。③系统安全简便，易于掌握，手术耗时短，配有内镜系统，目的直接。④局麻手术，术中医患可互动，操作风险小，后遗症和并发症发生率极低。⑤手术效果明显，患者恢复快。⑥不排斥其他手术。⑦可与椎间盘造影同通道同时进进行，避免二次穿刺手术，减少患者痛苦及经济负担。

参 考 文 献

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(本文编辑于倩)