急性脑梗死患者血清尿酸及血脂等危险因素与脑微出血的相关性研究

急性脑梗死患者血清尿酸及血脂等危险因素与脑微出血的相关性研究

赵桂燕

河北清河县人民医院神经内科清河054800

【摘要】目的分析急性脑梗死患者血清尿酸水平与脑微出血的相关性。方法收集我院神经内科的住院病人，根据是否存在脑微出血分为脑微出血组35例与无脑微出血组65例。记录研究对象的一般资料(性别、年龄)及实验室检查结果，评价以上因素与脑微出血的相关性。结果脑微出血组与无脑微出血组甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸比较差异有统计学意义(P<0.05)；进一步将单因素中有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析，结果提示甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸为脑微出血的危险因素(P<0.01)。结论影响脑梗死患者脑微出血的高危因素主要有甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸。因此临床对此类患者应该积极进行干预治疗，避免脑微出血进一步扩大。

【关键词】脑梗死； 脑微出血；危险因素

【中图分类号】R743.33

通讯作者：牛慧霞， E-mail:13703867345@163.com

随着脑梗死的发病比例不断提高，对于脑梗死的研究热点逐步转移到梗死后脑微出血病灶上。脑微出血是由于脑内微小血管破裂引起，一旦发生表示患者有极高的脑出血倾向[1]。研究显示[2]，发生脑梗死的患者中，25%～35%的比例存在脑微出血灶，而且随着脑微出血灶的增多，发生脑出血的风险也随之提高。本文旨在探讨脑微出血发生的高危因素，为预防和治疗脑梗死提供理论依据。

1资料与方法

1. 1病例选择选取我院2013-01—2014-05神经内科诊断为脑梗死伴脑微出血灶的住院病人为研究对象。患者入院的当天立即进行头颅磁共振检测，根据头颅磁共振检测结果(是否存在脑微出血病灶)将患者分为脑微出血组35例与无脑微出血组65例。脑微出血组平均年龄(43.8±8.1)岁；男21例，女14例。无脑微出血组平均年龄(44.1±9.6)岁；男47例，女18例。2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象均签定知情同意书，通过医院伦理道德委员会批准、核实。

1.2入选及排除指标入选标准：(1)脑梗死后12 h内立即就医，且就医前未服用任何药物。脑梗死与脑微出血的诊断符合中华医学会神经内科学分会关于脑梗死与脑微出血的诊断与鉴别诊断。(2)首次诊断脑梗死。(3)简易智力状态检查量表 (MMSE) 总分≥27 分。排除标准：(1)入院时生命体征不稳定者。(2)头颅CT、MIR或脑血管造影诊断为脑肿瘤、血液病导致的出血、分水岭梗死、多发性硬化、中枢神经系统感染、脑外伤栓塞、因降脂类药导致的脑出血。(3)有各种急性、慢性感染 或通过实验室检查如血常规、内毒素、体液培养以及腹部 B 超、CT 等实验室检查诊断为感染者。严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、孕妇者。(4)有起搏器植入，不能进行头颅磁共振检测检查者。(5)频发早搏、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、既往曾有冠状动脉的搭桥、心脏血管再移植、旁路支架移植以及严重的冠状动脉痉挛、狭窄者。(6)既往有长期阿司匹林或抗血小板服用史。

1.3资料采集(1)记录2组性别、年龄等一般资料。(2)收集患者实验室指标：甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸。采集方法：患者者入院次日6：00，统一安排护士进行肘部静脉血采集。采集标本后，使用抗凝剂抗凝，派专人送检验室，3 000 r/min，离心10 min，去除上清液，取上层血清，置-15 ℃冷冻冰箱保存，集中使用日本日立生化分析仪分析测定。空腹血糖用氧化酶法测定；总胆固醇、血甘油三酯用酶比色法测定；血低密度脂蛋白胆固醇、血高密度脂蛋白胆固醇采用选择性清除法。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述，符合正态分布的采用t检验，非正态分布的数据采用非参数检验；计数资采用频数描述，χ2检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，计算优势比及95%可信区间。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组各项危险因素分析脑微出血组与非脑微出血组甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2脑微出血多因素Logistic多元回归分析将单因素分析中的有统计学意义的变量为因变量，微出血作为自变量进行Logistic多元回归分析，结果提示甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸为脑微出血的独立危险因素(P<0.01)。见表2。

表1　脑微出血组与非脑微出血

组各项危险因素分析　( ± s，mmol/L)

表1　脑微出血组与非脑微出血

危险因素脑微出血组非脑微出血组t值P值甘油三酯5.6±1.64.9±1.15.8<0.05胆固醇5.9±0.544.5±0.86.7<0.05低密度脂蛋白2.6±1.032.2±0.56.9<0.05高密度脂蛋白2.5±1.32.9±1.57.1<0.05尿酸506.9±123.7423.2±171.58.5<0.05空腹血糖6.9±2.45.8±0.86.5<0.05

