微量泵持续输注肝素钠治疗进展性脑梗死的临床疗效

王 明 赵晓玲 陈建明河南南阳市第二人民医院神经内科四病区 南阳 473000

微量泵持续输注肝素钠治疗进展性脑梗死的临床疗效

王 明 赵晓玲 陈建明
河南南阳市第二人民医院神经内科四病区 南阳 473000

目的 探讨微量泵持续输注肝素钠治疗进展性脑梗死的临床疗效。方法 108例进展性脑梗死患者随机分为常规治疗组36例，低分子肝素钙组36例和普通肝素钠组36例。常规治疗组给予抗血小板聚集、控制血压、调脂及活血化瘀治疗。低分子肝素钙组在常规治疗基础上给予低分子肝素钙皮下注射。普通肝素钠治疗组在常规治疗基础上加用肝素钠微量泵持续输注。于治疗前及治疗后7d、14d对比3组患者美国国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）、临床疗效及出血发生率。结果 3组患者治疗后NIHSS评分、临床疗效比较，普通肝素钠改善更明显，与常规治疗组、低分子肝素钙组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组均未出现严重出血事件。结论 微量泵持续输注肝素钠对治疗进展性脑梗死疗效明显优于低分子肝素钙，且在严密监测APTT情况下，出血不良反应未明显增多。

进展性脑梗死；肝素；低分子肝素；缺血性脑卒中

进展性脑梗死是指脑梗死发病后神经功能缺失症状、体征较轻，但呈渐进性加重，在48h内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损［1］，约占所有脑梗死的20％［2］，与疾病的严重程度和不良转归有关，是脑血管疾病治疗中的难点［3］。我院对2012-10—2014-01收治的108例进展性脑梗死患者分别给予常规治疗、常规治疗加皮下注射低分子肝素钙、常规治疗加微量泵持续输注普通肝素钠治疗，以观察其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：病例选择诊断符合：（1）中华医学会第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准；（2）头颅CT或MRI排除脑出血；（3）入院时出现局灶性神经系统的症状和体征；（4）发病后神经功能缺损症状在6～48h内逐渐进展或呈阶梯式加重，依照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分下降1分以上；（5）除外短暂性脑缺血发作。

排除标准：大面积脑梗死、脑出血；有出血倾向；既往有脑卒中病史，有明显后遗症；有其他脑部原发性疾病；恶性肿瘤；心功能不全；心血管、泌尿、消化、造血、内分泌、代谢系统等严重并发病；精神病。

108例患者以随机抽样法分为常规治疗组、低分子肝素钙组和普通肝素钠组。（1）常规治疗组36例，男21例，女15例；年龄46～72岁，平均（55.3±4.5）岁；病程6～48h。（2）低分子肝素钙组36例，男20例，女16例；年龄45～73岁，平均（54.9± 4.7）岁；病程6～48h。（3）普通肝素钠组36例，男22例，女14例；年龄46～73岁，平均（55.2±5.0）岁；病程6～48h。3组患者性别、年龄、病程时间、脑血管危险因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：入院后所有入组患者均在开始治疗前检测凝血功能及血小板计数，正常后进行后续治疗；常规治疗组患者给予抗血小板聚集、控制血压、调脂及活血化瘀治疗。低分子肝素钙组在常规治疗基础上给予低分子肝素钙5 000 U脐周皮下注射，每12h一次，连用10d后停用，每3d复查APTT。普通肝素钠治疗组在常规治疗基础上第1天给予25 000U肝素钠加于48h0.9％的生理盐水中，应用微量泵以2mL/h速度持续泵人，第2日起每日给予12 500U加于48mL 0.9％的生理盐水中，应用微量泵以2mL/h速度持续泵人，每24h测APTT，据此调整泵注速度及药物用量，使APTT达到基础值的1.5倍（肝素化），最高不超过2.5倍。若治疗过程出现APTT＞25倍或者牙龋出血、尿便潜血等情况予以立即停止给药并视情况予以相应止血处理。

1.2.2 疗效观察：分别在治疗前和治疗7d、14d采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）及临床疗效进行评价。评价标准［4］：①基本痊愈：功能缺损评分减少91％～100％，病残程度0级；②显著进步：功能缺损评分减少46％～90％，病残程度1～3级；③进步：功能缺损评分减少18％～45％；④无变化：功能缺损评分减少或增加在17％以内；⑤恶化：功能缺损评分增加18％以上或死亡。①、②、③项均为有效。

