椎弓根钉棒系统内固定治疗伴神经症状腰椎骨折的疗效观察

张云帆 李贤坤 肖景舟广东惠州市第三人民医院骨二科 惠州 516002

椎弓根钉棒系统内固定治疗伴神经症状腰椎骨折的疗效观察

张云帆 李贤坤 肖景舟
广东惠州市第三人民医院骨二科 惠州 516002

目的 探讨椎弓根钉棒系统内固定治疗伴神经症状腰椎骨折的疗效。方法 对2011-02—2013-02在我院治疗且符合条件的64例腰椎骨折病例进行回顾性分析，按照病情将患者分为2组，其中陈旧性骨折组36例，新发骨折组28例。术后比较患者术前与术后的伤椎高度、Cobb角、水平位移、受压面积、矢状径，并进行神经系统评价。结果 2组患者的影像学指标组内比较时，手术后患者的伤椎高度、Cobb角、水平位移、受压面积、矢状径均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经1a的康复锻炼后，2组患者的ASIA损伤分级较术前有明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。此外，在ASIA损伤分级的D、E级中新发骨折组与陈旧骨折组差异也有统计学意义（P＜0.05）。结论 在治疗腰椎骨折早期伴神经症状的患者中运用椎弓根钉棒系统内固定，能加快受损神经功能的恢复与预防迟发性神经损伤，具有更好的远期效果。

椎弓根钉棒系统；神经症状；腰椎骨折

当前，由于交通、工业等意外事故发生率的上升，腰椎骨折的发病率也随之增加，特别是伴有脊髓损伤的腰椎骨折。与此同时，随着脊柱生物力学及影像技术的进展，腰椎骨折的治疗也增加了许多新的理论和技术，手术治疗方式也逐渐取代非手术治疗方式［1］。椎弓根钉棒系统是目前最为常用的后路内固定方式，其复位主要沿着韧带的轴向复位，具有稳定性高、力学强度大等优点［2］。为探讨探讨椎弓根钉棒系统内固定在治疗伴神经症状腰椎骨折中的疗效，本文对2011-02—2013-02在我院治疗的符合条件的病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取2011-02—2013-02在我院手术治疗且伴神经症状的腰椎骨折患者64例。纳入标准：（1）患者为腰椎椎体或结合处的不稳定骨折；（2）具有神经损伤的临床症状；（3）手术方式为椎弓根钉棒系统内固定治疗，且术后行正规的康复治疗；（4）术后随访1a以上。

按照病情长短分为2组，其中36例为陈旧性腰椎骨折，28例为新发腰椎骨折。陈旧骨折组男23例，女13例；年龄33～61岁，平均（43.4±3.6）岁；骨折部位在L115例，L217例，L32例，L41例，L51例。新发骨折组中男19例，女9例；年龄32～59岁，平均（41.8±4.2）岁；骨折部位在L112例，L214例，L32例。2组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方式：手术采用全麻下经后路椎弓根钉棒系统椎体撑开、复位、减压及内固定。患者取俯卧位，后正中切口从患者受伤腰椎的上一节段处皮肤切开，直至其下一节段的椎体棘突。充分显露伤椎及其上下各一椎体两侧的棘突、关节突与椎板，定位后注意掌握横切面角及矢状角。为保证每枚植入螺钉的精度，使用C臂X线机术中确认矢状角。徐徐探入椎弓根探子后取出，用克氏针沿其轨迹确认其周围为骨质，再置入椎弓根钉。最后一枚椎弓根钉置入后，用C臂机确认所有置入的螺钉位置，并尽量恢复患者椎体高度与脊椎生理弯曲。依据患者术前CT及MRI的结果，行半椎板或全椎板减压术。安放椎弓根棒后，螺杆撑开复位，复位完全后将其紧固，再置入横向连杆并锁定。将伤椎及其相邻的上下椎体小关节面凿粗糙，用咬除的碎骨行小关节突、椎板或横突间的植骨术。术后患者常规卧床1.5～2个月，并嘱其佩戴腰围。所有患者均分别于术前、术后1周拍腰椎正侧位X线，术前行腰椎CT、MRI扫描。术后随访1a，并比较患者术前与术后的伤椎前后缘高度差和Cobb角。

