早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血的疗效

王森岗 张珂敬 谢 攀 赵建奇新疆库尔勒巴州人民医院神经外科 库尔勒 841000

早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血的疗效

王森岗 张珂敬 谢 攀 赵建奇
新疆库尔勒巴州人民医院神经外科 库尔勒 841000

目的 探讨早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血的疗效。方法 82例脑动脉瘤患者蛛网膜下腔出血后，行早期显微手术夹闭瘤颈治疗，对患者预后及治疗效果进行分析。结果 按Hunt-Hess分级，1例为Hunt-HessⅢ级，3例为Hunt-HessⅣ级，1例为Hunt-HessⅤ级。HuntⅠ、Ⅱ、Ⅲ级组患者早期手术治疗的效果明显优于Ⅳ组。结论 对于脑动脉瘤破裂出血的患者，应采取早期显微手术夹闭治疗。

夹闭；脑动脉瘤；破裂；出血

破裂脑动脉瘤是临床急危重症之一，也是神经外科较常见的病症之一，稍有处理不当就会造成严重后果，致残致死率高。在病情急性期时实施手术不仅可防止脑动脉瘤的再破裂和出血，也有利于防治患者发生术后脑血管痉挛［1］。本文对不同时机实施手术的成功率以及脑动脉瘤破裂出血行开颅夹闭手术时机，进行Hunt-Hess分级，Ⅰ～Ⅱ级者应尽早手术，应在出血后3d内手术，以免术后脑血管痉挛。对Hunt-Hess分级Ⅱ级以上者，传统的观念认为，应当暂缓手术，在出血稳定3周后行手术治疗，因此时脑血管痉挛已缓解，手术风险性减小［2］。然而随着微创手术的发展，以及医生技术的提高不少学者认为早期或超早期手术治疗尤为重要，甚至有学者认为出血3d内、只要不是双侧瞳孔散大、呼吸不好或濒死状态都应该争取行早期或超早期手术治疗［3］，以保全患者生命。

1 资料与方法

1.1 一般资料对我院治疗的82例脑动脉瘤患者进行回顾性分析，男42例，女40例；年龄25～68岁。均为自发性蛛网膜下腔出血起病。自发性蛛网膜下腔出血发病前多数病人有用力排便、咳嗽、激动等诱因，且发病突然，如突然出现头痛剧烈、呕吐不断、面色苍白、冷汗等。半数病人还可出现精神症状，如烦躁不安、情绪不受控制、意识模糊、定位障碍等［4］，严重者会导致昏迷，甚至出现脑疝死亡。术前病情按Hunt-Hess分级，Ⅰ级5例，Ⅱ级16例，Ⅲ级41例，Ⅳ级19例，Ⅴ级1例。所有病例入院后行头颅CTA检查，影像学检查显示：其中22例合并脑内血肿，包括额叶直回血肿5例，颞叶血肿6例，11例出血破入脑室。在各方面技术支持下确诊，并行急症手术或择期手术。见表1。

1.2 方法 全部病例均在早期进行显微手术夹闭瘤颈治疗，手术距离出血的时间，第1次破裂出血后24h内手术39例，24～48h内手术30例，＞48～72h内手术10例。第2次出血后24h内手术2例，第3次出血后24h内手术1例。本次病例术中均采用翼点入路，在手术显微镜下仔细分离侧裂池蛛网膜和临近的血管，打开脑底脑池，将Willis动脉环充分暴露，分离动脉瘤瘤颈后用特制的动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈［5］。

1.3 统计学分析 所得的数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以频数或率（％）表示，采使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据GOS评分将本次研究患者的治疗效果分为三级：好（4～5分）、差（2～3分）、死亡（1分）［6］。结果显示：效果好66例（80.5％），预后差11例（13.4％），死亡5例（6.1％），其中1例为Hunt-HessⅢ级，3例为Hunt-HessⅣ级，1例为Hunt-HessⅤ级，见表1。Ⅱ、Ⅲ级病例预后比较差异无统计学意义，Ⅳ组与Ⅱ、Ⅲ级组比较，差异有统计学意义。且HuntⅠ、Ⅱ、Ⅲ级组患者早期手术治疗的效果明显优于Ⅳ组。见表2。

表1 Hunt-Hess分级与出院时GOS评分的关系

表2 Hunt-Hess各级与手术效果Ridit分析

3 讨论

脑动脉瘤是危害人体生命健康的一种常见外科疾病，但从脑动脉瘤的一些早期症状，如反复呕吐、大汗、体温不断升高、颈强直、凯尔尼格征阳性，到其发展到出现意识障碍，甚至昏迷［7］。劳累、情绪激动等情况是发生出血的诱因，部分患者出血会发生在无明显诱因或睡觉的情况下［8］。如患者动脉瘤破裂后未及时诊治，30％以上会发生死亡［9］。但是多数动脉瘤破口会因为人体自身凝血机制而封闭，当破口停止出血时，患者病情便会得到好转稳定。而随着一些诱因引起动脉瘤破口周围血块的溶解，动脉瘤可能再次破溃出血，二次出血将会给治疗带来一定难度，预后效果将明显低于一次出血。一般来讲，脑动脉瘤破裂出血后再次出血的高峰是在出血后的4～9d，且病死率极高［10］，若到晚期再行手术治疗必然会影响患者的预后，导致患者因未及时治疗再次出血，严重时导致死亡。通过影像学检查，如颅脑CT示脑内血肿或硬膜下血肿，有脑疝可能或已发生脑疝者，可疑脑动脉瘤破裂，更须急早行开颅血肿清除术、探查可疑血管，发现动脉瘤，给予夹闭［11］，以防止动脉瘤破裂出血后再行显微手术。脑动脉瘤破裂出血，72h内进行手术称为早期手术，在24h内进行的手术，则称为超早期手术［12］。术前需掌握脑动脉瘤破裂的因素，并需明确术中破裂的处理原则，避免术中伤害。另外，在对脑动脉瘤破裂出血的患者进行早期手术时，术中不应降压处理，以避免引起患者术后发生严重后遗症，如脑梗死，或其他并发症，严重情况可导致死亡［13］，更需要注意的是术中处理患者大出血情况时，注意避免夹闭患者重要交通动脉，否则将可能导致患者永久性的功能障碍。

综上所述，Hunt-Hess分级Ⅳ级以上的病例，应早期应用显微手术进行瘤颈夹闭，尤其是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者行早期手术能获得令人满意的临床效果［14］。

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（收稿2014-03-24）

The curative effect of early microsurgical clipping of aneurysm operation on treating patients with cerebral aneurysm rupture

Wang Sengang，Zhang Ke，Jing Xiepan，Zhao Jianqi
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Kuerle City，Kuerle 841000，China

Objective To investigate the curative effect of early microsurgical clipping of aneurysm operation on treating patients with cerebral aneurysm rupture.Methods 82patients with cerebral aneurysm rupture were treated with early microsurgical clipping of aneurysm operation.The prognosis and curative effect of patients were compared.Results There were 1 case of Hunt-Hess GradeⅢ，3cases of Hunt-Hess GradeⅣand 1case of Hunt-Hess Grade V.The curative effects of Hunt GradeⅠ，ⅡandⅢpatients with operation treatment were better than Hunt GradeⅣ.Conclusion Patients with cerebral aneurysm rupture should be treated with early microsurgical clipping of aneurysm operation.

Clipping；Cerebral aneurysm；Rupture；Hemorrhage

R739.41

A

1673-5110（2015）02-0019-02