微创小骨窗血肿清除加腰大池引流术治疗高血压脑出血的临床疗效观察

郑 冀 张秀萍 张海英河北唐山市第三医院脑外科 唐山 063100 河北唐山市第三医院检验科 唐山 063100

微创小骨窗血肿清除加腰大池引流术治疗高血压脑出血的临床疗效观察

郑 冀1）张秀萍1）张海英2）
1）河北唐山市第三医院脑外科 唐山 063100 2）河北唐山市第三医院检验科 唐山 063100

目的 探讨高血压脑出血治疗微创小骨窗血肿清除术联合腰大池引流术的临床价值。 方法 选择我院2012—2013年收治的高血压脑出血患者102例，随机平均分为2组，分别行标准大骨瓣开颅血肿清除术与微创小骨窗血肿清除联合腰大池引流。 结果 观察组患者术后GCS评分改善明显优于对照组，术后1个月与6个月GOS评分改善明显优于对照组，术后6个月的Barthel指数、语言障碍、运动功能障碍评分明显优于对照组。 结论 微创小骨窗血肿清除联合腰大池引流术治疗高血压脑出血能够有效改善患者神经昏迷情况，对临床预后有良好的作用，还可明显改善语言与运动功能恢复，临床价值较高。

微创小骨窗血肿清除；腰大池引流术；高血压；脑出血

高血压脑出血（hypertensive intracranial hemorrhage，ICH）是发病率、致残率、病死率均较高的严重颅脑外科疾病［1］。在高血压脑出血后继发性脑损伤会引发严重的功能障碍甚至死亡，有临床研究表明高血压脑出血的继发脑损伤与脑组织出血时间以及血凝块体积相关，所以在临床治疗中需要尽早进行手术治疗清除血肿。在现代医学观念中，脑出血较为严重的患者开颅血肿清除术已成为公认的有效方法，而在手术方式的选择则存在不同的观点［2］。我院采取微创小骨窗血肿清除术联合腰大池引流术治疗，取得较满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-03—2013-03住院治疗的高血压脑出血患者102例，均在入院时经颅脑CT影像学诊断确诊，收缩压＞22.7kPa，舒张压＞12.0kPa，均存在一定程度的肢体偏瘫。以随机数字表法将患者平均分为2组，观察组行微创小骨窗血肿清除术联合腰大池引流术治疗，对照组行标准大骨瓣开颅血肿清除术。观察组51例，男29例，女22例，年龄35～76岁，平均（56.8±4.1）岁，GCS评分3～5分10例，6～8分25例，8～9分16例，高血压史34例。对照组51例，男27例，女24例，年龄34～78岁，平均（56.3±4.7）岁，GCS评分3～5分9例，6～8分27例，8～9分15例，高血压史32例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 治疗方法 对照组治疗方式为标准大骨瓣开颅血肿清除术，麻醉方式为全麻，以颅内血肿的范围为参照，在额颞位置行马蹄形切口，骨窗大小为6cm×7cm，在显微镜下进行操作，将血肿彻底清除后将硬膜缝合，根据患者脑压的具体数值决定去除骨瓣或还纳。术后3～7d内，每日行常规腰椎穿刺将血性脑脊液引流出。

观察组患者首先行小骨窗开颅血肿清除术，麻醉方式为全麻，手术切口选择为颞部耳前弧形切口或直切口，将颅骨暴露出，钻孔扩大形成骨窗，大小为3cm×3cm。在显微镜下进行操作，将血肿吸除，操作过程尽量在血肿内完成，确保清除血肿清除在80％以上。术后患者体位保持侧卧位，在L4／5或L3／4的间隙位置进行腰大池穿刺，穿刺针选择为18号硬膜外穿刺针，在进入蛛网膜下腔后将针芯拔出，在脑脊液流出后，将F8硬膜外麻醉导管置入，导管方向为骶尾部，导管进入椎管内部3～5cm。以无菌纱布进行包扎，引流管沿背部向上并以胶布固定在皮肤上，固定持续至颈部下方，患者体位换为平卧位，以引流袋与导管尾端相连。引流液通常为血性液体，将引流袋置于较低位置，进行持续引流，引流量为200～500mL／d，以引流管限速阀或引流袋的高度控制引流速度。每天更换引流袋，同时对脑脊液行常规检查。拔管的临床指征为颅内压力降低，脑膜刺激征基本消失，脑脊液的实验室检查红细胞计数低于10×109／L，蛋白含量恢复正常。置管时间为3～10d，最长不超过14d。

2组患者均在术后进行吸氧、血压控制、止血、脱水、抗菌、脑功能恢复药物等常规治疗，同时密切监测颅内压并对并发症进行预防与控制，确保呼吸道的顺畅，如有必要则给予呼吸机辅助呼吸。

1.3 观察指标 在患者治疗过程中对瞳孔、神志与生命体征的变化密切观察，以螺旋CT进行动态复查。在术后1周进行格拉斯哥昏迷（GCS）评分，术后1个月与6个月行格拉斯哥预后（GOS）评分，术后6个月行Barthel指数、语言障碍、运动功能障碍评分［3］。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 15.0软件包进行处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS评分结果 治疗前与术后1周2组患者的GCS评分结果，见表1。2组患者治疗前GCS评分无显著差异（P ＞0.05），术后1周GCS评分均明显升高（P＜0.05），观察组GCS评分升高显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 2组治疗前后GCS评分结果 比较（±s，分）