1.2.2 术后康复锻炼：术后卧床1～4周，24h内密切观察生命体征及会阴部、双下肢神经功能的恢复状况。第3天连续行高压氧治疗20d，同时在床上练习直腿抬高，10下／次，2次／d，开始锻炼时角度不能过大，应在无疼痛等不适情况下，缓慢增加锻炼的次数和角度。术后1周开始下床，下床时取俯卧位并事先佩戴好支具。早期活动应遵循循序渐进的原则，尽量少坐，可直立缓慢行走，以加强腰部肌肉的锻炼。同时让患者睡硬板床，避免腰背部的扭曲和屈曲。术后4周内避免久坐，每行走45min后应有5min的站立休息。术后3个月内持续佩戴腰围并避免负重及弯腰活动。患者满3个月去除腰围后，仍应继续练习直立行走，以促进腰肌的锻炼。对脊髓损伤较重但有可能恢复步行的患者，要防止压疮、肌萎缩、关节挛缩等，主要训练其残留肌力及轮椅的使用。

1.3 神经系统损伤判断标准 神经系统评价采用ASIA损伤分级［3］，分为：（1）A级：完全性损伤，鞍区S4～S5无任何运动及感觉功能保留。（2）B级：不完全性损伤，神经平面以下包括鞍区S4～S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。（3）C级：不完全性损伤，神经平面料以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（0～2级）。（4）D级：不完全性损伤，神经平面料以下有运动功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级。（5）E级：正常，感觉和运动功能正常。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分率（％）表示采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组患者影像学比较 如表1所示，手术后患者伤椎高度、Cobb角、水平位移、受压面积、矢状径较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者影像学比较（±s）

表1 2组患者影像学比较（±s）

项目陈旧骨折组新发骨折组手术前手术后P值手术前手术后P值P值（术后组间比较）伤椎高度／％41.64±10.5788.46±9.31 0.037 42.45±11.2789.11±8.93 0.033 0.183 Cobb角（°）26.41±4.287.63±3.18 0.017 24.72±3.867.84±3.01 0.021 0.206水平位移／％14.85±4.034.27±2.97 0.026 15.16±3.954.42±3.16 0.028 0.164受压面积／％53.49±11.27 23.83±7.17 0.036 50.62±10.81 19.75±8.36 0.032 0.093矢状径／％52.63±13.4783.73±6.34 0.041 51.59±11.9384.02±5.83 0.039 0.132

2.2 2组患者神经系统症状改善情况 经过1a的康复锻炼后，2组患者ASIA损伤分级较术前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。此外，在ASIA损伤分级的D、 E级中新发骨折组与陈旧骨折组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者ASIA损伤分级比较［n（％）］

3 讨论

腰段脊柱骨折者常合并不同程度的神经损伤，如下肢感觉、运动功能的障碍，大小便失禁等，严重影响患者的日常生活［4］。腰椎骨折的手术治疗主要基于两个原则，即脊柱生物力学稳定性的重建和神经功能恢复的最优化［5］。不稳定型的腰椎骨折易导致脊柱后凸畸形、延长卧床时间以及迟发性神经功能损伤等，故需要手术重建脊柱的力学稳定性。同时通过椎管减压提供微环境，以减缓神经功能恶化和促进神经损伤恢复的目的。

