集束化干预预防中心静脉导管相关血流感染效果的Meta分析*

罗 伟，石 磊，江智霞，钟明利

(1.遵义医学院护理学院，贵州遵义 563099;2.遵义医学院附属肿瘤医院胸部肿瘤科，贵州遵义 563099;3.遵义医学院附属医院重症医学科，贵州遵义 563099)

临床经验交流

集束化干预预防中心静脉导管相关血流感染效果的Meta分析*

罗 伟1，石 磊2，江智霞1，钟明利3

(1.遵义医学院护理学院，贵州遵义 563099;2.遵义医学院附属肿瘤医院胸部肿瘤科，贵州遵义 563099;3.遵义医学院附属医院重症医学科，贵州遵义 563099)

目的评价集束化干预预防中心静脉导管相关血流感染的效果。方法计算机检索Cochrane图书馆、Embase、Pubmed、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、维普期刊资源整合服务平台(VIP)、万方期刊数据库(WANFANG DATA)中关于集束化干预预防中心静脉导管相关血流感染的临床对照试验，按Cochrane系统评价方法进行文献筛选、质量评价、资料提取，并用RevMan5.2软件进行Meta分析。结果纳入18篇文献，共计12153例患者。Meta分析结果证实，干预组中心静脉导管相关血流感染发生率显著低于对照组［OR=0.38，95%CI(0.32～0.45)，Z=10.68，P＜0.000 01］，干预组患者住院时间较对照组明显缩短［MD=-4.38，95%CI(-6.52～-2.24)，Z=4.02，P＜0.000 1］，差异均有统计学意义。结论集束化干预可以降低中心静脉导管相关血流感染的发生率，缩短患者住院时间，建议临床推广使用。

集束化干预;中心静脉导管相关血流感染;Meta分析

中心静脉导管是抢救和治疗危重患者的重要手段，已广泛应用于血流动力学监测、肿瘤化疗、血液净化、长期输液及静脉营养支持等，然而，中心静脉置管可引发多种并发症，其中，导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)最常见且最严重［1］，占所有血管内置管相关性血流感染的90%［2］。研究显示，导管相关血流感染可延长患者住院时间，加重医疗负担，增加病死率［3-4］。因此，加强CRBSI的预防显得尤为必要。集束化干预(central line bundle，CLB)是一系列基于循证的治疗及护理措施的集合，每项措施都经临床证实能改善患者结局，共同实施时要比单项执行更具有明确的目标性、时间性和贯序性。本研究收集近年来国内外公开发表的关于集束化干预预防CRBSI的相关文献，应用Meta分析方法综合定量分析，旨在评价其实施效果，为更好地制定预防和减少CRBSI的护理措施、提高护理管理质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 中文以“(集束化干预OR集束化护理OR集束化策略OR集束干预策略) AND(中心静脉导管OR深静脉置管OR CVC OR PICC)AND相关血流感染”为检索策略，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、维普期刊资源整合服务平台(VIP)、万方期刊数据库(WANFANG DATA)。英文以“(care bundle OR central line bundle OR cluster nursing OR clustering intervention)AND(central lines OR central venous catheter OR peripherally inserted central catheters)AND(catheter related bloodstream infection OR central line-associated bloodstream infection OR CLABSI OR CRBSI)”为检索策略，检索Pubmed、Cochrane图书馆、Embase。检索时限均为从建库至2015年3月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究设计类型:包括随机对照或非随机对照试验，语言为中文或英文;②研究对象:满足中心静脉置管标准，留置导管时间＞48h的成年患者;③CRBSI诊断标准:美国疾病控制与预防中心(CDC)和卫生保健安全网(NHSN)发布的《急性诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型的标准》［5］，美国感染病学会(IDSA)、美国危重医学学会(ACCCM)、美国医院流行病学学会(SHEA)共同制定《血管内导管相关感染处理指南》中的诊断标准，中华医学会重症医学分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》［6］，三者符合其一即可;④干预措施:干预组采用集束化干预，至少包含以下5项措施:手卫生(在进行穿刺前后、接触使用导管前后及更换敷料前后均执行手卫生操作)、选择最理想的置管位置(首选锁骨下静脉)、消毒皮肤(选用氯己定、聚维酮碘或乙醇消毒，直径＞15cm)、穿刺导管时提供最大无菌屏障(操作者洗手、戴口罩、帽子、无菌手套、穿隔离衣，患者全身覆盖无菌巾，仅暴露穿刺部位)、每日检查患者是否需要保留导管(每日评估导管留置的必要性，根据情况及时拔除或更换导管);对照组采用常规护理;⑤结局指标:至少包含以下一项指标，包括CRBSI发生率(感染发生率=感染例数/研究对象总例数×100%)、住院时间及置管时间。

