幼儿长收肌和短收肌肌内神经支配区的分布定位*

罗怀香，杨方玖，杨胜波，张晓明，谢 鹏

(1.遵义医学院基础医学教育教研室，贵州遵义 563099;2.遵义医学院人体解剖教研室，贵州遵义 563099;3.美国堪萨斯大学医学研究中心，美国堪萨斯 66160)

基础医学研究

幼儿长收肌和短收肌肌内神经支配区的分布定位*

罗怀香1，杨方玖2，杨胜波2，张晓明3，谢 鹏2

(1.遵义医学院基础医学教育教研室，贵州遵义 563099;2.遵义医学院人体解剖教研室，贵州遵义 563099;3.美国堪萨斯大学医学研究中心，美国堪萨斯 66160)

目的通过研究幼儿长收肌和短收肌肌内神经支配区的分布定位，并探讨其可能意义。方法血管灌注和改良的Sihler’s肌内神经染色法观察幼儿长收肌和短收肌肌内神经和血管分布。结果长收肌腹外侧中间区域肌内神经末梢分布较密集，从内侧缘中上1/3交界处向外下走行至外侧缘中部区域肌内神经末梢分支呈带状分布，仅有3～5条细小的血管分支从此密集带中间部分穿过;短收肌内侧缘中间向外侧缘中间区域肌内神经末梢分支密集呈带状分布，此密集区域内未见血管及分支分布。结论幼儿长收肌内侧缘中上1/3交界处向外下走行至外侧缘中部区域和短收肌内侧缘中间向外侧缘中间区域可能是BTX-A注射治疗脑瘫患儿肢体痉挛的最佳注射靶区。

长收肌;短收肌;肌内神经;A型肉毒毒素;脑瘫

小儿脑瘫在我国的发病率为1.8‰～4‰［1］，其中痉挛型脑瘫约占小儿脑性瘫痪的60%～ 70%［2］。目前认为A型肉毒毒素(botulinum toxin type A，BTX-A)是临床上治疗脑瘫患儿肌痉挛的理想药物，但肌内注射时靶肌肉注射点的选择要求较高，对临床医生提出了难题。注射BTX-A的浓度和扩散到肌内神经终末支密集区的量对肌肉痉挛的治疗起决定性作用，然而注射剂量过大和不精确的注射定位都会导致全身性的副作用或使邻近的肌肉受损［3-4］。在应用BTX-A治疗脑瘫患者大腿内收肌群肌痉挛时，如何准确定位注射靶肌的肌内终末神经密集区的位置是更好地运用BTXA治疗脑瘫患者肌肉痉挛的先决条件。脑瘫患儿大腿内收肌群痉挛在髓部畸形中是最常见的，但目前对于肌内神经分布密集区定位注射BTX-A治疗脑瘫患者肌痉挛，幼儿肌内神经终末分支的研究未见报道，成人尸体研究仅有零星报道［5］。因此，本研究通过血管灌注和改良的Sihler’s肌内神经染色观察小儿长收肌和短收肌肌内血管和神经的分支分布和走行，为安全有效地注射BTX-A治疗脑瘫患者肌痉挛提供精准的解剖学定位。

1 材料与方法

1.1 血管灌注 经甲醛固定1年以上的童尸16具(男尸7具，女尸9具，年龄在3～12岁)，将5 mL浓氨水、适量红色染料加入700mL 40%浓度的乳胶内，灌注液配置好后，用50 mL注射器经颈总动脉进行灌注，灌注过程中注意控制灌注量和推注速度，防止血管爆裂。灌注结束以后将颈总动脉结扎，防止乳胶液溢出，置10%甲醛溶液固定30 d待乳胶凝固后进行取材。