本研究中，2组患者在应用椎弓根钉棒系统内固定术治疗后，患者的伤椎高度、Cobb角、水平位移、受压面积、矢状径较术前均有明显改善，术后2组间差异无统计学意义。由此可见，在重建脊柱的稳定性方面，手术的早晚对其影响较小，术后均能取得良好的手术效果。后方入路手术方式本身具有解剖结构简单、出血量少、显露迅速、复位充分、固定牢等优点［6］。后路椎弓根钉棒系统内固定不但有着后方入路手术的优势，而且能使矫正力沿着椎弓根螺钉传导至脊柱三柱；在三维空间上能沿着六个自由度方向矫正畸形，使腰段脊柱的骨折复位更为满意［7］。生物力学研究也显示，后路椎弓根钉棒系统内固定通过脊柱三柱固定方式，能迅速、有效地恢复脊柱的连续性与稳定性［8］。此外，通过椎弓根植入骨折相邻的节段，不仅提供坚强的内固定以矫正畸形和维持脊柱的三维稳定性，还能减少融合节段，最大限度地保留其运动节段［9］。故后路椎弓根钉棒系统内固定是目前国内外应用最广泛的腰段骨折治疗方法之一。

而在神经功能的恢复方面，本研究显示，2组患者经过1a康复锻炼后其ASIA损伤分级较术前明显提高；但新发骨折组的提高程度优于陈旧骨折组，差异有统计学意义（P＜0.05）。脊椎骨折后，脊髓的损伤常分为原发性和继发性损伤两种。原发性损伤尽管能直接造成脊髓损伤部位的细胞死亡，但脊髓严重损伤仍主要源自继发性的损伤机制。在原发性损伤后，造成损伤脊髓周围的血流供应减少，逐渐使损伤周围的正常脊髓细胞坏死、溶酶体内容物释放和钙依赖性自我破坏酶的激活，从而导致正常脊髓内神经细胞的死亡。此后在再灌注损伤等影响下，受损伤的轴突广泛脱髓鞘并形成胶质瘢痕［10］。因此，早期椎管减压对伴神经症状腰椎骨折患者的远期预后有积极的作用。一般认为，神经功能正常的腰椎骨折，原则上无需行减压术；而完全性的脊髓、神经损伤患者即使积极行减压治疗，术后神经功能的恢复性仍非常小［11］。因此，减压指征应该是不完全性脊髓神经损伤且骨折早期伴椎管狭小者，减压手术旨在为脊髓损伤后提供一个修复的微环境，进而促进神经功能的恢复以及预防迟发性神经损害。术后早期的康复治疗也能加快患者肌肉力量、感觉反馈的恢复，改善患者的运动功能与日常生活能力［12］。

综上所述，随着人们对骨折损伤机制及脊柱解剖功能单位的进一步认识以及手术技术、内固定材料的不断发展完善，在治疗腰椎骨折早期伴神经症状的患者中运用椎弓根钉棒系统内固定，能加快受损神经功能的恢复与预防迟发性神经损伤，具有更好的远期效果。

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（收稿2014-04-10）

The curative effect of pedicle screw fixation systems on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture

Zhang Yunfan，Li Xiankun，Xiao Jingzhou
The Second Department of Orthopaedic，the Third People's Hospital of Huizhou，Huizhou516002，China

Objective To investigate the curative effect of pedicle screw fixation systems on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture.Methods 64with lumbar vertebra fracture in our hospital from February 2011to February 2013were divided into old fracture group（n＝36）and new fracture group（n＝28）according to the illness length.The injured vertebral height，Cobb angle，horizontal displacement，pressure area，sagittal diameter，and neurological function of two groups were compared before and after operation.Results The injured vertebral height，Cobb angle，horizontal displacement，pressure area and sagittal diameter of two groups before operation were better than these after operation.The ASIA impairment of two groups after operation was significantly improved compared with that before operation.The Grade D and E of ASIS impairment in new fracture group were better than these in old fracture group.Conclusion Pedicle screw fixation systems has better curative effect on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture in the early lumbar fractures，and can accelerate the damaged nerve function recovery and prevention the late-onset nerve damage，which is worthy of application.

Pedicle screw system；Neurological symptoms；Lumbar fracture

R681.5+4

A

1673-5110（2015）02-0023-03