1.2.2 排除标准 ①原始数据不全或统计分析有误的文献;②会议、综述、质量较差或重复报道的文献。

1.3 文献筛选及资料提取 由两名研究人员独立筛选文献，交叉核对筛选结果，如对某个证据质量存在分歧，则通过协商或第三方解决。由以上两名研究人员对纳入的文献进行深入阅读，并提取以下资料:文献基本信息、研究对象(纳入和排除标准、样本量)、干预措施、结局指标等。

1.4 质量评价 根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version5.1.0的偏倚风险评估表，从随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结局数据的完整性等6方面评价随机对照研究的质量，评价结果分A(低度偏倚)、B(中度偏倚)、C(高度偏倚)3个等级。非随机对照研究采用非随机对照试验方法学评价指标(MINORS)进行质量评价［7］，评价指标共12个条目，每一条分为0～2分，最高分为24分。

1.5 数据处理 采用RevMan5.2软件进行Meta分析。通过χ2检验判断研究间是否存在统计异质性，若P＞0.1，I2≤50%，提示研究结果间同质，选择固定效应模型;若P≤0.1，I2＞50%，则选择随机效应模型;若P＜0.1且无法判断异质性来源时，则不进行Meta分析，采用描述性分析［8］。二分类资料采用比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(confidence interval，CI)进行计算，连续性资料采用加权均数差(weightmean differ-ence，WMD)及95%CI进行分析，合并效应量检验水准为a=0.05。运用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性;采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检出相关文献382篇，其中英文67篇，中文315篇。剔除重复研究，浏览题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献296篇，初筛获得文献86篇。通过阅读全文及质量评价，最终纳入文献18篇［9-26］，其中中文15篇，英文3篇，共计12153例患者。文献筛选流程见图1，纳入研究的基本特征见表1～2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征(随机对照试验)

表2 纳入研究的基本特征(非随机对照试验)

(续表)

2.2 纳入文献的方法学质量 本次纳入的18项研究的方法学质量均为中等(2篇随机对照试验质量为B级，16篇非随机对照试验MINORS评分16～18分)，各研究干预组和对照组在患者年龄、性别、置管方式、置管部位、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分等方面均无统计学差异，即基线可比。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 CRBSI发生率 ①18篇文献均报道了集束化干预预防CRBSI发生的情况，各研究间无异质性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，干预组CRBSI发生率低于对照组，差异有统计学意义［OR=0.38，95%CI(0.32～0.45)，Z=10.68，P＜0.000 01］，见图2。提示集束化干预能够显著降低CRBSI发生率。②敏感性分析。选用随机效应模型时，分析结果为［OR= 0.38，95%CI(0.32～0.46)，P＜0.000 01］，结果变化不大;并去除1篇所占权重最大的文献进行分析，结果显示改变不大［OR=0.38，95%CI(0.31～0.46)，P＜0.000 01］，评价结果相对稳定，见表3。③发表偏倚。漏斗图结果显示效应值相对集中在图形的中上部，形状基本对称，见图3，提示入选文献存在发表偏倚的可能性较小。

图2 干预组与对照组CRBSI发生率的Meta分析(固定效应模型)

图3 漏斗图

表3 敏感性分析结果

2.3.2 住院时间 4篇文献［15，17，23-24］报道了集束化干预对患者住院时间的影响，经异质性检验(P＜0.00001，I2=96%)，纳入文献存在异质性，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，干预组患者住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义［MD=-4.38，95%CI(-6.52～-2.24)，Z=4. 02，P＜0.0001］，见图4。提示集束化干预能缩短患者住院时间。

图4 干预组与对照组患者住院时间的Meta分析

2.3.3 置管时间 4篇文献［9，11，17，23］报道了集束化干预对患者置管时间的影响，经异质性检验(P＜0.00001，I2=100%)，纳入文献存在异质性，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，干预组患者置管时间与对照组比较差异无统计学意义［OR=-0.20，95%CI(-2.86～-2.47)，Z=0. 14，P＞0.05］，见图5。

