引流管处理方式对全膝关节置换术后影响的对比研究

引流管处理方式对全膝关节置换术后影响的对比研究*

甘泉,赵文,马瑞鹏

(中国人民解放军海军安庆医院，安徽安庆246003)

摘要：目的：比较3种引流管处理方式对全膝关节置换术(TKA)后的影响。方法:对2011年4月至2014年4月行初次单侧TKA术的患者共有100例，随机分为持续引流组(A组)、临时夹闭引流管4h组(B组)、临时夹闭引流管4~6h组(C组)，其中A组34例，B组33例，C组33例。采用相同的手术技术和术后处理，分析并比较三组患者的术后引流量、总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血量、输血率、患肢周径增加的差值、VAS疼痛评分、伤口周围出现瘀斑的例数、术后并发症和功能恢复状况等结果。结果:术后引流量：A组为(563.74±25.09)mL，B组为(526.25±21.37)mL，C组为(524.63±19.30)mL；总失血量：A组为(1601.94±24.85)mL，B组为(1536.96±17.57)mL，C组为(1527.06±18.51)mL；显性失血量：A组为(588.19±23.37)mL，B组为(550.91±22.21)mL，C组为(550.87±17.80)mL；输血率：A组为70.0%，B组为40.0%，C组为29.0%。上述四个指标：三组间差异有统计学意义(P<0.05)；A组分别与B、C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组间差异无统计学意义(P<0.05)。隐性失血量：A组为(1013.75±13.36)mL，B组为(985.72±9.27)mL，C组为(976.19±8.41)mL；输血量：A组为(337.93±256.92)mL，B组为(186.67±240.31)mL，C组为(70.97±121.64)mL。上述两个指标：三组间差异有统计学意义(P<0.05)；A组分别与B、C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组间差异有统计学意义(P<0.05)。三组病例术后患肢周径增加的差值、VAS疼痛评分、伤围出现瘀斑的例数、术后并发症和功能恢复状况差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:三种引流管处理方式对TKA术后的影响不同，术后临时夹闭引流管4~6h后再开放能显著减少隐性失血量和输血量，并且不影响患者膝关节功能的康复，具有一定的临床实用价值。

关键词：成形术;置换;膝；引流术

文章编号：1006-6223(2015)12-2010-04

基金项目：*安徽省医学科学研究项目，(编号：12B240)

文献标识码：B

目前临床上绝大部分骨科医师在全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后常规放置引流管，认为引流能够预防膝关节血肿和伤口感染，然而目前对于TKA术后引流管的处理方式存在很大争议。近些年来，很多学者研究发现术后临时夹闭引流管可增加膝关节腔内的压力，可达到减少术后失血量的目的，然而目前对术后引流管最佳夹闭时间还没有定论。为比较引流管处理方式对TKA术后的影响，进行了此项研究，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:2011年4月至2014年4月在本院就诊的准备行初次单侧TKA术的患者共有112例(112膝)。纳入标准：①确诊为单侧膝关节骨性关节炎。②无明显内科手术禁忌症。③全身情况能耐受手术，无特殊严重合并症。④预期寿命大于2年。排除标准：①翻修手术。②术前有血液疾病，如凝血功能障碍、贫血、静脉血栓史等。③正在进行抗凝治疗。④体型高度肥胖(BMI>32kg/m2)。共有100例患者入选，其中男38例，女62例，年龄55~77岁，平均63.8岁。样本通过PEMS3.1软件随机分为持续引流组(A组、对照组)、临时夹闭引流管4h组(B组)、临时夹闭引流管4~6h组(C组)，其中A组34例(34膝)，B组33例(33膝)，C组33例(33膝)。全部患者签署试验研究知情同意书，试验方案经本院伦理委员会批准。

手术由同一位主任医师主刀完成，在全麻下手术，手术划皮前屈膝位上气压止血带，采用膝前方正中切口、内侧髌旁入路和史赛克公司骨水泥型全膝关节后稳定型假体，按标准TKA手术操作步骤进行手术。术中严格止血：采用骨蜡封堵法减少髓腔出血，软组织出血采用电刀止血。最后膝关节腔内放置统一型号的橡皮引流管接与流袋低位引流，B组和C组缝合切口后立即夹闭引流管，用棉垫加弹力绷带加压包扎，放松止血带，手术完成。

