急性胰腺炎患者实验室指标与疾病严重程度的关系

郑吉敏，高俊茶，刘娜

急性胰腺炎患者实验室指标与疾病严重程度的关系

郑吉敏，高俊茶，刘娜

目的探讨急性胰腺炎（AP）患者血钙、尿素氮（BUN）、D-二聚体、C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原及淀粉酶水平与疾病严重程度的关系。方法114例AP患者中轻度AP（MAP组）70例，中度AP（MSAP组）18例，重度AP（SAP组）26例，比较各组实验室指标水平，并分析各指标与急性生理学与慢性健康评估系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分的相关性；ROC曲线分析CRP、D-二聚体、纤维蛋白原诊断SAP的敏感性。结果MSAP组、SAP组BUN、CRP、D-二聚体、纤维蛋白原和APACHEⅡ评分均高于MAP组，血钙低于MAP组；SAP组APACHEⅡ评分高于MSAP组（P＜0.05）；各组间血淀粉酶差异无统计学意义。APACHEⅡ评分与CRP、D-二聚体、纤维蛋白原呈正相关（r分别是0.407、0.404、0.245，均P＜0.05），与血钙呈负相关（r=-0.333，P＜0.05）。ROC曲线显示CRP诊断SAP曲线下面积最大为0.752（95%CI为0.644～0.860），cut-off值是74.45 mg/L，灵敏度为86.4%，特异度为68.2%。结论联合监测BUN、凝血指标、CRP、血钙等实验室指标，有助于综合评价AP患者的病情，改善患者的预后。

胰腺炎；急性病；C反应蛋白质；血尿素氮；纤维蛋白原；淀粉酶类；D-二聚体

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是临床常见的急腹症之一。大多数患者病程呈自限性，20%～30%的患者可发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）。AP病死率为5%～10%，而SAP病死率为36%～50%[1]，因此准确诊断AP的严重程度并给予及时治疗，避免AP进展为SAP尤为重要。临床上常用于诊断AP的实验室指标是血、尿淀粉酶，但淀粉酶特异性差、敏感度低，而且其水平的高低并不能反映病情的严重程度。近年来研究发现，D-二聚体（D-dimer）、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、纤维蛋白原、尿素氮（serum urea nitrogen,BUN）、血钙和血糖等指标与AP的严重程度有关。本研究通过分析不同病情患者上述指标的变化规律，以及与传统评分方法的相关性，旨在寻找更敏感的实验室指标，为疾病的早期评估提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月—2012年12月于我院住院且资料完整的AP患者114例，其中男72例，女42例，发病年龄19～90岁，平均（50.4±17.4）岁。均符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的诊断标准[1]。

1.2 分级标准无器官功能衰竭、无局部或者全身并发症；急性生理学与慢性健康评估系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）评分＜8分、Ranson评分＜3分或CT严重度指数评分（CTSI评分）＜4分，至少符合其中一项条件为轻度AP（MAP组，70例）；APACHEⅡ评分≥8分、Ranson评分≥3分或CTSI评分≥4分，改良Marshall评分＜2分为中度AP（MSAP组，18例）。伴有持续性器官功能衰竭（＞48 h），改良Marshall评分≥2分为SAP（SAP组，26例）。3组年龄差异无统计学意义[岁：（62.70± 13.05）vs（63.61±16.34）vs（61.81±16.70），F=1.008，P＞0.05]。

1.3 测量指标采用全自动血细胞分析仪（XE-2100）测定血常规，全自动生化分析仪（日立-7600）测定肝肾功能、血糖、血脂、电解质，罗氏全自动血气分析仪测定血气分析，以上指标均用于临床评分系统评分。干式生化法测定血淀粉酶，凝固法测定凝血四项，免疫比浊法测定D-二聚体，散射比浊法测定CRP；72 h内行螺旋CT增强扫描获得影像学资料。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 17.0统计软件处理，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用非参数秩和检验（Kruskal-Wallis Test），组间多重比较经秩转换后采用SNK法，各变量相关分析用Spearman法，诊断SAP的敏感度分析用ROC曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者实验室指标的比较MSAP组、SAP组BUN、CRP、D-二聚体、纤维蛋白原和APACHEⅡ评分均高于MAP组，血钙低于MAP组（均P＜0.05）；SAP组APACHEⅡ评分高于MSAP组（P＜0.05），CRP、D-二聚体、纤维蛋白原和血钙与MSAP组差异无统计学意义。各组间血淀粉酶差异无统计学意义，见表1。

2.2 AP患者实验室指标与APACHEⅡ评分的相关性分析APACHEⅡ评分与CRP、D-二聚体、纤维蛋白原呈正相关（r分别是0.407、0.404、0.245，均P＜0.05），与血钙呈负相关（r=-0.333，P＜0.05），与血淀粉酶无明显相关性（r=-0.146，P＞0.05）。

