俯卧位下硬膜外腔给药在经皮肾碎石术中的临床应用

刘德俊678000云南省保山市人民医院疼痛科

俯卧位下硬膜外腔给药在经皮肾碎石术中的临床应用

刘德俊
678000云南省保山市人民医院疼痛科

目的：探讨俯卧位下硬膜外腔给药在经皮肾碎石手术当中的临床应用价值。方法：2012年8月-2014年8月收治进行PCNL（经皮肾镜钬激光碎石术）患者160例，所有患者采取俯卧体位下硬膜外腔给药，对其临床麻醉效果给予分析研究。结果：本文160例患者全部对镇痛效果感到满意，没有1例患者由于临床手术操作而主诉疼痛。另外，体位变动以后血压以及心率没有明显变化，和进入手术室以后的血压以及心率之间差异不具有统计学意义（P＞0.05），可是在临床操作时间＞3 h以后，有7例患者出现全身乏力以及躁动现象，通过对症处理以后手术继续进行。结论：在经皮肾碎石手术当中采取俯卧位下硬膜外腔给药，可以取得显著的临床麻醉效果，不良反应少，具有临床推广价值。

临床应用；经皮肾碎石术；俯卧位下硬膜外腔给药

PCNL（经皮肾镜钬激光碎石术）是近年来一种全新型的手术方式，属于微创手术的一种，其具有创伤较小、并发症少、结石取净率较高以及患者意识恢复较快等诸多优势，被众多基层医院广泛应用。另外，在经皮肾镜钬激光碎石手术当中采取俯卧位下硬膜外腔给药，可以使患者避免处于嗜睡以及镇静的状态，同时不会对患者呼吸带来任何影响，可以使手术顺利进行[1]。笔者选取2012年8 月-2014年8月在我院进行PCNL（经皮肾镜钬激光碎石术）的患者共有160例，对160例患者采取俯卧体位下硬膜外腔给药，对其临床麻醉效果给予分析研究，现报告如下。

资料与方法

2012年8月-2014年8月收治进行PCNL（经皮肾镜钬激光碎石术）的患者160例，男97例，女63例。年龄34～52岁，平均（46.3±5.1）岁。ASAⅠ～Ⅱ级。

临床麻醉方法：①临床手术之前准备工作：在临床手术之前禁止饮食8 h，禁止饮水4 h；②进入手术室以后开放上肢静脉，输入胶体液500mL，晶体液500mL以后选择T12-L1间隙作为穿刺点。采取常规硬膜外穿刺以后逐渐向头部一侧植入硬膜外导管，并给予有效固定。硬膜外腔给予1.5％利多卡因注射液3mL试验量观察5min出现麻醉平面且无脊麻征后改为俯卧位，硬膜外腔分次给予0.5％盐酸罗哌卡因注射液5～10mL，确定麻醉平面后手术开始。

临床观察指标：对160例患者进入手术室以后即开始对无创血压、心率以及血氧饱和度给予密切监测，并记录进入手术室时、俯卧体位以后、手术当中第1个小时、手术当中第2个小时的心率以及平均动脉压数值。

临床统计学处理：采取SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以±s）表示，组间比较行t检验。计数资料以（％）表示。用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

本文160例患者全部对镇痛效果感到满意，无一例患者由于临床手术操作而诉明显疼痛。另外，体位变动以后血压以及心率没有明显变化，和进入手术室以后的血压以及心率之间差异不具有统计学意义（P＞0.05），可是在临床操作时间＞3 h以后，有7例患者出现全身乏力以及躁动现象，通过对症处理以后手术继续进行，见表1。

表1　临床麻醉后患者平均心率和血压变化情况±s）

表1　临床麻醉后患者平均心率和血压变化情况±s）

注：和进入手术室时对比，⋆P＞0.05。

时间　　心率（次/m in）　MAP（mmHg）进入手术室时　80.39±9.21　90.43±11.27俯卧体位以后　81.09±13.15⋆　89.45±12.61⋆手术当中第1小时　78.56±6.53⋆　87.81±8.93⋆手术当中第2小时　79.22±5.49⋆　88.86±10.96⋆

讨论

PCNL的临床麻醉方式主要采取硬膜外麻醉，并尽量不使用静脉麻醉药物，以尽量避免患者在手术中因呼吸抑制而导致的潜在风险。由于患者体位采取俯卧体位，因此，在输液速度、麻醉平面以及静脉药物使用方面和其他相关手术的麻醉相对比具有一定的特殊性。