图5 干预组与对照组患者置管时间的Meta分析

3 讨论

3.1 集束化干预预防CRBSI的效果分析 集束化干预策略由美国健康促进协会(Insitute for Healthcare Improvement，IHI)提出，它遵循最佳证据的新思想、新理念，旨在为患者提供优化的医疗护理服务，增强有效治疗及护理过程的可靠性［27］。研究表明，CLB对于降低医院感染率、改善患者预后具有重要意义［28-30］。此次Meta分析中，虽然所纳入的文献报道的具体集束化干预方法有所差异，但都能够参照美国IHI提出的CLB为纲，在手卫生、置管部位的选择、消毒皮肤、穿刺导管时提供最大无菌屏障、每日检查患者是否需要保留导管5项基本措施的基础上，结合自身情况，不断优化流程、细化管理，围绕人员培训、质量监控及导管维护等增加一系列能够有效预防CRBSI的循证措施，使CRBSI发生率明显下降，缩短了患者住院时间。因此，在不需要增加额外费用(应用昂贵技术、增加人员等)的基础上，将CLB应用于临床实践，既为临床工作提供了标准化、程序化的工作指导，又能有效保障危重患者的管路安全，且效果明显。

值得强调的是，CLB包含一系列措施，需要多学科团队的协作才能达到良好效果，且在临床实践中一定要持续地执行CLB的每一项措施，而不是间断地或只选择其中一两项措施来执行，以保证最大效果［2，31］。同时，CLB的实施效果与医护人员的依从性相关。尽管大部分临床资料回顾、循证医学金标准及文献报道的科学数据等对中心静脉导管集束干预策略可行性和经济影响都在临床中得到了证实，本研究的综合结果也明确了集束化干预在CRBSI预防中的显著效果，但置管后的护理措施并无统一指南或标准，呈现的是一种多样性的现行做法和缺乏循证指南的血管内导管相关血流感染的预防，导致医护人员对集束干预策略的认同度不高，依从性较低，CLB由科学证据转换为临床实践时仍存在一定阻碍。因此，不仅要改变医院感染控制理念，建立实时上报、实时监控的信息化感染监控机制，还应根据临床工作的变化及新的研究发现，注重集束化干预措施体系的调整和完善，并对医护人员进行持续性、标准化、规范性的相关教育及培训，才能提高操作过程中的依从性，真正实现对CRBSI的主动预防。

3.2 研究的局限性及对未来研究的启示

3.2.1 局限性 本次Meta分析部分研究样本量、干预措施内容、结局指标评价标准有所差异，可能影响Meta分析的结果;纳入的文献仅有2篇随机对照试验，其余均为非随机对照试验，因其证据力度无法与随机对照试验相比，使证明强度有所下降。

3.2.2 启示 纳入研究缺乏多中心、大样本、高质量的研究，建议今后进一步扩大监测样本，按照随机对照试验标准严格设计，使研究结果更为严谨有效，并参考国际标准、借鉴国外经验和结合我国国情，不断完善中心静脉导管集束化干预标准体系，逐步建立统一、规范的集束化干预策略评价指标，从而加强循证实践，提高干预策略质量，改善患者结局。

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［收稿2015-06-10;修回2015-07-12］

(编辑:王福军)

Effect of central line bundle to prevent catheter related bloodstream infection: a M eta-analysis

Luo Yi1，Shi Lei2，Jiang Zhixia1，Zhong Mingli3
(1.School of Nursing，ZunyiMedical University，ZunyiGuizhou 563099，China;2.Departmentof Thoracic oncology，The Affiliated Hospital of ZunyiMedical University，ZunyiGuizhou 563099，China;3.Department of Critical Care Medicine，The Affiliated Hospital of ZunyiMedical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To evaluate the effectof central line bundle in preventing catheter related bloodstream infection(CRBSI).M ethods All eligible studies on central line bundle in preventing CRBSIwere searched in the databases of Cochrane library，Embase，Pubmed，CNKI，CBM，VIP and WANFANG DATA.Literatures screening，quality evaluation and data extraction were conducted according to Cochrane Handbook，Meta-analysiswas performed by using RevMan 5.2.Results Eighteen studieswith a total of12153 cases of patientswere included in this Meta-analysis.The results of Meta-analysis confirmed that the incidence of catheter related bloodstream infection in the interventional group was significantly lower than that in the control group，and the length of hospital stay in the interventional group was significantly shorter than that in the control group.Conclusion The central line bundle could reduce the incidence of catheter related bloodstream infection and shorten the hospitalization time，which should be promoted in clinical practice.

central line bundle;catheter related bloodstream infection;Meta-analysis

R473

B

1000-2715(2015)04-0417-07

国家临床重点专科建设项目(NO:国卫办医函(2013)544);贵州省联合基金项目(NO:黔科合J字LKZ［2013］42)。

江智霞，女，教授，硕士生导师，研究方向:急危重症护理，E-mail:jzxhl@126.com。