1.2.3 不良反应观察：主要包括各种原因所导致的出血或出血倾向，如颅内出血、牙龋出血、尿便潜血、皮肤出血点等。

1.3 统计学方法 所有数据应用SPSS 11.0软件统计处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后神经功能缺损评分比较 3组治疗前神经功能缺损程度评分差异无统计学意义（P＞0.05），从治疗1周起普通肝素钠组、低分子肝素钙组均较常规治疗组有所改善，第2周差距明显增大。见表1。

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较（±s）

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较（±s）

注：与常规治疗组相比，＊P＜0.05；与常规治疗组相比，＃P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后7d治疗后14d常规治疗组36 22.7±6.2 20.1±5.9 17.7±5.3低分子肝素钙组36 21.8±7.1 18.1±5.6＊14.2±4.4＊普通肝素钠组 36 22.5±6.7 16.9±8.3＃11.5±4.1＃

2.2 3组疗效比较 低分肝素钙治疗组及普通肝素钠治疗组均较常规治疗组有效率显著提高，而普通肝素钠组效果更佳。见表2。

2.3 不良反应 普通肝素钠治疗组中牙龋出血1例，皮肤黏膜出血点2例，不良反应发生率8.33％；低分子肝素组中尿便潜血1例，皮肤出血点1例，出血率为5.55％；常规治疗组仅见牙龋出血1例，约占2.78％。组间比较差异无统计学意义。

表2 3组治疗前后疗效比较（n）

3 讨论

脑梗死的形成起始于血管壁的损伤或动脉粥样硬化斑块的破裂，动脉粥样硬化斑块破裂或脱落后，组织因子便与血液接触并激活外源性凝血途径最终形成血栓。因此及时、有效的给予抗凝治疗，防止栓子向近心端扩大是进展性脑梗死控制病情进展的有效治疗手段之一［5］。

肝素钠（分子量3 000～50 000）应用于抗凝治疗TIA及脑梗死已有六十多年历史，并取得确切疗效。它能够通过抗凝血酶III（AT III）作用于众多靶点（包括FII a，FIX a，FX a，FXI a，FXII a），并能抑制其他凝血因子起作用。低分子量肝素（分子量2 000～12 000）为普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。因其主要抑制Xa活性，而对凝血酶的抑制作用较弱，故不易引起出血并发症，同时其相对生物半衰期长，现已逐渐代替普通肝素成为脑梗死治疗中的重要药物。本文普通肝素钠组对进展性脑梗死的治疗效果明显优于低分子肝素钙组，考虑原因如下：（1）肝素钠能够作用众多靶点，而低分子肝素钙针作用位点单一，主要通过AT III灭活共同途径中的FXa起作用［6］；（2）肝素钠的起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，以最快的速度阻止血栓的进一步发展，而低分子肝素钙在使用后约3h才达到血浆峰值，可能错过最佳控制进展时间；（3）普通肝素可有效减少缺血再灌注后的脑梗死体积，阻滞脑血管黏附细胞的诱导作用，减少炎性损伤。

综上所述，对于进展性脑脑梗死的抗凝治疗，持续静脉泵注普通肝素钠效果明显优于低分子肝素钙组，且在严密监测凝血功能情况下，未出现严重出血事件，但给予对症处理后症状均消失，对整体效果无影响，考虑为试验过程中定期监测凝血，有效防止了肝素应用过量，但本试验样本量较少，静脉泵注普通肝素钠安全性仍需进一步观察。

［1］王维治.神经病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2004：134-141.

［2］黄如训 .进展性卒中的发病机制和危险因素［J］.国外医学·脑血管疾病分册，2003，1（3）：3-6.

［3］毛波，车玉琴，窦文波.进展性卒中的多因素分析［J］.中国血液流变学杂志，2010，20（1）：65-67.

［4］中华神经科学会.各类脑血管疾病诊疗要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［5］程磊，郝俊杰.进展性卒中的危险因素及机制［J］.神经病学与神经康复学杂志，2009，6（3）：237-240.

［6］史旭波，胡大一.凝血机制与抗凝治疗新观念［J］.临床荟萃，2008，23（22）：1 597-1 599.

（收稿2014-10-30）

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A

1673-5110（2015）21-0061-02