2.3 CRP、D-二聚体、纤维蛋白原诊断SAP的ROC曲线ROC曲线显示，CRP预测SAP的曲线下面积为0.752（95%CI为0.644～0.860），cut-off值是74.45 mg/L，灵敏度为86.4%，特异度为68.2%；D-二聚体预测SAP的曲线下面积为0.739（95%CI为0.629～0.850），cut-off值是1 218.50 μg/L，灵敏度为84.6%，特异度为61.4%；纤维蛋白原诊断SAP的ROC的曲线下面积为0.642（95%CI为0.533～0.752），所得cut-off值是3.155 g/L，灵敏度为76.9%，特异度为51.1%，见图1。

Tab.1Comparison of blood amylase,BUN,CRP,D-dimer and fibrinogen density between three groups表1 各组血淀粉酶、BUN、CRP、D-二聚体、纤维蛋白原浓度比较M(P25,P75)

Fig.1The ROC curves of CRP，D-dimer and fibrinogen for diagnosis of SAP图1 CRP、D-二聚体、纤维蛋白原诊断SAP的ROC曲线

3 讨论

AP是由多种病因引起胰酶激活，继而表现为胰腺局部炎性反应的疾病，严重者可出现其他脏器功能的改变。AP往往伴随多种实验室指标的异常。本研究显示，随着病情逐渐加重，血淀粉酶先升后降，但无统计学意义；BUN、D-二聚体、CRP明显升高，血钙明显降低；纤维蛋白原比较无统计学意义。

AP患者由于胰腺的自身消化、多种炎性介质的释放，血管通透性增加，大量血管内物质外渗到组织间隙，致使血液浓缩呈高凝状态，加上血管内皮的损伤，血小板聚集形成微血栓。D-二聚体是纤维蛋白降解产物中的最小片段，能准确反映体内纤溶系统的功能，是血栓形成的监测指标。多项研究显示[2-4]，D-二聚体含量的高低与AP病情的严重程度相关。Badhal等[5]报道，AP患者血浆中D-二聚体水平可预测器官衰竭的发生，并与高病死率相关；Ke等[6]指出，D-二聚体能有效预测器官衰竭和继发感染的发生。本研究结果显示，随着AP病情的加重，血浆D-二聚体的含量逐渐增高，且与APACHEⅡ评分呈正相关。因此，AP患者出现D-二聚体明显升高，是疾病重症化倾向的表现，应积极应用抗凝剂，以减少微血栓的形成，改善胰腺以及全身微循环障碍，从而缓解疾病的进展。

CRP是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，CRP水平是判断组织损伤较敏感的指标。近几年来，国内外有许多报道指出AP时血中CRP水平升高，并且可预测病情的严重程度[7-8]。有研究表明，血清CRP在发病4 d预测SAP的曲线下面积为0.91[8]，而发病72 h后血浆CRP水平高于150 mg/L常提示胰腺组织坏死[1]。本组研究结果显示，随着病情的加重，CRP水平逐渐升高，组间差异明显，CRP与APACHEⅡ评分呈正相关。ROC曲线显示CRP诊断SAP更敏感。在临床工作中，CRP检测方法简单、经济，可广泛用于AP的预后判断，如果CRP明显升高，应列为有重症倾向，必须密切监测患者的各项生命体征并积极应对各种并发症的发生。

关于CRP是否能作为SAP的早期预测因子目前仍有争议。有研究显示，发病早期轻、重症AP患者CRP水平并无统计学差异，发病第3天的CRP水平可作为病情轻重以及器官并发症的有效预测因子[9]。但也有研究认为，准确测定血清CRP并选择合适的cut-off值，可在AP患者入院的早期（1～2 d）对SAP的发生作出有效的预测，CRP有望作为早期预测SAP的独立生化标志物[10]。笔者临床观察发现，AP发生后CRP几天内达到峰值，然后持续高水平（治疗效果不佳时）或逐渐下降至正常，可能的原因是，CRP在肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6及前列腺素等介导下生成，从炎症刺激开始到CRP产生存在时间差，因此应动态检测CRP。CRP水平随发病时间的演变规律仍需进一步实验研究。

综上所述，急性胰腺炎可伴随多项实验室指标的异常。联合BUN、凝血指标、CRP、血糖、血钙等检测结果，结合临床评分系统，有助于综合评价AP患者的病情，以采取积极的应对措施，改善患者的预后。

[1]Pancreas Study Group,Chinese Society of Gastroenterology,Chinese Medical Association.Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis(2013,Shanghai)[J].Chin J Gastroenterol, 2013,18(7):428-433.[中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J].胃肠病学,2013,18(7): 428-433].

[2]Cao Y,LYU CY,Huang LY,et al.Clinical significance of D-dimer testing in patients with severe acute pancreatitis[J].Journal of Nanjing Medical University(Natural Science),2013,33(3):378-380.[曹勇,吕纯业,黄林义,等.D-二聚体检测对重症急性胰腺炎的临床意义[J].南京医科大学学报(自然科学版),2013,33(3):378-380].