表2　脑出血多因素Logistic多元回归分析

3讨论

脑微出血病主要有两种机制[3]：(1)脑微出血好发于微小动脉瘤附近，主要原因是高血压导致血管壁变性、变脆，使微小动脉瘤发生。(2)血管淀粉样变性使得在小血管壁内有淀粉沉积，同样有形成微小动脉瘤的风险。组织病理学证实，脑微出血是纤维透明样变性的微动脉血液微量外渗，导致含铁血红素的沉积所致。对于亚洲人群，高血压导致的原因占脑微出血的主要原因，而欧美国家血管淀粉样变性更为多见。既往由于检测手段的匮乏，脑微出血的检出率低下，随着MRI检测方法的临床推广，能清晰、敏感地检出脑微出血。研究还发现脑微出血病变与脑出血密切相关，因此检测脑微出血的高危因素具有极高的临床意义。

Logistic多因素回归分析结果提示，甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸为脑微出血的危险因素。对于高脂血症，文献明确指出[4]高脂血症是直接导致冠心病、动脉粥样硬化、高血压等病的危险因素。胆固醇增高对血液动力学表现为“高粘滞综合征”，使红细胞的变形能力下降，刚性指数增加。红细胞通过脾索狭窄处易被切割、破坏，对于其在微血管中的迁移产生负面效果，红细胞在微小血管中流度减慢，黏度增加，形成微循环障碍。国外文献指出[9]高血脂症伴发微血管出血的发生率高达30%以上，说明高血脂为微血管出血的危险因素。

血糖增高的患者微血管典型的病理表现为微动脉瘤、微循环障碍以及基底膜的增厚。血糖增高患者体内存在脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗、血流动力学改变。高血糖引起体内代谢紊乱，各种代谢产物直接对血管内皮细胞造成损伤。且糖尿病患者神经、血管的修复能力下降，造成血管内皮不可逆损伤，还可以诱导单核细胞，巨噬细胞直接攻击附着在血管内皮细胞上的代谢产物，进一步导致舒血管和缩血管功能失衡，使血管持续收缩、血管管腔狭窄。我们的研究中，同样发现高血糖是脑微出血的危险因素。此外也有研究指出糖尿病与高血压有协同作用，加重微血管的出血风险。

尿酸通过黄嘌呤脱氢酶或黄嘌呤氧化酶降解嘌呤形成。嘌呤代谢紊能导致肾脏对尿酸的排泄障碍，现有大量的证据表明高尿酸血症与高血压、心脑血管病密切相关。本研究同样发现尿酸为脑微出血的独立危险因素，而且研究还发现高尿酸水平人群，具有较高的缺血性脑卒中发生率，随尿酸水平升高，缺血性脑卒中发生率也增加。可能机制[5]:(1)高尿酸血症促进低密度脂蛋白氧化和脂质过氧化。(2)由于血尿酸是嘌呤、黄嘌呤氧化酶代谢途径生成氧自由基的终末产物，尿酸生成增多时氧自由基也相应增多。(3)尿酸盐作为炎性物质，刺激肥大细胞，激活血栓形成。(4)高尿酸血症是胰岛素抵抗综合征的一个标志，常合并有高胰岛素血症。(5)尿酸使血管内皮功能紊乱，沉积于血管壁，引起局部炎症反应，损伤血管内膜。(6)尿酸能阻断NO与过氧化阴离子反应，诱发和加重动脉粥样硬化。(7)损伤内皮细胞，使得血小板容易在血管附近聚集，诱发体液免疫以及细胞免疫介导的炎性反应，动脉壁平滑肌细胞被激活，大量脂质沉积在动脉内皮及中膜内。 因此高尿酸、高血糖、高脂血症有协同作用。脑梗死后使得脑部血流动力学紊乱，特别是在不规则弯曲处、血管分叉处以及血流速度方向突然改变处这种血流动力学更易造成内皮细胞损伤。当有血脂异常(高胆固醇、高低密度胆固醇血症和低高密度胆固醇血症)的情况下，更容易导致动脉粥样硬化的形成。故在危险因素存在时，颅内动脉粥样硬化更容易发生，脑卒中及微出血也更为严重。

综上所述，我们认为影响脑梗死患者脑微出血的高危因素主要有甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸。因此临床对此类患者应该积极进行干预治疗，避免脑微出血进一步扩大。

4参考文献

[1]Sun J， Soo YO， Lam WW， et al. Different Distribution Patterns of Cerebral Microbleeds in Acute Ischemic Stroke Patients with and without Hypertension. Eur Neurol，2012，62(5): 298-303.

[2]Wardlaw JM， Lewis SC， Keir SL， et al. Cerebralm icrob1eeds are associated with 1acunar stroke defined clinica1ly and radio1ogically，independently of white matter lesions[J].Stroke，2013，37(9):2 633-2 636.

[3]Nakata-KudoY， Mizuno T， Yamada K， et al. Microbleeds in Alzheimer disease are more related to cerebral amyloid angiopathy than cerebrovascular disease[J]. Dement Geriatr Cogn Disord，2014，22(1):8-14.

[4] Lee SH， Kwon SJ， Kim K. Cerebralm icrobleeds in patients with hypertensive stroke， Topographical distribution in the supratentorialar[J].J Neuro，2004，251(8):1 183-1 189.

[5] 方忻，游凯，林其燧，等.中国正常人血尿酸调查及与血脂的关系[J].中华内科杂志，2013，22(3):434-438.

(收稿2014-11-26)