1.2 大体解剖 首先剔除皮肤和浅筋膜，仔细观察支配长收肌和短收肌的肌外神经主干的来源及入肌部位，利用游标卡尺测量肌外神经干的长度。1.3 Sihler's肌内神经染色 完整取下双侧长收肌和短收肌，共64块，剔除表面的筋膜，用改良Sihler’s肌内神经染色法对肌肉进行处理［6］，步骤如下:①除色素:肌块在流水下冲洗约12 h，在3%～5%的氢氧化钾和3%的氢氧化钠溶液中除色素，液体变浑浊后予以更换，并随时观察，当肌肉变得柔软而透明时取出，此过程约需4周。②脱钙:流水冲洗肌肉30 min，浸入Sihler’s I溶液中进行脱钙，每3 d换液1次，大约5周后肌肉可透明。③染色:流水冲洗肌肉30 min，在新配制的Sihler’s II溶液中浸泡染色，每7 d换液一次并在X线阅片箱下观察，直到肌内神经全部着色，此过程需2～3周。④脱色:将肌肉重新置入Sihler’s I溶液中，随时在X线阅片箱下观察肌内神经与肌肉颜色的对比度直到肌内神经分支成紫色，肌肉呈淡蓝色为止，此过程需4～8 h。⑤中和:去离子水浸泡30 min后放入0.05%碳酸铿溶液中浸泡1 h，观察神经分支从深紫色变为紫黑色。⑥透明:将组织块依次放入40%、60%、80%、100%甘油梯度浓度进行透明，每一梯度约放3周，使肌肉变得透明，肌内神经的分支分布清晰可辨。整个过程历时约4个月，最后在X线阅片灯上观察和记录肌内神经分支分布和走行，并摄片及绘图。

1.4 统计学方法 所有统计数据利用SPSS 17.0软件进行处理。

2 结果

2.1 幼儿长收肌的神经和血管分布 长收肌位于大腿内侧，短收肌的上方，以一狭窄的肌腿起于髓骨耻骨支和耻骨支的前面，止于股骨粗线。长收肌的神经支配来源于腰丛(L2～L4)的闭孔神经，经长收肌的上段深面入肌，肌外神经干长度为(1.43 ±0.32)cm。经改良Sihler’s染色处理后的长收肌呈透明或半透明胶冻状，肌内神经分支和血管清晰可见，肌内神经呈蓝紫色。闭孔神经的前支进入长收肌后分为4条初级神经支，第1条主要支配内侧部的肌纤维，走行较短，然后呈树枝状逐级分支，神经分支末稍呈鸭爪样、Y及O型分布于长收肌内上部，末级分支相互吻合呈网状;第2条由4条长神经构成，几乎沿肌长轴下行，稍偏外侧行于肌外上部，在肌腹中部有大量分支;第3、4条初级分支并列沿肌腹中间与肌纤维斜行交叉向该肌前外侧部下行，在肌腹外侧中间区域呈树枝状分布，且神经末梢互相吻合呈网状，此处肌内神经末梢分布较密集，其中一条初级分支向远侧端发出3条细直的二级分支(见图1A)。长收肌靠近内侧缘中上1/3交界处与肌纤维交叉斜向外下走行至长收肌外侧缘中部区域间可见肌内神经末梢分支呈带状密集分布(见图1B)。长收肌的血液供应来源于闭孔动脉的前支，进入长收肌后呈树枝状分布于肌腹，血管因红色染料褪色后呈灰色或者暗褐色，动脉未伴神经入肌门，肌内各动脉呈节段性分布，在神经末梢分支密集区血管分支分布较少，有3～5条血管分支从密集带中间部分穿过，且肌腹外侧中间肌内神经末梢分布密集区域未见血管分布(见图1)。

2.2 幼儿短收肌的神经和血管分布 短收肌位于长收肌的深面，起于髓骨耻骨支和耻骨支的前面，止于股骨粗线。闭孔神经的前支在短收肌浅面入肌，其中一支在短收肌浅面内上缘入肌，肌外神经干长度为(0.67±0.14)cm，入肌后呈树枝状分布，神经末梢呈鸭爪样密集分布在短收肌内侧缘中间区域;另一支在短收肌中部偏内侧入肌，其肌外神经干为(1.14±0.26)cm，入肌后发出2条初级分支。其中第1支初级分支发出许多二级分支走向短收肌外下方，各级分支的神经末梢呈树枝状分布于短收肌的肌腹中部，大量的神经末梢相互吻合成网。此外，该神经支还发出4～5条二级分支走向短收肌外上部，且无细小分支。第2支初级分支向短收肌外下部发出3～4条二级分支，并且随肌纤维走行分布到短收肌止端，沿途未见有神经分支。短收肌的血液供应也来源于闭孔动脉的前支，肌内各动脉分支呈树枝状分布于肌内神经密集区的上下方，在密集区域内未见血管分支(见图2)。

图1 长收肌肌内神经和血管分布图(右侧，深面)

图2 短收肌肌内神经和血管分布图(右侧，深面)

3 讨论

BTX-A是临床上治疗脑瘫患儿肌痉挛较理想的药物［7-8］，但肌内注射时靶肌肉注射点的选择要求较高。目前国内常用徒手定位方法注射药物，这难免造成用药剂量增加，病人治疗费用上升而疗效低、副作用大的局面。虽然近年来肌电图、电刺激和超声引导定位技术的出现一定程度上减少了医生的盲目定位，但Kinnett在回顾性总结患儿BTX-A注射技术时指出［9］，患儿为一特殊群体，肌肉较小且不宜配合，要想准确的定位受累靶肌肉，目前的定位技术在一定程度上受到限制。