术后患肢小腿下垫枕呈抬高伸直位；术后常规围手术期镇痛、抗生素应用48~72h(查血常规白细胞、中性粒细胞正常后停用)；术后8h开始皮下注射低分子肝素或者口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成；术后24h拔除引流管(若术后24h引流量仍大于50mL，则退出本研究)；术后第2天复查血常规(若血红蛋白浓度Hgb低于90g/L时输注手工分红细胞悬液，输血的患者次日再次复查规，直到Hgb正常后停止输血)，术后第3天开始CPM机被动屈伸锻炼及主动股四头肌肌力锻炼，并逐渐下床活动，平均7d后出院。

1.2观测指标

1.2.1引流量：测量引流袋内的血量。测量方法为根据引流袋上的刻度目测。

1.2.2失血量：测定所有患者身高(H)、体重(W)、术前和术后24h红细胞压积(Hct)。采用Nadler[1]等方法计算术前血容量(PBV)：男性：PBV=0.3669H3+0.03219W+0.6041;女性：PBV=0.3561H3+0.03308W+0.1833。采用Gross[2]方程计算失血量：①总失血量=PBV×(Hct术前-Hct术后)；②显性失血量=引流量+称重法测定伤口敷料含血量+术中出血量(因手术过程中使用气压止血带和严格的术中止血，几乎无出血，故本研究计术中出血量为0mL)；③隐形失血量=总失血量-显性失血量

1.2.3患肢周径增加的差值：术前、术后第1、3、5天测量患肢周径(髌骨上缘10cm/下缘10cm)，计算术前与术后的差值。测量方法为卷尺测量。

1.2.4VAS疼痛评分：术后第1、3、5天进行疼痛评分。

1.2.5伤口周围出现瘀斑的例数：统计术后出现皮下(包括患肢小腿前外、后侧和大腿外、后侧)瘀斑的例数。确诊方法为目测。

1.2.6并发症和术后膝关节评分：统计术后切口感染、脂肪液化及患肢深静脉血栓形成(行多普勒超声检查确诊)的例数，记录术后1d、3d、5d、6个月、12个月的膝关节主动屈曲度数，根据HSS膝关节功能评分标准评定术后2年膝关节功能。

2结果

表1　三组患者一般资料的比较( ±s)

三组分别有5例、3例、2例患者术后24h引流量仍大于50mL，故退出本实验，最终有90例患者入选且出院后均获得随访，随访时间24~30个月，平均28.5个月。本组患者术前红细胞压积(Hct)、术前血红蛋白浓度(Hgb)、性别、年龄、身高、体重、膝关节主动屈曲度数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

术后引流量：A组为(563.74±25.09)mL，B组为(526.25±21.37)mL，C组为(524.63±19.30)mL；总失血量：A组为(1601.94±24.85)mL，B组为(1536.96±17.57)mL，C组为(1527.06±18.51)mL；显性失血量：A组为(588.19±23.37)mL，B组为(550.91±22.21)mL，C组为(550.87±17.80)mL；输血率：A组为70.0%，B组为40.0%，C组为29.0%。上述四个指标：三组间差异有统计学意义(P<0.05)；A组分别与B、C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组间差异无统计学意义(P<0.05)。隐性失血量：A组为(1013.75±13.36)mL，B组为(985.72±9.27)mL，C组为(976.19±8.41)mL；输血量：A组为(337.93±256.92)mL，B组为(186.67±240.31)mL，C组为(70.97±121.64)mL。上述两个指标：三组间差异有统计学意义(P<0.05)；A组分别与B、C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组间差异有统计学意义(P<0.05)。

三组病例住院期间患肢周径增加的差值、VAS疼痛评分、伤口周围出现瘀斑的例数差异均无统计学意义(P>0.05)。随访期间A组出现2例伤口浅表感染、1例伤口脂肪液化，B组出现1例伤口浅表感染、1例伤口脂肪液化，均经换药、抗感染后痊愈，三组病例均未出现患肢深静脉血栓形成、深部感染等其他并发症。三组病例术后5d、6个月、12个月的膝关节主动屈曲度数和术后2年膝关节HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　三组患者观察指标比较( ±s)