[3]Ye JS.Clinical significance of D-dimer,hematocrit and Creactive protein testing in patients with acute pancreatitis[J].China Journal of Modern Medicine,2012,22(35):91-93.[叶劲松.急性胰腺炎患者血清D-二聚体、红细胞压积及C反应蛋白变化的临床意义[J].中国现代医学杂志,2012,22(35):91-93].

[4]KongH,DingZ,ZhuXC,etal.D-dimer changeinhuman acute pancreatitis as determined by serumal triglyceride[J].Pancreas,2011,40(7):1103-1106.

[5]Badhal SS,Sharma S,Saraya A,et al.Prognostic significance of D-dimer,natural anticoagulants and routine coagulation parameters in acutepancreatitis[J].Trop Gastroenterol,2012,33(3):193-199.

[6]Ke L,Ni HB,Tong ZH,et al.D-dimer as a marker of severity in patients with severe acute pancreatitis.J Hepatobiliary Pancreat Sci [J].2012,19(3):259-265.

[7]Chen GL,Lu SQ.Relationship of CRP,blood lactate acid and APACHEⅡ,Ranson score in early stage of acute pancreatitis[J].Jiangsu Med J,2012,38(8):931-933.[陈国林,陆士奇.急性胰腺炎患者早期C-反应蛋白、血乳酸与APACHE II和Ranson评分的关系[J].江苏医药,2012,38(8):931-933].

[8]Khanna AK,Meher S,Prakash S,et al.Comparison of Ranson, Glasgow,MOSS,SIRS,BISAP,APACHE-II,CTSI Scores,IL-6,CRP,and Procalcitonin in Predicting Severity,Organ Failure, Pancreatic Necrosis,and Mortality in Acute Pancreatitis[J].HPB Surg,2013,2013:367581.

[9]Fisic E,Poropat G,Bilic-Zulle L,et al.The Role of IL-6,8,and 10,sTNFr,CRP,and Pancreatic Elastase in the Prediction of Systemic Complications in Patients with Acute Pancreatitis[J].Gastroenterol Res Pract,2013,2013:282645.

[10]Zeng FY,Liu J,Zhang P,et al.A systematic review for the diagnostic value of C reactive protein in the early prediction of severe acute pancreatitis[J].Laboratory Medicine,2010,25(3):200-206.[曾方银,刘杰,张鹏,等.血清C反应蛋白早期预测重症急性胰腺炎的系统评价[J].检验医学,2010,25(3):200-206].

（2014-01-01收稿2014-08-12修回）

（本文编辑陈丽洁）

The relationship between laboratory indexes and the severity of disease in patients with acute pancreatitis

ZHENG Jimin,GAO Juncha,LIU Na
Department of Gastroenterology,Hebei General Hospital,Shijiazhuang 050051,China

ObjectiveTo investigate the relationship between values of blood calcium,serum urea nitrogen(BUN),D-dimer,C-reactive protein(CRP),fibrinogen and amylase with the severity of the disease in patients with acute pancreatitis (AP).MethodsThere were 70 patients with mild AP(MAP group),18 patients with moderate AP(MSAP group),26 patients with severe acute pancreatitis(SAP group)in 114 AP patients.The laboratory indexes were compared between these groups.The correlation between indexes and the acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ(APACHEⅡ) score was analysed.The diagnostic sensitivity of SAP using CRP,D-dimer and fibrinogen was analysed by ROC curves.ResultsCompared with MAP group,values of BUN,CRP,D-dimer,fibrinogen and APACHEⅡscore were significantly increased in SAP group(P＜0.05),but serum calcium level was significantly decreased(P＜0.05).The APACHEⅡscore were significantly higher in SAP group than that of MSAP group(P＜0.05).There were no significant differences in level of amylases between three groups.There was a positive correlation between APACHEⅡscore,CRP,D-dimer and fibrinogen (r=0.407,0.404 and 0.245,P＜0.05).There was a negative correlation between APACHEⅡscore and serum calcium level (r=-0.333,P＜0.05).The area under the ROC curve showed a maximum CRP curve for diagnosing SAP 0.752(95%CI= 0.644-0.860).The cut-off value was 74.45 mg/L.The sensitivity was 86.4%.And the specificity was 68.2%.Conclusion Combining with monitoring BUN,blood coagulation index,CRP,serum calcium level and other laboratory parameters was useful to overall evaluate AP patients and improve the prognosis.

pancreatitis;acute disease;C-reactive protein;blood urea nitrogen;fibrinogen;amylases;D-dimer

R576

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.016

河北省卫生厅指令课题项目（20130106）

河北省人民医院消化科（邮编050051）

郑吉敏（1972），女，副主任医师，硕士，主要从事胰腺疾病及慢性肝病研究