首先是临床麻醉效果和平面确定。由于临床手术一定要采取俯卧体位，如果采取平卧位下硬膜外腔给药后平面确定，改为俯卧位准备手术开始的过程中很容易出现因体位变动所导致的呼吸系统及心血管系统抑制，从而可能出现麻醉意外的情况，因此，我们选择硬膜外穿刺时的侧卧位给予试验量，观察无异常后直接改为俯卧位，确定体位不再有大的变动时给予硬膜外腔推注局部麻醉药，待麻醉平面达到手术需要时开始手术。因此在患者开始手术之前应该确定其临床麻醉效果，如果麻醉效果不确定或达不到手术需要时应该立即重新穿刺或者采取其他相关麻醉方式。肾脏手术对麻醉平面的要求是最少要达到T6一直到L4，平面过于狭窄会对镇痛效果带来一定影响，然而平面过宽则会导致呼吸抑制，因此，本文笔者采取T12/L1椎间隙作为穿刺点，不但能够达到手术需要的麻醉平面及相应的麻醉效果，同时对患者呼吸不会造成任何影响。因此，只有在确定麻醉效果以及平面适宜以后方可进行手术[2]。

另外，麻醉手术中应特别注意充分、及时地补液。由于硬膜外阻滞会造成内脏神经麻痹，造成腹腔当中血管明显扩张，进而使回心血量明显减少。这个时候输血量不足，同时患者体位发生变化，会导致机体当中血液容量重新进行分布，以上2种诱因叠加在一起会极易造成血压下降。因此，必须在麻醉前要给予充分、及时的输液，在改俯卧体位之前应该给患者输入1 000mL左右的液体，考虑到在输入晶体液以后的2/3液体会立即蔓延到组织间隙当中，留在血管当中的液体只有1/3，扩容效果不明显，然而胶体液大多数留在血管当中，扩容效果明显，输入的液体包括500mL晶体液和500mL胶体液，只有这样才可以使患者血流动力学保持稳定。

在临床手术当中，患者由于采取俯卧体位，如果麻醉效果不佳同时加上紧张、恐惧等不良精神诱因，以及临床操作也会对肾脏进行刺激，进而使患者感觉到不适，这个时候患者处在意识清醒状态，会表现出现烦躁、不安等，进而无法配合手术，对手术顺利进行带来一定影响。如果此时使用静脉麻醉药会让患者处在一个嗜睡以及镇静的状态，同时可能令患者产生呼吸系统及心血管系统抑制导致生命危险，我们的处理是立即转为仰卧位，改为全麻插管。我们坚决杜绝俯卧位下静脉泵入静脉麻醉药以维持麻醉效果的情况发生。本文结果和以上相关报道结果基本相同[3]。

总之，在经皮肾碎石手术当中采取俯卧位下硬膜外腔给药，可以使手术顺利进行，并且不会对患者呼吸带来任何影响，具有广阔的推广前景。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,1996：643.

[2]杨家林,刘晓亮.胶体液和晶体液的利和弊[J].国外医学：护理学分册,2012,23（10）：469.

[3]胡俊,阚智勇.硬膜外阻滞麻醉在经皮肾镜钬激光碎石术中的应用[J].当代医学,2011, 17（22）：153.

Epiduraladm inistration under prone position in percutaneousnephrolithotripsy operation

Liu Dejun
DepartmentofPain,the People'sHospitalofBaoshan City,Yunnan Province678000

Objective：To investigate the value of application epidural administration under the prone position in percutaneous nephrolithotripsy operation.Methods：160 patients with PCNL（percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy）were selected from August 2012 to August 2014.All the patients took epidural administration under prone position,and then we analyzed the clinical effect of anesthesia.Results：All of those 160 cases were satisfied for the analgesic effect,none of them complained pain during the operation.In addition,their blood pressure and heart rate had no significantly change as the posture changed,and there were no statisticaly significant differences in blood pressure and heart rate after entering operation room（P＞0.05）,butwhen the clinical operation time longer than 3 h,therewere 7 patients presented withmalaise and restlessness,and they continued the operation after taken symptomatic treatment.Conclusion：Epidural administration under operation position in percutaneousnephrolithotripsy operation can achieve significant clinicalanesthetic effect,and also has less adverse reactions,so it isworthyofclinicalapplication.

Clinicalapplication；Percutaneousnephrolithotripsy；Epiduraladministration underprone position

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.34