通过改良的Sihler’s肌内神经染色技术对骨骼肌肌内终末神经纤维的分布进行探索是近几年来准确定位痉挛靶肌肉注射点最重要的突破之一［5，10］。Sihler’s肌内神经染色技术是目前国际公认的在不破坏骨骼肌完整性的条件下观察肌内神经纤维分布的最好方法，该技术的优点是不仅能显示肉眼无法观察的肌束与肌内神经分支的三维关系［11-12］，还特别适用于观察肌内终末神经纤维的分布范围。虽然利用Sihler’s染色技术显示长收肌肌内神经分布来定位BTX-A的注射部位有零星报道［5］，但观察的是成人标本，并且未发现肌内终末神经纤维呈带状分布，目前关于幼儿肌内终末神经分布如何，是否呈带状密集分布尚未见报道。本研究通过对童尸进行血管灌注后，使用改良Sihler’s染色，可同时清晰地观察到肌内神经和血管的分布走行及其相互关系，在X阅片下通过肉眼清晰地观察到肌内神经和血管的分支分布和走行，长收肌和短收肌受闭孔神经支配，神经进入长收肌后在肌腹外侧中间区域神经末梢分布密集。且从长收肌内侧缘中上1/3交界处到外侧缘中点之间神经末梢分支成带状分布，在此区域内肌内血管分布较少，且外侧缘神经末梢密集区没有血管分布;短收肌在内侧缘肌门处即可见分布密集的神经末梢，肌腹中部由内上向外下呈带状密集分布的神经末梢，在此神经末梢密集带状区域内没有血管分布。

综上所述，对于脑瘫患儿长收肌肌痉挛时BTX-A注射靶区应选择在该肌内侧缘中上1/3交界处至外侧缘中点之间的斜行区域内，而短收肌痉挛时最佳注射靶区在该肌肌腹中部由内上向外下呈带状分布的区域内，且在上述区域内血管分布较少，注射BTX-A一般不会大量进入血管，从而使BTX-A注射治疗小儿脑瘫导致的长收肌和短收肌肌痉挛状态的治疗效果达到最大化，副作用达到最小化，减少对运动的限制，改善大腿内侧群肌运动功能的目的。

［1］樊寻梅.儿科学［M］.北京:北京大学医学出版社，2003:337-340.

［2］李树春.小儿脑性瘫痪［M］.郑州:河南科学技术出版社，2000:4.

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［收稿2015-06-01;修回2015-07-06］

(编辑:王 静)

Study on the localization of intramuscular nerve innervation zones of adductor longus and adductor brevis

Luo Huaixiang1，Yang Fangjiu2，Yang Shengbo2，Zhang Xiaoming3，Xie Peng2
(1.Basic Medical Education Department，Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China;2.Department of Human Anatomy，Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China;3.Department of Anatomy and Cell Biology，University of Kansas Medical Center，Kansas 66160，USA)

Objective To study the intramuscular nerve innervation zones of adductor longus and adductor brevis and explore its possible significance.M ethods Arterial perfusion was performed to identify vessel distribution. And modified Sihler’s stain was performed to identify intramuscular nerve distribution of adductor longus and adductor brevis in cadavers from children.Results In adductor longus，the intramuscular nerve endings are densely distributied in themiddle area of ventral lateral region of themuscle.The intramuscular nerve branches appear in zonal distribution from middle edge upper 1/3 to the central region of lateralmargin.There are only 3 to 5 small vascular branches traverse through this nerve fiber dense zone.In adductor brevis，the intramuscular nerve endings appear as an intensive zonal distribution from medialmargin to lateral edge in themiddle region of themuscle.There are no vascular branches in this area.Conclusion In children，both the area between themiddle and upper 1/3 on themedial edge and themidpoint on the lateral edge in adductor longus and the area in themiddle region of themuscle in adductor brevismight be the potent target areas for BTX-A injection to treat lower limb spasticity caused by cerebral palsy.

adductor longus;adductor brevis;intramuscular nerve;botulinum toxin type A;cerebral palsy

R602

A

1000-2715(2015)04-0355-04

国家自然科学基金资助项目(NO:31360256)。

谢鹏，男，副教授，在读博士，研究方向:骨骼肌临床应用解剖，E-mail:xiepeng1982@126.com。