鼻肠管在重症颅脑损伤中的应用体会

2015-12-21李锦绣赵云峰焦宪法科郑州人民医院重症医学科郑州450003郑州颐和医院普外科郑州450000

中国实用神经疾病杂志 2015年2期

李锦绣赵云峰焦宪法张科郑州人民医院重症医学科郑州 450003 郑州颐和医院普外科郑州 450000

鼻肠管在重症颅脑损伤中的应用体会

李锦绣1）赵云峰2）焦宪法1）张科1）
1）郑州人民医院重症医学科郑州 450003 2）郑州颐和医院普外科郑州 450000

目的比较重症颅脑损伤患者鼻肠管置入肠道的不同位置行肠内营养对肝功能的损害，从而选择最佳置入位置。方法将80例重型颅脑损伤患者随机分成2组，均采用胃镜辅助下放置鼻肠管，A组鼻肠管放置到Treitz韧带以下，B组鼻肠管放置到Treitz韧带以上，观察2组对肝功能的损害，进行比较及统计学分析。结果置入鼻肠管1周测肝功能，A组AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA较B组明显升高（P＜0.05），而TP、γ-GT无明显差别（P＞0.05）。结论在重型颅脑损伤患者经鼻肠管给予肠内营养，鼻肠管置入到Treitz韧带以上对肝功能损害更小且更为安全、有效。

重症颅脑损伤；鼻肠管；应用体会

重症颅脑损伤患者机体处于高分解状态且多数不能经口进食，易出现代谢紊乱及营养不良，现临床多提倡尽早启动肠内营养［1］。近年来，由于鼻肠管营养较鼻胃管有能更早达到营养支持要求并减少了并发症，越来越多的患者早期经鼻置入空肠管行肠内营养，为患者以后恢复做出了重大的贡献，亦被列为重度颅脑损伤患者首选的肠内支持途径［2-3］。然而，随着鼻肠管营养支持应用，临床发现经鼻肠管行肠内营养患者，大多数会出现肝功能损害，经临床研究考虑与鼻肠管置入位置有关，Treitz韧带以上对肝功能无损害且更为安全、有效。现报告如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料 2011-06—2014-10本院经治临床诊断为重型颅脑损伤（GCS评分≤8）患者（排除肝病及其他原因引发的肝功能损害患者）共80例，年龄18～60岁。随机分为2组各40例，平均年龄（40±10）岁，A组男25例，女15例，鼻肠管放置到Treitz韧带以下；B组男29例，女11例，鼻肠管放置到Treitz韧带以上。2组年龄、性别及GCS评分分布经检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 营养管置入方法 A、B2组病人均采用胃镜辅助放置营养管，对于危重病人给予吸氧、心电监护、监测血氧饱和度，常规应用丙泊酚注射液减少患者肌张力及对刺激过激反应，个别患者可加用利多卡因胶浆。患者一般采取左侧卧位，对于气管插管及使用辅助呼吸的患者，右侧垫高，积极吸痰护理，以防误吸。鼻肠管用石蜡油润滑后从鼻孔插入，进入约25cm。经口牙垫处进胃镜，观察食管、胃无病变及和梗阻后，进入胃镜，同时将鼻肠管带至胃腔。A组患者：送鼻肠管至十二指肠降部后，固定，后退胃镜和异物钳，推进鼻肠管将其送至Treitz韧带以下20～40cm。B组患者：在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端，轻柔推送胃镜和鼻肠管至十二指肠降部，此时助手固定鼻肠管，边吸气边后退胃镜，退出胃镜后，抽出鼻肠管导丝。同时观察AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA、TP、γ-GT等指标。

2 结果

置入鼻肠管1周测肝功能，A组AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA较B组明显升高（P＜0.05），而TP、γ-GT无明显差别（P＞0.05）。详见表1。

表1 营养管置入1周后测肝功能

3 讨论

早期启动肠内营养，在重症颅脑损伤患者治疗中越来越被重视。肠内营养支持能减少重症颅脑损伤患者体内蛋白质的丢失，满足机体高代谢的需求及其他物质的需要，降低患者的病死率和伤残率［4］。早期重度颅脑损伤患者的营养途径分为肠内和肠外两类，各有其优缺点。尽管肠内营养及肠外营养目的及临床效果相似，考虑到肠道菌群移位导致后期感染治疗，并同时降低花费、减少心脏负荷等，对重度颅脑损伤患者，特别是严重的颅脑损伤患者更应早期启动肠内营养［1，5］。随着医学的进步，目前肠内营养由以前的鼻胃管喂养过度到经鼻肠管营养支持来实现患者的营养需求［6］。对于早期的肠内营养，目前多在颅脑创伤后24～48h内即开始，当然也要考虑患者应激情况下胃肠道承受能力。早期肠内营养多配合肠外营养，由短链易消化营养液逐渐过度到含纤维素等的全肠内营养。颅脑损伤的急性期，患者存在不同程度的消化道功能障碍，主要表现为胃应激性溃疡，胃动力差，胃和近端十二指肠功能紊乱，胃肠道对肠内营养液的不耐受［7］。经鼻空肠管常规置入到Treitz韧带远端空肠，从而使营养液可直接到达空肠，可减少腹胀和反流，避免误吸和肺部感染。既往也有研究提出，尽管远端十二指肠、空肠与近端十二指肠和胃的神经支配不同，功能受影响相对较少，利用十二指肠远端肠道进行早期肠内营养成一种新的治疗及营养支持手段［8-10］。但本研究发现鼻肠管置入到Treitz韧带远端与置入到Treitz韧带近端一周后测肝功能，AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA明显升高（P＜0.05），而鼻肠管置入到Treitz韧带近端其他并发症（如腹胀、反流、误吸及肺部感染）与置入到Treitz韧带远端无明显统计学差异（P ＞0.05）。由此可认为对于重症颅脑损伤患者行肠内营养时鼻肠管置入到Treitz韧带近端更安全可靠。

通常情况下［11-12］，胃液和十二指肠液分泌增加是由食物经胃和十二指肠诱发，其也可增加蛋白和碳酸氢盐的含量以及胰腺外分泌。本研究是在Trize韧带近端使用肠内营养，因为此处正位于十二指肠第三段胆囊收缩素（CCK）的细胞区域，从而可以刺激CCK分泌，促使胰酶分泌与合成，增强胰碳酸氢盐分泌，刺激胆囊收缩与奥狄氏括约肌松弛，还可兴奋肝胆汁分泌，调节小肠、结肠运动，也可作为饱感因素调节摄食，使肝脏功能得以保持完整性，对肝脏损害较小，本研究对该观点已证实。

总之，从上述的研究结果看，对于颅脑创伤患者的早期肠内营养，鼻肠管置入到Treitz韧带以上喂养有更早达到营养支持要求和更少的并发症发生率等优势。

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