表1 2组治疗前后GCS评分结果 比较（±s，分）

组别 n 治疗前 术后1周 P值观察组 51 6.7±2.0 10.4±2.3 ＜0.05对照组 51 6.5±2.2 8.8±2.3 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 GOS 评分 2组患者术后1个月与6个月的GOS评分结果，见表2。2组患者术后6个月GOS评分均相比术后1个月明显升高（P＜0.05），观察组术后1个月与6个月GOS评分均明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 2组术后1个月与6个月GOS评分比较 （±s，分）

表2 2组术后1个月与6个月GOS评分比较 （±s，分）

组别 n 术后1个月 术后6个月 P值观察组 51 3.4±0.5 4.4±0.7 ＜0.05对照组 51 2.7±0.4 3.3±0.5 ＜0.05 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Barthel指数、语言障碍、运动功能障碍评分 2组患者术后6个月Barthel指数、语言障碍、运动功能障碍评分结果，见表3。观察组术后6个月明显高于对照组（P＜0.05），语言功能障碍评分与运动功能障碍评分均明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 2组术后6个月Barthel指数、语言障碍、运动功能障碍评分结果 （±s，分）

表3 2组术后6个月Barthel指数、语言障碍、运动功能障碍评分结果 （±s，分）

组别n Barthel指数 语言功能评分 运动功能评分观察组51 63.4±11.5 1.6±0.4 2.0±0.4对照组51 52.3±12.6 2.4±0.6 2.7±0.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

高血压脑出血是由于高血压导致脑血管病变而发生的脑内出血。尽管对脑出血的记载可追溯到一个多世纪之前，但由于出血部位的破坏，使辨认出血血管十分困难，至今对其发病机制仍有争议［4］。目前倾向于微动脉瘤学说，认为高血压导致脑动脉壁纤维素样变性和局灶性出血、缺血或坏死，血管壁强度减弱，局部扩张，在血流冲击下形成微动脉瘤或粟粒状动脉瘤，这些微动脉瘤破裂引起脑出血［5］。开颅手术能够有效清除血肿，降低颅内压力，避免脑组织的二次损伤，有利于术后预后与恢复，降低并发症的发生率。而传统的大骨瓣开颅血肿清除术对患者的伤害较大，高龄患者、身体素质较差或伴其他重要器官功能性障碍的患者无法耐受手术治疗。同时传统手术方式对脑组织的损伤较大，尤其是脑神经传导束，这种情况下能够留住患者的生命，但可能留下严重后遗症［6］。微创小骨窗血肿清除术创伤较小、手术时间较短，对患者身体的影响较小，而显微技术的飞速发展解决了微创手术视野较小、止血难度高的缺点［7］。根据笔者的经验，＜3cm的微创切口能在手术血肿不断清除环境下，逐渐扩大术野，也能够满足减压的需求。而脑组织肿胀膨出、血肿无法完全暴露、减压效果较差也是难以避免的劣势。因此，在血肿清除术后联合腰大池脑脊液引流术，能够缓解颅内压，减轻血肿，提高灌注压，而脑脊液循环的有效促进，能够疏通脑脊液通路，引流血性脑脊液，避免脑膜刺激症状，脑脊液引流具有操作简单，创伤较小，减压效果较好的优点。

本次临床研究中，微创小骨窗血肿清除术联合腰大池引流术取得相比传统手术更明显的效果，在术后1周GCS昏迷评分中，相比对照组大幅度提高，充分证明了血肿清除、降低颅内压的有效性。而术后1个月与6个月GOS预后评分结果 中，2组患者的评分均明显升高，而微创手术联合引流组的评分均明显优于对照组，为微创手术联合引流术在预后方面的显著效果提供了证据。同时在术后6个月对2组患者的Barthel指数、语言障碍、运动功能障碍进行评价，微创手术患者各项评分均明显优于传统手术，再一次证明了微创手术在患者术后康复方面的临床价值。因此，微创小骨窗血肿清除术联合腰大池引流术治疗高血压脑出血，较传统方式的临床效果更好，具有创伤小、恢复好等优点，值得推广应用。

［1］王乃柱．微创软通道引流治疗高血压小脑出血的疗效评价［J］.河北医药，2013，35（11）：1 661-1 662.

［2］黄前琼，黄春波，刘超群，等.微创颅内血肿抽吸引流术治疗高血压性脑出血的疗效［J］.医学临床研究，2011，28（4）：775-776.

［3］呼其图，刘和龙，张勇，等.微创血肿穿刺引流治疗高血压脑出血156例分析［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（12）：751-753.

［4］陈刚.小骨窗显微手术与微创引流治疗高血压基底节出血对照分析［J］.中国实用医药，2013，8（10）：39-40.

［5］吕文革，任祖东，姜新建，等.高血压脑出血的早期小骨窗开颅40例临床疗效分析［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2012，11 （2）：20-21.

［6］王卫军.CT引导下血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血63例临床体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（22）：91-93.

［7］张晓峰，零达尚，张建国，等.小骨窗开颅血肿清除术与穿刺外引流术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较［J］.中国医药导报，2012，9（16）：77-80.

（收稿2014-03-10）

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1673-5110（2015）02-0106-03