a术后第5天观察结果；与B组比较：*P>0.05；与B组比较：#P<0.05

3讨论

TKA因其创伤大而失血量多，如何减少术后失血量和输血量显得非常重要。术前通过排除凝血功能障碍、术中通过使用气压止血带和改进手术技术、术后通过加压包扎伤口均可减少术后失血量。近些年来，很多学者研究发现术后临时夹闭引流管可增加膝关节腔内的压力，可达到减少术后失血量的目的，然而目前对术后引流管最佳夹闭时间还没有定论。Tai等[3]提出TKA术后临时夹闭引流管能显著减少失血量，但夹闭时间不得低于4h。Huang等[4]提出TKA术后临时夹闭引流管4h或4h以上能显著减少血红蛋白的丢失和输血量。Li等[5]提出TKA术后临时夹闭引流管(尤其是夹闭4~6h)能显著减少血红蛋白的丢失和隐性失血量。为了探讨引流管夹闭时间对TKA术后的影响，笔者设计了TKA术后引流管持续引流、临时夹闭引流管4h和临时夹闭引流管4~6h三组随机对照试验，以期为寻找最佳夹闭时间提供理论依据。

评价引流管处理方式对TKA术后的影响主要取决于术后失血量、输血量及术后并发症和康复效果等指标。本研究中，术后引流管临时夹闭(B组和C组)在引流量、总失血量、显性失血量和隐性失血量方面相对术后引流管持续引流(A组)均占有优势。这可能与“填塞效应”有关[6]，随着“填塞效应”的增加，关节腔内压力进一步增高，创面内的小血管的渗血达到进一步控制，出血相对停止。

隐性失血即“无法看到的血液”，在临床上逐渐被重视。它是指较大的创伤或手术后，除去手术中创面失血、手术后引流丢失和手术创口及敷料渗血等可计量的显性失血量之外，患者机体内丢失的、无法计量的血量。隐性失血的影响因素有很多，其中之一就是关于术后伤口放置引流的问题。本组病例统计数据显示，引流管临时夹闭4~6h后开放组(C组)的隐性失血量较其他两组(A组和B组)少，笔者推断造成这种现象的原因可能是：①计算公式精确性欠佳；②显性失血量的增加可能导致隐性失血量减少[7]。本研究显示隐性失血量三组差异均有统计学意义，在一定程度上证实了术后引流管夹闭4~6h后再开放具有一定优势。

本研究中，三组病例在术后患肢周径增加的差值、VAS疼痛评分、伤口周围出现瘀斑的例数、术后并发症和功能恢复状况等方面差异无统计学意义，这与方锐[8]等的研究结果一致，认为比较这些观测指标与手术后引流管夹闭时间没有太大关系，也可能与本次研究样本量少有关，故今后开展大样本量研究是有必要的。但术后临时夹闭引流管4~6h组(C组)术后未出现伤口脂肪液化、浅表感染等并发症，不仅减轻了患者对伤口愈合的心理负担，同时节约医疗资源，是一种比较安全合理的引流管处理方式。

本组研究的不足之处：①未将未引流组纳入本研究；②样本量小，随访时间较短；③本组观测指标在既往文献中证实为多因素影响，如止血带的使用方式和使用时间[9,10]、手术时间等。

本组研究结果表明，三种引流管处理方式对TKA术后的影响不同，术后临时夹闭引流管4~6h后再开放能显著减少隐性失血量和输血量，并且不影响患者膝关节功能的康复，具有一定的临床实用价值。

参考文献：

[1]Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery,1962,51:224~232.

[2]Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58:277~280.

[3]Tai TW, Yang CY, Jou IM, et al. Temporary drainage clamping after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Arthroplasty,2010,25:1240~1245.

[4]Huang Z, Ma J, Pei F, et al. Meta-analysis of temportary versus no clamping in TKA[J].Orthopedics,2013,36:543~550.

[5]Li T, Zhuang Q, Weng X, et al. Non-continuous versus continuous wound drainage after total knee arthroplasty: a meta-analysis[J].Int Orthop,2014,38:361~371.

[6]Tai TW, Jou IM, Chang CW, et al. Non-drainage is better than 4-hour clamping drainage in total knee arthroplasty[J].Orthopedics,2010,33.

[7]Mengal B, Aebi J, Rodriguez A, Lemaire R.A prospective randomized study of wound drainage versus non-drainage in primary total hip or knee arthroplasty[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2001,87:29~39.

[8]方锐，梁治权，孟庆才，等.单侧膝关节表明置换：经皮下引流与关节腔引流及无引流的对照[J].中国组织工程研究与临床康复，2010,14:8141~8144.

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